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侵權賠償調解協議書篇一

乙方：_____________________ 身份證號碼：_____________________

經雙方協商一致，現甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用______元整。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：(簽字)_____________________日期：____________________

乙方：(簽字) _____________________日期：____________________

見證方：(簽字)_____________________ 日期：____________________

侵權賠償調解協議書篇二

甲方：

住所：

乙方：

身份證號：

鑒于：（工亡事故概述及調解背景）

經甲乙雙方自愿、平等協商一致，達成如下協議：

第一條?本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實的意思表示。

第二條?甲方支付乙方以下費用：一次性工亡補助金、喪葬費、供養親屬撫恤金以及其他合理費在內共計人民幣????????元整（￥??????元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。

第三條?支付方式：

年?? 月? 日由甲方支付??????元（￥???元）給????????。指定收款賬戶（開戶銀行：??????，賬號：???????，賬戶名：??????，詳見《附件3》）。

第四條?乙方同意委托????????????（具體授權委托手續見《附件4》）全權代為領取前述全部由甲方支付的費用后，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理方式、后果均與甲方無關。

第五條?甲方支付乙方前述全部費用后，雙方債權全部結清，且所有糾紛一次性了斷、終結。乙方不得再就此事向甲方主張任何權利、任何費用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。

第六條?本協議簽訂后，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協議約定，還需退還甲方支付的前述費用人民幣?????????元整（￥????????元）。

第七條?本協議為一次性處理終結協議，協議簽訂后，雙方再無其它爭議。

第八條?本協議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。

第九條?本協議一式三份，甲方執一份，乙方執一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。

第十條?“甲乙雙方就本調解協議中涉及各類通知、協議等文件，以及發生爭議糾紛時相關文件和法律文書送達時的送達地址及法律后果作如下約定：

1.甲方確認其有效的送達地址為?????；乙方確認其有效的送達地址為??????。

2.前述地址適用范圍，包括雙方非訴時各類通知、協議等文件，以及就本合同發生爭議糾紛時相關文件和法律文書的送達，同時包括在爭議進入勞動人事爭議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執行程序。

3.任何一方的送達地址需要變更時應當履行通知義務，通過?????的方式通知對方，確保對方知悉。未按前述方式履行通知義務，雙方所確認的送達地址仍視為有效送達地址?！?/p>

第十一條?因履行本協議發生爭議，甲乙雙方可協商解決，如通過協商無法解決的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。

第十二條?經甲乙雙方共同確認：對協議同項下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權利及應承擔的義務及違約后將承擔的責任，且不存在重大誤解等意思表示不真實的情形。

第十三條?其他約定。

甲方（蓋章）：

法定代表人或授權委托人（簽字）：

簽訂日期：

簽訂地點：

乙方（簽字）：

簽訂日期：

簽訂地點：

附件：

1.乙方身份證復印件；

2.乙方《戶口簿》復印件；

3.收款銀行賬號。

4.指定收款授權委托書；

侵權賠償調解協議書篇三

甲方：_____________(出租人)

乙方：_____________(承租人)

雙方經友好協商，根據《民法典》及國家、當地政府對房屋租賃的有關規定，就租賃房屋一事達成以下協議。

第一部分房屋概況

第一條甲方保證向乙方出租的房屋系________________(本人，共有)擁有完全所有權和使用權。

(如果房屋是共有，則還應增加：已經共有人同意，附書面同意報工傷定要損傷賠償調解書范文

報工傷定要損傷賠償調解書范文

甲方(用人單位)：________________________

乙方(工人)：________________，男，________歲，身份證號：________________

乙方于________年________月________日在________________施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。

事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。

乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。

乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(負責人)簽字：________________

乙方簽字：________________

________年________月________日

________年________月________日

侵權賠償調解協議書篇四

申請人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司職工，住____________________________號，電話：_______________

被申請人：_______________有限責任公司，地址：______________________號

法定代表人：_______________職務：_______________

電話：_______________郵編：_______________

申請事項和理由：

申請人______________訴被申請人______________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____________年____________月____________日已審理完結，下達了[______________]______________法民初字第______________號民事判決書，并于____________年____________月____________日發生了法律效力。

該判決書規定，被告______________有限公司在本判決書生效后______________日內賠償給______________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計______________萬元。

但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____________年____________月____________日以前歸還的______________萬元，至今分文未付。

致使申請人的合法權益受到不應有的損害。

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

______________區人民法院

申請人：______________

____________年____________月____________日

侵權賠償調解協議書篇五

甲方（賠償義務人）：_______________

委托代理人：_______________聯系方式：_______________

乙方（賠償權利人）：_______________

委托代理人：_______________

鑒于_____________年_________月________日______時許，乙方步行途經___________市__________區___________橋__________大廈c座門口時，因遭遇大風天氣，被臵于樓頂的由甲方制作安裝并維護的廣告牌砸傷（具體傷情以醫院診斷報告為準）。乙方受傷后，甲方積極履行救助義務，立即將乙方送至_____________醫院及_____________醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下：_______________

1、住院費：_______________元（住院發票）；

2、_________月________日付醫雜費：_______________元（簽收）；

3、_________月________日付醫雜費：_______________元（_______________簽收）；

4、_________月________日付醫雜費：______________元（簽收）；

5、_________月________日付醫雜費：_______________元（簽收）；

7、_________月________日、_________月________日付護工費、飯費合計_____________元（醫院收據）。以上合計：_______________人民幣_____________元（上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾輔助器具費等費用）。

_________年_________月________日病情穩定后出院。現甲乙雙方就賠償相關事宜，經充分友好協商，依據相關法律法規之規定，達成如下協議，供雙方共同遵守

一、甲乙雙方均同意按照由甲方按_____________鑒定中心司法鑒定意見書中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進行賠償。

二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上，再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限于醫療費（包括后續治療費）、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】共計_____________圓（￥：_______________萬元）人民幣。

三、甲乙雙方在本協議簽訂后，乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發生的所有原始單據、鑒定意見書及相關材料。

甲方（賠償義務人）：_______________

委托代理人：_______________

乙方（賠償權利人）：_______________

委托代理人：_________________

___________年_________月________日

侵權賠償調解協議書篇六

_____行初字第____號

原告_____(寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況)。

被告_____(寫明被訴的行政機關名稱和所在地址)。

第三人_____(寫明姓名或名稱等基本情況)。

(當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審行政判決書樣式相同。)

案由：____

______(簡要寫明當事人的訴訟請求和案件的事實)。

經本院調解，雙方當事人自愿達成如下協議：

______寫明協議的內容)。

______(寫明訴訟費用的負擔)。

上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。

本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

審判長 _____

審判員 _____

審判員 _____

____年___月___日

(院印)

本件與原本核對無異

書記員 ____

侵權賠償調解協議書篇七

原告：_______________市__________廠。地址：____________。

法定代表人：____________,廠長。

委托代理人：____________,女，

委托代理人：_______________

被告：_______________市__________局。地址：_______________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

委托代理人：____________

(基本案情訴訟)關于經濟賠償問題，經本院調解，雙方自愿達成協議如下：

被告__________市衛生局賠償原告__________市__________廠經濟損失人民幣五萬元(已給付)。

案件受理費八千五百一十元由被告__________負擔(已交納);

本案鑒定費一千六百四十元由__________自行負擔。

上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。

本調解書雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

審判長：_______________代理審判員：_______________代理審判員：_______________

本件與原本核對無異

_____________年__________月__________曰

侵權賠償調解協議書篇八

甲方：_________________

乙方：_________________

經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、護理費、營養費、誤工費、交通費、貨物丟失費，精神撫慰金等合計人民幣__________元。(詳細見附件)

付款辦法：甲方需一次性支付乙方所有費用。

上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

其它：_________________

甲方：_________________(簽字)乙方：_________________(簽字)見證人：_________________(簽字)

________年________月________日________年________月________日________年________月________日

侵權賠償調解協議書篇九

甲方：____________

乙方：____________

經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計_______________元。

二、付款時間及辦法：

三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金_______________元。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本

協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。

十一、協議附件

甲方：____________

乙方：____________

見證人：____________

侵權賠償調解協議書篇十

甲方(單位)：________________，地址：_______________法定代表人：_______________

乙方(工人)：_______________，男，__________歲，住___________________，身份證號：_______________

乙方于__________年__________月__________日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計__________元(大寫：_______________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：_______________)。

3、本協議簽訂后__________日內，甲方向乙方支付人民幣__________元(大寫：_______________)，余款人民幣元(大寫：_______________)于__________年__________月__________日付清。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的___________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的___________%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的___________%的違約金。

8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章：_______________乙方簽字：_______________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

侵權賠償調解協議書篇十一

甲方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

乙方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

丙方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

丁方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就_______年____月____日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

一、各方確認甲方于_______年____月____日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方_________萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方于_______年____月____日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣___________元整(大寫：_________________萬元);方支付方墊付甲方的各種費用___________元(大寫：_________________萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方：_________________(簽字)

乙方：_________________(簽字)

丙方：_________________(簽字)

丁方：_________________(簽字)

見證人：_________________(簽字)

簽約日期：_________________

簽約地點：_________________

侵權賠償調解協議書篇十二

甲方：_______________

乙方：_____________系受害人父親，身份證號：_____________)

____________________(系受害人妻子，身份證號：_____________)

受害人_____________，姓別_____，________年________月________日出生，身份證號：__________，其于________年________月________日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效于當日死亡?，F乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理王建明死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

一、本次事件

就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

二、賠償對象(供養親屬)：

父親：___________出生日期_____________職業_____________家庭住址_____________身份證：_____________

母親：____________出生日期_____________職業_____________家庭住址_____________身份證號：_____________

妻子：___________出生日期_____________職業______________家庭住址_____________身份證號：_____________

女兒：___________出生日期_____________職業______________家庭住址____________身份證號：_____________

兒子：____________出生日期_____________職業_____________家庭住址_____________身份證號：_____________

乙方承諾已得到所有________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。

三、賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫________元整元(小寫________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的.全部費用，均有乙方自行承擔。

四、付款方式及期限

本協議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____________。

五、賠償效果

1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

4、受害人________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。

六、違約責任

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣____________元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。

2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方：________________乙方：_____________

_________年___月____日_________年___月____日

侵權賠償調解協議書篇十三

原告：_______________市__________廠。地址：____________。

法定代表人：____________,廠長。

委托代理人：____________,女，

委托代理人：_______________，__________市大興律師事務所律師。

被告：_______________市__________局。地址：_______________

法定代表人：_______________向__________,局長。

委托代理人：_______________李__________,男，38歲，__________市衛生局法規處副處長。

委托代理人：_______________章__________,__________市經緯律師事務所律師。

案由：_______________侵犯財產權。

(基本案情訴訟)關于經濟賠償問題，經本院調解，雙方自愿達成協議如下：

被告__________市衛生局賠償原告__________市__________廠經濟損失人民幣五萬元(已給付)。

案件受理費八千五百一十元由被告__________負擔(已交納);

本案鑒定費一千六百四十元由__________自行負擔。

上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。

本調解書雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

審判長：_______________代理審判員：_______________代理審判員：_______________

本件與原本核對無異

_____________年__________月__________曰

(院印)