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護理會診記錄篇一

1在科護士長的領導和科主任的業務指導下，根據護理部及科內工作計劃，制訂本病房具體計劃，并組織實施。

2負責檢查了解本病房的護理工作，參加并指導危重、大手術及搶救病人的護理。督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，有計劃地檢查醫囑的執行情況，加強醫護配合，嚴防差錯事故。

3隨同科主任和主治醫生查房，參加科內會診及大手術或新開展的手術前、疑難病例、死亡病例的討論。

4負責本病房護理人員的政治思想工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態度，遵守勞動紀律。

5組織本病房護理查房和護理會診，積極開展新技術新業務。

6組織領導護理人員的業務學習及技術訓練。

7負責管理好病房，包括護理人員的合理分工，病房環境的整潔、安靜、安全病人的陪住、探視人員的組織管理、各類儀器、設備、藥品的管理。

8負責指導和管理實習、進修人員，并指定護師或有經驗、有教學能力的護士擔任代教工作。

9督促檢查保潔員做好清潔衛生和消毒隔離工作。

10定期召開工休座談會，聽取對醫療、護理及飲食等方面的意見，研究改進病房管理工作。

護理會診記錄篇二

一、護理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，如：高危壓瘡易患者、深度壓瘡、深靜脈穿刺、難扎靜脈穿刺、呼吸機應用護理、疑難病例護理、特殊專科護理等本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

二、 護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。

三、護理會診種類：

1、科間會診：由申請科室主管護士填寫護理會診申請記錄單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。 一般于24小時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

2、疑難病例會診：經過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

3、院外會診：由申請科室護士長填寫護理會診申請記錄單，送交護理部，護理部負責與有關醫院聯系，安排會診。必要時科攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。

四、會診地點常規設在申請科室。

五、護理會診的意見由會診人員寫在護理申請會診記錄單上。

六、參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。

護理部

二〇一二年二月七日修訂

在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術推廣等問題時，邀請相關科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術、新療法患者的護理質量。

1. 護理會診的申請

凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。臨床科室收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。對特殊病例或典型病例，可由護理部復雜組織全院性的護理會診。

2. 科間會診

由要求會診科室的責任組長或專科護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內完成（急會診者應在2小時內完成），并書寫會診記錄。

3. 科內會診

由責任護士提出，護士長主持，召集有關人員參加，并進行總結。

4. 院內會診

由護士長提出申請，經護理部同意，確定會診時間，通知有關人員參加，護理部主任或副主任主持。

5. 會診人員

主持會診人員原則上應具備專科護士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。

6. 會診要求

1）參加會診的人員應根據會診需要解決的`問題，進行認真準備。由申請科室管床責任護士負責解釋及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，組長、護士長或專科護士補充。參加人員對病情、護理問題、措施及成效等進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

2）原則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資質。申請會診需要填寫“護理會診單”。

3）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參與會診的人員，預做發言準備。

4）會診結束時由專科護士或臨床科室護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

5）會診結束后由主持會診的高級責任護士或專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

1、目的 解決危重、疑難病人的護理問題，切實有效地提高護理品質。

2、護理會診工作由護理部主任總負責，由各護理專科小組承擔會診任務，定期進行工作總結、反饋、整改。

3、對于臨床危重、復雜、疑難病例護理，科室先組織護士討論，討論后 仍難以處理，申請院內護理會診。

4、認真填寫護理會診申請單，經護士長書面簽字后送交或電話聯系相應的護理會診小組組長。

5、護理會診小組組長負責會診的組織協調工作，盡快組織專科護士進行護理會診。

6、普通會診24小時內完成，急會診1小時內到達。

7、會診地點常規在申請科室。

8、會診由護士長或管床護士匯報情況，會診小組提出處理意見，并記錄在會診單上。一般護理記錄單要有記錄。

1、護理會診小組在護理部主任領導和護理質量管理委員會指導下進行工作，由會診小組組長負責制定工作計劃并組織實施。

2、制定、修訂本小組工作內容、工作標準并負責實施。

3、積極開展護理會診，解決臨床疑難護理問題。普通會診24小時內完成。急會診1小時內到達。

4、不斷培訓小組成員和全院護理人員本學科相關知識和技能。

5、監控院內本學科相關護理動態，收集有關信息，發現問題及時分析解決。

6、積極開展學術交流及相關的教學、科研活動。

7、定期召開小組成員會議，匯報分析工作情況，定期檢索、查新、總結護理現狀和進展，必要時制定、修訂相關護理標準。

8、 工作計劃、總結以及質量監控和改進方法均需提交書面報告并送至護理部。

護理會診記錄篇三

一、加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效地回避護理風險，為患者提供優質、安全有序的護理服務。

1、不斷強化安全意識教育，發現工作中的不安全因素時要及時提醒，并提出整改措施，以院內外護理差錯為實例組織討論學習借鑒，使護理人員充分認識護理差錯因素新情況、新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘常鳴。

3。加強重點時段的管理，如夜班、中班、節假日等，實行彈性排班制，合理搭配老、中、青值班人員，同時組織護士認真學習新頒布的各種法規、條例、規章，以強化護士良好的職業認同感，責任心和獨立值班時的慎獨精神。

4、加強重點患者的管理，如危重患者，把危重患者作為科室晨會及交接班重點，對病人現存的和潛在的風險做出評估，達成共識，引起各班的重視。

6、對重點員工的管理，如實習護士、輪轉護士及新入科護士等，對她們進行法律意識教育，提高他們的抗風險意識及能力，使學生明確只有在帶教老師的指導或監督下才能對病人實施護理。同時指定有臨床經驗、責任心強，具有護師資格的護士做帶教老師，培養學生的溝通技巧、臨床操作技能等。

7、完善護理文件記錄，減少安全隱患。重視護理文書存在問題，規范護理文件記錄，記錄遵循“客觀、真實、準確、及時、完整”的原則，避免不規范的書寫，如漏字、涂改不清、前后矛盾，與醫生記錄不統一等現象，既要體現綜合護理問題記錄，又要體現專科癥狀的特殊性，使護理文件標準化和規范化。

9、完善護理緊急風險預案，平時工作中注意培養護士的應急能力，對每項應急工作都要做回顧性評價，從中吸取經驗教訓，提高護士對突發事件的反應能力。

二、以病人為中心，提倡人性化服務，加強護患溝通，提高病人滿意 度，避免護理糾紛。

1、辦公班護士真誠接待新入院患者，引領護送患者到床前，主動向患者家屬做入院宣教及健康教育。

2、要求責任護士每天與患者家屬溝通，包括健康教育、了解患者的病情轉歸、生活需求、用藥后的效果及反應等，護患溝通能縮短護患之間的距離，是做好一切護理工作的前提和必要條件。

3、認真執行臨床處置前后的告知程序，尊重患者家屬的知情權，解除患者家屬的顧慮。

4、每月召開工休座談會，發放病人滿意度調查表，對服務質量高的護士給予表揚鼓勵，對服務質量差的護士給予批評教育。

三、定期與不定期護理質量檢查，保持護理質量持續改進。

1、充分發揮護理質量控制小組的作用，每周進行質量檢查，以便及時發現問題，及時糾正、處理。

2、護士長每月不定期對質控小組進行抽查，發現問題及時整改，每間月對質控小組的檢查記錄情況進行匯總分析、對護理部質量檢查反饋信息進行綜合分析，查找原因，制定切實可行的整改措施，并檢查整改落實情況。

四、嚴格落實三基三嚴培訓計劃，提高護理人員整體素質。

1、對各級護理人員按三基三嚴培訓計劃進行培訓，每月組織理論考試和技術操作考核。

2、每月組織護理查房一次，由每一位護士輪流主持，由主持者對每一位參與查房的護士提問，并進行總結點評，有查房記錄。

3、每月組織護理業務學習一次，由每一位護士輪流主持，由主持者自己準備學習課件，學習后將學習照片和課件打印成冊，并有學習記錄，學習內容有醫院護理核心制度、崗位責任制、護理安全知識、護理不良有事件、護理文件書寫規范筆，內科疾病護理常規等知識的學習，使每個護士都能熟練掌握并認真落實。

五、其他

1、配合醫院的整體工作，認真完成各項指令性工作任務。

正是采取以上這些有效的舉措，使我科的服務模式、服務意識都發生了根本的轉變，通過優質護理的開展使我科護理人員的職業道德水和護理服務水平進一步提高，樹立了護理人員良好的職業形象，收到了較好的社會效益和經濟效益;通過優質護理服務活動的開展，我科在護理工作方面雖然取得了一些成績，但我們清楚地認識到，優質護理是一項長期而艱巨的系統工程，在今后的工作中，我們還需要更加努力把這項工作做好，才能更上一個新的臺階。

護理會診記錄篇四

一，年初召集全體黨員和極積分子召開支部擴大會，學習了院黨委制訂的工作計劃和工作目標，大家經討論制訂了我支部的學習計劃，并為每名黨員買了學習筆記，要求除了院黨委和支部組織的學習外，以小組為單位組織黨員按時學習，記好學習筆記，并按時召開支委擴大會，了解黨員的學習狀況。每個科室均發放學習計劃，以約束黨員的行為，使每位黨員都能認識到黨員的身份不同于老百姓，要處處起到模范帶頭作用，在會上大家學習了院里制訂的“行業作風若干規定”及“補充規定”資料，由支部書記分條講解，說明了制訂該規定的目的和好處，大家要按要求去作，努力提高自身修養和素質。一年來，內科支部圓滿完成了全年工作計劃，無一名黨員受到投訴，無一名黨員出現差錯事故，在各自的崗位上均起到了模范帶頭作用。

二，加強理論學習，提高黨員的思想認識。

20，院黨委組織的學習，每次都要求黨員全部參加，實行簽到請假制度，不參加的請假說明狀況并遞交假條，一年來，黨員學習(支部及黨小組組織)12次并有筆記。七一前夕，組織用心分子進行黨課學習，由支部書記講解了黨的基礎知識和入黨程序，并明確了用心分子的培養人，建立了內科黨員花名冊。大家透過學習，對黨有了新的認識，同時提高了支部的凝聚力。

三，加強黨組織自身建設，提高黨員素質。

內科支部兩名老支委是年資很高的老主任：李主任和劉主任，四名黨小組長都是比較上進的年輕主任和護士長。支部定期召開支委會和支委擴大會，及時發現黨員干部的不良思想傾向，作為支部書記，首先讓他們把想法傾訴出來，然后肯定他們的說法確是當今社會的不良現象，但是任何一個國家與社會都存在這樣那樣的問題，做為一名黨員干部要多看到用心向上的方面，多查找自身的不足，打造陽光心態，引領普通職工構建和諧醫院。同時對他們憂國憂民的表現給予理解，從某種角度看應是用心的，但反過來講，如果我們每一天看到的都是這些不好的一面就會影響我們工作的用心性，既然能看到“那樣的現象是不好的”，就說明同志們有期望這個社會變的越來越好的完美愿望，想一想我們的xxx總理在抗震救災中的表現是多么令人感動，大到我們的國家小到我們的醫院都是有期望的，與同志們談了以后，他們情緒好了許多，很支持我這個年輕支部書記的工作。兩位老支委和血液病房于主任每會必到，總結寫的很真誠，為年輕黨員起到了表率作用。四位黨小組長工作用心，黨費收取的及時準確，支部分配的任務從不推諉，內部建設得到了鞏固和提高，提高了支部的凝聚力。

今年對黨員發展問題嚴格把關，對大家反映比較大的用心分子停止擬發展計劃，繼續進行培養，促進其進步;對用心分子的要求提高，今年內科支部確定的用心分子均為全日制本科畢業，護士長兩名，預備黨員五名：高級三名，其中科主任一名，其余兩名護師均為全日制五年本科畢業生，工作用心，思想進步，科室的業務骨干，內科支部黨員隊伍日益壯大，人數已達40人。

四，用心參加院里組織的各項活動。

4)“七一”院黨委組織的到棋盤上找寶、入黨宣誓等活動內科支部的黨員都能用心參加，感嘆說已有很多年沒有開展這樣的活動了，期望以后多開展。

7)在突發事件面前，我們的黨員干部聽從召喚，“甲流”病房成立后，派出的醫生均為內科醫生，黨員干部不在少數，無論環境多么艱苦，沒有講條件的!后方的醫護人員，應對病人多，人員少的困難，加班加點的工作，許多人帶病堅持工作，白衣天使的人格和風采，總是在災難面前得以體現!

另外黨員干部經常坐到一齊，用心開展批評與自我批語，總結經驗、吸取教訓、共同提高，增強了支部的凝聚力和戰斗力。

五，學習法律知識，提高法律意識，樹立科學發展觀。

二00八年的商業賄賂案，給很多人的心靈蒙上了陰影，為了不使大家再次迷失方向，黨支部及時將有關文件傳到達各科室，對認識不夠的人各別談話，說明利害，強調“君子愛財取之有道”，這樣一個理念，不義之財不可得，教訓是慘痛的。要求各科室嚴格按院里規定控制好醫藥比例，醫院是業務性質十分強的單位，大家要從提高業務水平、改善服務態度入手，不要總想歪門邪道，必須要踏踏實實做事;老老實實做人。一年來，無一例違紀事件發生。

回憶過去的一年，是值得欣慰的，與二00九年寫總結時的情緒截然不同，對于內科支部來講，這是平安、祥和的一年，圓滿完成了年初的工作計劃，在突發事件面前黨員都起到了模范帶頭作用，但也有一些不足：年輕黨員及用心分子對黨的認識不夠，理論知識饋乏，用心的比較盲目，明年我們內科支部將把對年輕同志的培養教育做為工作重點;再有就是由于經費問題，黨員外出活動很少，在這一方面就應有所改善，以進一步增強黨支部的凝聚力和戰斗力。

護理會診記錄篇五

患者

性別

科

床

住院號

血型

型、rh 性；因需輸血,遵醫囑給予輸

。1.供血者

、血型

型、rh

性、血袋號為

； 2.供血者

、血型

型、rh

性、血袋號為

；

3.供血者

、血型

型、rh

性、血袋號為。

和

共同核對無誤。于

月

日（）時

分開始給受血者輸注

，于

點

分輸血完畢，輸注后（有/無）不良反應。

（執行人）

輸血交接班

交班：詳細情況如上所述，請下一班繼續觀察輸血情況。（供血者、血型

型、rh 性、血袋號為）

（交班人）

接班：于

時

分接班，患者輸血情況已明確，同意交接。

（接班人）

護理會診記錄篇六

醫師簽名:

病人在住院期間，懷疑病人有他科情況或對診斷、治療不能做出正確判斷時，由本科醫師提出會診原因、目的及時間，請求有關科室或有關醫師會診。

1.會診申請單由病人所在科室的醫生填寫，內容包括病人的姓名、性別、年齡、科別、病區號、床號、人院日期、住院號等一般項目及病史摘要、本科診斷、會診目的、要求解決的問題等，若點名某醫師會診者，應寫明醫師姓名等，經上級醫師審閱簽名后方可送出。填寫、送出及收到會診單時，均應注明時間并簽名，以便稽查。

2.病人情況分甚急、急、平三類.申請醫師應按具體情況圈出，會診醫師按圈定的情況應在規定的時間前去會診，不得延遲;甚急會診應立即前去，不得超過5分鐘;急會診必須在15分鐘內到場;平會診不超過24小時。

3.會診醫師會診后要認真填寫會診記錄單，然后按順序置病歷之中，會診單上要填寫檢查情況、診斷及診療意見或建議等，并要簽署姓名及會診時間。

4.院外會診，應先由主管醫師寫好病情摘要，經科主任同意后交醫務科報業務院長同意后向有關單位送(寄)出，會診時由本院或專科指定專人記錄，內容與要求同臨床病例討論，編人病程記錄之中，記錄者應簽名，其前若有未用完的空白頁時應用藍色水筆斜線劃去。

5.病人所在料室將會診過程及會診情況按時間順序在病程記錄中詳細記載。

護理會診記錄篇七

姓名：床號：住院號：

血液種類：血量：血型：

血袋號：

核對護士雙簽字：

輸血前沖管生理鹽水量：

輸血開始時間：

患者全身及局部情況：

輸血反應（無）（有）：

輸血結束時間：

輸血后沖管生理鹽水量：

科室：

第（）頁 患者血型：滴速：簽字：

護理會診記錄篇八

在這一年中xx外科最少只有八名護士，最多有十二名護士，每位護士都很熱愛這個年輕的集體，不管工作有多忙多累，大家沒有怨言，經常加班加點努力把工作做好。

為了維護集體榮譽，關鍵時候，同志們能夠犧牲個人利益顧全大局。同志們還能發揚團結友愛精神，互相關心、互相幫助。

6、按照護理部的要求，規范執行“床旁交接”禮儀和“接待禮儀”;

緊密跟隨醫院、護理部的各項改革：

1、學習并推廣使用his系統。組織全員進行學習，教會每位同志進行查帳核對，使用過程中發現的問題查找原因后及時與大家溝通。

2、護理質量管理逐步提高。配合護理部的取消季度檢查、改為隨機的日查，每位護士都各司其職，努力管理好自己的病人，做好本職工作。

3、根據工作崗位的變化，及時調整了崗位職責，在普通病房增加了輔班，并重新制定了各個班的每日重點工作，使重點工作內容更加突出、同志們工作更加明確。

4、設立了“記事本”，記錄需每位護理人員應知曉及注意的事情，固定放在護士站，并閱者簽字，確保有效傳達。

5、設立了出院患者登記本、會診登記本，保證出院證明能夠準確及時送到出院處、會診但能夠及時送到會診醫生手中。

1、為了提高護理人員的自身素質，在鼓勵大家自學的同時，每日晨交班提問一個專業知識的小問題，共同學習。

2、每天學習一個醫學英文單詞、一句英語，記錄在本上，固定放在護士站，并于次日晨交班提問進行檢查，醫學教，但是沒有堅持到底。

3、每位護士能夠利用業余時間自覺的學習科學文化知識，續專、續本，不斷提高自身文化修養。

護理會診記錄篇九

患者姓名： 性別： 男 住院日期：-01-16 住院號： 病區/床號：2 床位醫師：周(icu) 入院診斷：左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、顱底骨折、多發性肋骨骨折。

當前診斷：

用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

患者現狀：昏迷，雙瞳散大，光反應消失，b超示胸腔引流通暢，

脾上極液性暗區

建議：

患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。

記錄人：陳

護理會診記錄篇十

醫師簽名:xxx

病人在住院期間，懷疑病人有他科情況或對診斷、治療不能做出正確判斷時，由本科醫師提出會診原因、目的及時間，請求有關科室或有關醫師會診。

1.會診申請單由病人所在科室的`醫生填寫，內容包括病人的姓名、性別、年齡、科別、病區號、床號、人院日期、住院號等一般項目及病史摘要、本科診斷、會診目的、要求解決的問題等，若點名某醫師會診者，應寫明醫師姓名等，經上級醫師審閱簽名后方可送出。填寫、送出及收到會診單時，均應注明時間并簽名，以便稽查。

2.病人情況分甚急、急、平三類.申請醫師應按具體情況圈出，會診醫師按圈定的情況應在規定的時間前去會診，不得延遲;甚急會診應立即前去，不得超過5分鐘;急會診必須在15分鐘內到場;平會診不超過24小時。

3.會診醫師會診后要認真填寫會診記錄單，然后按順序置病歷之中，會診單上要填寫檢查情況、診斷及診療意見或建議等，并要簽署姓名及會診時間。

4.院外會診，應先由主管醫師寫好病情摘要，經科主任同意后交醫務科報業務院長同意后向有關單位送(寄)出，會診時由本院或專科指定專人記錄，內容與要求同臨床病例討論，編人病程記錄之中，記錄者應簽名，其前若有未用完的空白頁時應用藍色水筆斜線劃去。

5.病人所在料室將會診過程及會診情況按時間順序在病程記錄中詳細記載。