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朝陽煤礦事故處理報告篇一

江西贛東北供電公司“8.19”人身傷亡

事故調查報告書（摘要）

2010年8月19日8時30分，江西贛東北供電公司所屬的集體企業——樂平贛東北新星實業總公司變電工程分公司在贛東北供電公司垱嶺220kv變電站改造工程消缺工作中，更換10kvⅰ段母線電壓互感器時，發生觸電事故，2人當場死亡、1人嚴重燒傷，傷者經醫院搶救無效于8月27日13時死亡，構成較大人身傷亡事故。

一、事故經過

（一）工程概況

江西贛東北供電公司220kv垱嶺變電站技術改造是2009年江西省電力公司大型技改項目，工程主要內容為全站綜合自動化改造，其中包含更換10kv高壓柜及其它部分一次設備（均為2009年省公司第三批集中招標采購產品）。

贛東北供電公司為建設單位；施工單位為贛東北供電公司所屬的集體所有制企業樂平贛東北新星實業總公司；設計單位為贛東北電力設計有限責任公司；監理單位為江西科能工程建設咨詢監理有限公司。其中10kvⅰ段母線設備是鎧裝移開式金屬封閉開關設備，型號：kyn28a-12；制造廠家：泰豪科技股份有限公司；生產日期：2010年5月；投運日期：

母線運行；10kv金龍二線934開關、#2站用變914開關在ⅱ母運行，#2主變10kv側902開關備用。

（三）事故經過

8月18日20時，垱嶺220kv變電站收到樂平贛東北新星實業總公司變電工程分公司檢修班的一份變電第一種電子工作票，工作內容為“10kvⅰ段電壓互感器更換”，工作票編號為“垱嶺變201008015”，工作負責人為徐××，工作票簽發人為彭××。

8月19日7時10分，變電站值班員汪××接到地調洪××關于10kvⅰ段母線電壓互感器由運行轉檢修的指令，操作人徐×，監護人何××，填寫并執行“垱嶺變201008015號”操作票，于7時23分完成操作，將10kvⅰ段母線電壓互感器由運行轉檢修。

變電站運行人員未認真審核工作票上所列安全措施內容，只按照工作票所填要求，拉出10kvⅰ段母線設備間隔9511小車至檢修位置，斷開電壓互感器二次空開，在ⅰ段母線電壓互感器柜懸掛“在此工作”標示牌，在左右相鄰柜門前后各掛紅布幔和“止步，高壓危險”警示牌，現場沒有實施接地措施。由于電壓互感器位置在9511柜后，必須由檢修人員卸下柜后檔板才能進行驗電（見附圖1），變電站運行人員（工作許可人）何××與工作負責人徐××等人一同到現場只對10kvⅰ段電壓互感器進行了驗電，驗明電壓互感器確無電壓之后，7時50分，工作許可人何××許可了工作。工作負責人徐××帶領工作班成員何××、袁××、汪××、石××四人，進入10kv高壓

（一）設備生產廠家未與需方溝通擅自更改設計，提供的設備實際一次接線與技術協議和設計圖紙不一致，是導致事故的直接原因和主要原因。

根據設計要求，10kv母線電壓互感器和避雷器均裝設在10kv母線設備間隔中，上述設備的一次接線應接在母線設備間隔小車之后（見附圖2）。而廠家泰豪科技股份有限公司在實際接線中，僅將10kv母線電壓互感器接在母線設備間隔小車之后，將10kv避雷器直接連接在10kv母線上。在實際接線變更后，廠家未將變更情況告之設計、施工、運行單位，導致拉開10kv母線電壓互感器9511小車后，10kv避雷器仍然帶電（見附圖3）。由于電壓互感器與避雷器共同安裝在10kvⅰ段母線設備柜內（見附圖

4、附圖5），檢修人員在工作過程中，觸碰到帶電的避雷器上部接線樁頭，造成人員觸電傷亡。是造成本次事故的直接原因和主要原因。

（二）贛東北供電公司安全責任制落實不到位，技術管理不到位，技改工程組織管理不細、管理流程走過場，設計單位工作不實，運行管理不嚴格，新設備交接驗收不規范等問題是造成本次事故的重要原因。

1．生產技術管理粗放、責任制不落實，對技改項目管理不嚴，對設計、施工、監理單位存在的問題未及時發現和提出整改要求。運行管理不嚴格，驗收把關不嚴，在組織對10kvⅰ段母線設備的竣工驗收過程中，未能及時發現10kv母線電壓互感器柜內一次接線與設計不符的錯誤。

2．電氣一次主接線圖編制、審核把關不嚴，工作流程

點分析和控制弱化；現場勘查不仔細，未發現同處一室的避雷器帶電，對現場未采取明顯的接地措施視而不見，違反了《安規（變電部分）》第3.2.10.2條；作為現場工作的組織和監護者，其直接參與工作班工作，冒險組織作業，工作失職，違反了《安規（變電部分）》第3.4.3條。工作班成員石××、何××，作為直接作業人，未發現同處一室的避雷器帶電，相互關心和自我保護意識不強，監督《安規》和現場安全措施的實施不到位，違反了《安規（變電部分）》第3.2.10.5條。

2．現場施工方案簡單，標準化作業指導書針對性不強；設備安裝工作人員在開關柜安裝過程中未能及時發現設備外殼上標示的接線圖與施工設計圖不一致，在現場到貨驗收及三級自檢過程中，也未能發現10kv母線電壓互感器柜內一次接線的錯誤。此次工作的工作票簽發人彭××安全責任心差，工作履責不到位，對現場勘查不夠仔細，未發現主接線圖與現場實際不相符，導致所簽發的工作票中，對同處一室的避雷器未停電，接地措施不到位，違反了《安規（變電部分）》第3.2.10.1條;執行《江西省電力公司電氣兩票管理規定》缺位，規定中明確指出“在35kv及以下高壓開關柜內工作，必須詳細檢查柜內有無帶電部位，必要時工作票簽發人應會同運行人員進行現場查勘，如無可靠隔離措施，應擴大停電范圍”，是造成本次事故的直接原因。

贛東北新星實業總公司對事故負有直接責任。

（四）贛東北供電公司垱嶺220kv變電站運行維護工

（一）領導層安全責任制不落實，安全管理深度不夠，抓安全工作不實，對安全生產調查分析研究不夠，存在高高在上，工作浮躁現象。

（二）管理層管理粗放，安全管理廣度和力度不夠，安全管理要求和標準層層折扣，安全管理與生產實際脫節，管理違章時有發生。

（三）作業層方面，部分員工安全意識淡薄，《安規》、“兩票三制”等安全生產剛性規章制度執行不力，作業人員行為不規范，現場作業中松散隨意、冒險蠻干、習慣性違章等頑疾依然存在。

（四）現場“三措一案”編制粗糙，針對性不強，聯合會審把關不嚴，項目部履責缺位，現場標準化作業工作未得到認真執行。

（五）現場技術管理不到位，到崗到位履責走過場，交接驗收環節把關不嚴，圖紙編制、審核流程管控缺失，生產技術部門履責不到位。

（六）現場安全防護措施不完善，安全技術措施落實不到位，現場危險點分析和預控工作開展不實，致使現場作業人員對危險源造成的后果估計不足，缺乏應對措施。

（七）安全隱患排查治理工作開展不深入、不扎實、不全面，職能部門職責不清，履責缺位，治理整改工作不閉環，走過場。

（八）部分作業人員、管理人員素質不高，安全意識不強，技術水平低下，缺乏起碼的危險辨識能力和自我保護能

會議，認真梳理安全生產存在的薄弱環節和管理漏洞，舉一反三，確保安全生產穩定。

（五）針對封閉式高壓開關柜工作，要進一步提升現場到崗到位管理等級，到崗到位的領導和管理人員要加強對現場作業過程中危險點分析和控制，檢查督促落實現場各項安全措施，江西省電力公司要制定現場安全監督標準，制定管理辦法，各級領導干部到崗到位要做到沉到一線，與一線工人同吃、同住、同勞動，及時發現和解決工作現場存在的問題。

（六）江西省電力公司組織設計、運維、檢試等技術人員進行討論，確定避雷器直接連接于母線結構形式pt柜的整改方案，反饋給有關制造廠家，并組織制造廠家召開專題會議，要求制造廠盡快提出改造方案和做好備料準備，年底前，江西省電力公司各單位（含縣公司）要完成避雷器直接連接于母線結構形式pt柜的整改工作。

（七）嚴格設備驗收和工程竣工驗收把關程序。設備驗收嚴格按照簽訂的技術協議和招標文件要求進行；加強施工單位的全過程管控，落實工程施工過程中監督與驗收，規范技術標準，將“嚴禁采用避雷器直接連接于母線結構形式”寫入10-35kv交流pt柜的招標采購標書和技術協議中；將10-35kv高壓母線設備柜的一次接線列為工程驗收的重點內容，做好試驗報告內容核查工作。盡快討論下發工程竣工驗收工作標準，推行工程驗收標準化作業。

（八）江西省電力公司各單位近期就如何做好封閉式高壓開關柜現場安全措施開展一次有針對性的培訓，特別要加

1和《江西省電力公司安全生產工作獎懲實施細則》、《江西省電力公司企業負責人績效考核管理辦法》，經省公司研究決定，作出如下處理：

（一）對事故責任單位及領導班子成員處理意見 1．根據《江西省電力公司安全生產工作獎懲實施細則》第十五條第四款要求，對贛東北供電公司總經理廖×、黨委書記陳××給予行政記過處分，并各扣罰5000元；對贛東北供電公司分管生產的副總經理左×、分管基建的副總經理陳××給予行政記大過處分，并各扣罰7000元；對贛東北供電公司其他班子成員石××、彭××、陳××、胡××、盛××通報批評，并各扣罰3000元。

2．根據《江西省電力公司企業負責人績效考核管理辦法》，對贛東北供電公司當年領導班子業績考核，安全扣15分。

3．根據《江西省電力公司安全生產工作獎懲實施細則》第十三條第二款第1點要求規定，扣減贛東北供電公司當年工資總額60萬元。

（二）對省公司本部有關職能部門及責任人員處理意見 本次事故暴露出技術管理不到位，技術改造項目管控不力，現場安全監督不力等問題。省公司生產技術部、安全監察質量部負有一定的管理責任。

1．對省公司生產技術部主任孫××給予行政警告處分，并扣罰3000元；對省公司生產技術部分管副主任翁××給予行政警告處分，并扣罰5000元；對省公司生產技術部變電

3施工圖紙和設備出廠資料，對10kv母線設備柜接線與設計不符未能及時發現，作為本次電壓互感器更換工作票簽發人，對現場勘查不仔細，未發現主接線圖與現場實際不相符，導致所簽發的工作票中，對同處一室的避雷器未停電，接地措施不到位，違反了《安規（變電部分）》第3.2.10.1條，負直接責任，給予留用察看兩年的處分。

4．江西贛東北供電公司220kv垱嶺變電站副站長（主持工作）祝×，運行維護工作不到位，未能及時發現廠家高壓開關柜上接線圖與變電站電氣一次主接線圖不符的問題，現場運行規程修訂不及時，10kv高壓開關柜投運后，未編制臨時運行維護補充規定，負管理責任，撤消副站長職務，罰款2000元。

5．樂平贛東北新星實業總公司變電工程分公司工作班成員石××、何××，作為電壓互感器更換工作的直接作業人，未發現同處一室的避雷器帶電，相互關心和自我保護意識不強，監督《安規（變電部分）》的執行和現場安全措施的實施不到位，違反了《安規（變電部分）》第3.2.10.5條，負一定責任，鑒于本人在事故中死亡，免于處罰。

6．樂平贛東北新星實業總公司變電工程分公司工作班成員袁××、汪××，作為電壓互感器更換工作的配合作業人員，監督《安規（變電部分）》和現場安全措施的實施不到位，違反了《安規（變電部分）》第3.2.10.5條，負一定責任，給予行政警告處分，罰款2000元。

7．操作人徐×，對安全規程和設備不熟悉，違反了《安

5未嚴格履行安全生產管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負管理責任，給予行政記大過處分，罰款4000元。

16．江西贛東北供電公司變電運行分公司黨支部書記王××，未嚴格履行安全生產管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負管理責任，給予行政記大過處分，罰款4000元。

17．贛東北電力調度中心主接線編制人陳×，在變電站電氣一次主接線圖編制時，僅憑施工設計圖為依據，且過程中對施工設計圖存有疑義后未能引起高度重視，未進一步到現場核實開關柜內部接線，負次要責任，給予行政記大過處分，罰款4000元。

18．贛東北電力調度中心主任葉××，對員工責任教育不夠，嚴抓嚴管不夠，審核把關不嚴，未發現變電站電氣一次主接線圖與電壓互感器實際接線不一致，對本次事故負管理責任，給予行政記過處分，罰款4000元。

19．贛東北電力設計有限責任公司副經理丁××，作為本項目分管領導，對本項目設計工作把關不嚴，管理不細，主動與供貨方溝通不夠，現場服務不到位，對本次事故負一定責任，給予行政記過處分，罰款4000元。

20．贛東北電力設計有限責任公司經理李××，對本項目設計工作把關不嚴，主動與供貨方溝通不夠，現場服務不到位，負管理責任，給予行政警告處分，罰款2000元。

21.贛東北電力設計有限責任公司主設周×，主動與供

7理責任，給予行政記過處分，罰款2000元。

29．樂平贛東北新星實業總公司變電工程分公司安全員張×，安全監督管理不到位，安全培訓不力，對本次事故負安全監督管理責任，給予通報批評，罰款2000元。

（四）對科能監理公司相關事故責任人員的處理意見 1．對江西科能工程建設咨詢監理有限公司總經理、安全生產領導小組組長陳××，給予行政警告處分，并扣罰3000元。

2．對江西科能工程建設咨詢監理有限公司副總經理、安全生產領導小組副組長何××，給予行政警告處分，并扣罰2000元。

3．經商科能監理公司，對該項目現場監理人員楊××，給予通報批評，并扣罰3000元；對項目總監黃××，給予辭退，并扣罰1000元。

4．經商科能監理公司，對公司工程技術部主任鄧××、總經理工作部主任陳××，給予通報批評，并各扣罰1000元；對工程技術部副主任鄧××、簡×，給予通報批評，并各扣罰600元。

附圖1：

附圖4：

附圖5：

朝陽煤礦事故處理報告篇二

湖北襄樊襄陽縣供電公司人身觸電死亡

事故通報

9月26日，湖北襄樊襄陽縣供電公司客服中心一名員工，對用戶新安裝的10kv箱變進行驗收時，觸電死亡

一、事故經過：

2010年9月26日8：30分，應業擴報裝客戶（襄陽閩鼎建材有限公司）要求，襄陽供電公司客服中心副主任馬宏燕通知報裝專責呂長山聯系相關人員，組織對新安裝的800kva箱變（生產廠家：揚州京隆電器開關有限公司）進行驗收。10：55分，呂長山帶領驗收人員襄陽供電公司計量中心吳波、李軍（死者，男，27歲，大專學歷，06年參加工作）、生技部專責熊春勇和施工單位（襄電集團襄陽送變電工程分公司）李軍（同名另一人）等4人到達現場。到達現場后，呂長山與客戶負責人聯系，到現場協助驗收事宜。此時，計量中心李軍（死者）強行打開具有帶電閉鎖功能的高壓計量柜門（電磁鎖鎖芯已脫落，電磁鎖為成都海坦電器有限公司生產的戶內型，型號為bns-bmz），進行高壓計量裝置檢查，觸擊計量裝置高壓側（10kv）c相樁頭，現場人員只聽“哎呀”一聲，便看到李軍已觸電跪倒在地，身上已著火，便立即用絕緣棒將其脫離電源，就地對其進行人工觸電急救，同時安排車輛送往雙溝鎮人民醫院，途中不斷地對其進行觸電急救，送達醫院后，經醫護人員繼續搶救，于11：20分確診死亡（經醫院鑒定，左手、左臉電擊燒傷）。經調查，9月13日襄電集團襄陽送變電工程分公司經理薛秋江帶領施工負責人郝占良進行施工勘察，未經項目主管部門批準，擅自變更供電接線方式。并因客戶要求，決定施工完畢后即將箱變高壓電纜搭火。9月17日施工完畢后，施工人員即將箱變高壓電纜搭火，同時將工作情況向公司經理薛秋江進行了匯報，對客戶進行告知。

二、暴露問題：

1、襄陽供電公司計量中心工作人員對客戶設備運行狀況不清楚，在未經許可且未認真檢查設備是否帶電（有帶電顯示裝置）的情況下，強行打開高壓計量柜門，造成人身觸電，是事故的直接原因。

2、襄陽供電公司客戶服務中心業擴報裝工程項目管理不到位，驗收組織不力，計劃性不強，未召開驗收工作協調會，當日臨時安排驗收工作，現場未認真交待驗收有關注意事項，對驗收人員疏于管理，是事故的主要原因之一。

3、設備未經驗收和管理部門批準，施工單位在用戶要求下，于9月17日將箱變高壓電纜搭火，造成設備在驗收前即已帶電，且未告知項目管理部門，是事故的主要原因之一。

4、生產廠家裝配的電磁鎖產品質量較差，鎖具強度不夠，不能在設備帶電時有效閉鎖，是事故的次要原因。

朝陽煤礦事故處理報告篇三

內部資料注意保存

安全情況通報 第 9 期

國家電網公司安全監察部 二○○九年五月三十一日

湖南常德電業局觸電人身死亡事故通報

按：2009年5月15日，湖南省電力公司常德電業局按計劃進行110千伏桃源變10千伏設備年檢，工作過程中，一名工作人員在失去監護的情況下，擅自移開3x24tv開關柜后門所設遮攔，卸下3x24tv開關柜后柜門螺絲，打開后柜門進行清掃工作時，觸及3x24tv開關柜內帶電母排，發生觸電，送醫院搶救無效死亡。事故暴露出作業現場組織混亂，工作開工前交底走過場，標準化作業流于形式，作業指導書針對性不強，專用操作工具使用管理制度不完善，安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，反違章活動和隱患排查治理組織落實不力。現將事故調查報告書（摘要）轉發，各單位要認真學習，深刻吸取事故教訓，舉一反三，加強作業現場組織和管理，嚴格執行現場安全監督和安全監護制度，強化現場施工技術交底、安全交底制度，嚴格落實危險點分析預控、標準化作業要求，加大反違章工作力度，加大培訓的針對性和實效性，全面提高工作人員安全意識，堅決遏制人身傷亡事故。

附件：湖南常德電業局觸電人身死亡事故調查報告書（摘要）

附件：湖南常德電業局觸電人身死亡事故調查報告書（摘要）5 月 15 日,湖南省電力公司常德電業局 110 千伏桃源變電站檢修作業現場，發生一起人身觸電死亡事故。

一、事故前運行方式

千伏桃源變#1 主變（容量 31.5mva）、#2 主變（容量 20mva）并列運行。#1 主變供 35 千伏ⅰ、ⅱ母負荷，10千伏側 310 開關斷開；#2 主變經 10 千伏ⅱ母供 10 千伏ⅰ母負荷，35 千伏側 420 開關斷開。全站負荷為 38mw。（見附件 1）

二、事故經過和原因：

（一）事故經過 月 11 日至 15 日，常德電業局電廠留守處（原常德電廠為湖南省電力工業局直屬單位，1982 年經省經委和省電力局決定劃歸常德電業局，1983 年關停后改為電廠留守處，承擔常德電業局所屬縣電力局 110 千伏變電站的檢修工作）按計劃對 110 千伏桃源變全站設備進行年檢、例行試驗。5 月15 日，進行 10 千伏ⅱ段部分設備年檢，辦理了“開關班0905004”第一種工作票，主要工作任務為：10 千伏桃建線

314、桃南線

312、桃杰線 308、桃北線 306、桃天線 302 開關柜小修、例行試驗和保護全檢，桃南線

312、桃杰線 308、桃北線 306、桃天線 302 開關柜溫控器更換，3x24tv（電壓互感器）本體小修和例行試驗等工作。月 15 日 8 時 30 分，桃源變運行人員操作完畢，312、308、306、3x24tv 小車開關拉至試驗位置，314、302 小車開關拉至檢修位置，合上了 3143-

1、3123-

1、3083-

1、3063-

1、3023-1 接地刀閘，布置好安全措施，工作許可人羅××在現場與工作負責人譚××進行安全措施確認后，許可“開關班0905004”第一種工作票開工。時 40 分左右，工作負責人譚××對易××、剛×（死者，男，27 歲，檢修班變電檢修正手，高中文化，從事本專業工作 4 年）、張××、蔡××等 9 名工作人員進行工作交底，隨后開始 10 千伏ⅱ段母線設備年檢作業。按照作業指導書分工，易××、剛×、張××、蔡××4 人進行開關檢修工作，其余人員進行高壓試驗和保護檢驗工作。

工作開始后，工作負責人譚××安排易××進行 312 間隔檢修，安排剛×進行 314 小車清掃。隨后帶蔡××、張××2 人到屏后，由蔡××用開關柜專用內六角扳手打開 302、306、308、312、314 等 5 個間隔的后柜門，由張××進行柜內清掃，譚××回到屏前與高試人員交代相關事項。蔡××逐一打開 5 個柜門后，把專用扳手隨手放在 312 間隔的后柜門邊的地上，隨后到屏前協助易××進行 312 間隔檢修。剛×完成 314 小車清掃工作后，自行走到屏后，移開攔住 3x24tv后柜門的安全遮攔，用放在地上的專用扳手卸下 3x24tv 后柜門 2 顆螺絲，并打開后柜門準備進行清掃（事故發生前現場人員的位置見附件 2），9 時 06 分，發生開關柜內帶電母排b 相對剛×人體放電，剛×被擊倒在開關柜旁。在場的檢修人員立即對剛×進行了觸電急救，并撥打 120 急救電話。9時 38 分，剛×經醫院搶救無效死亡。

（二）事故原因 直接原因

剛×（死者）在未經工作負責人安排或許可的情況下，自行走到屏后，擅自移開 3x24tv 開關屏后所設安全遮攔，無視 3x24tv 屏后門上懸掛的“止步，高壓危險”警示，錯誤地打開 3x24tv 后柜門，造成觸電。違反了《電力安全工作規程》（變電站和發電廠電氣部分）3.2.10.5 條和 4.5.8條規定。

間接原因

1．工作負責人譚××班前交底有遺漏，對工作票上的“3x24tv 后門內設備帶 10 千伏電壓”漏交待；對現場工作人員監護不到位。違反了《電力安全工作規程》（變電站和發電廠電氣部分）3.2.10.2 條和 3.4.1 條規定。

2．工作票簽發人譚××沒有針對屏前和屏后均有工作的情況增設相應的監護人。違反了《電力安全工作規程》（變電站和發電廠電氣部分）3.4.3 條規定。

3．3x24tv 開關柜（型號：kyn28a，湖南創業東方電氣有限公司生產，2005 年 12 月投產）后門不具備“五防”閉鎖功能，沒有采取相應的控制措施，不能起到防止誤入帶電間隔的作用。

三、預防事故重復發生的措施

（一）立即開展停工整頓

1．啟動市局一級安全預警。全局所有生產單位從 5 月15 日開始至 5 月 24 日停工整頓 10 天，其中電廠留守處、桃源電力局延長整頓一周，整頓效果由各生產單位安全第一責任人負全責，電廠留守處、桃源電力局整頓工作由市局分別派出督查組參加，市局組成整頓巡視組，對其他各基層單位的整頓情況進行督察指導，要求整頓做到四個確保：確保《安規》等規章制度的培訓效果得到改進、人員安全素質得到提高，確保各項生產和安全管理工作得到細化、落實，確保行為性違章查找、糾正取得實效，確保現場作業風險控制得到落實。

2．深入開展事故分析工作。市局及各基層單位將層層召開事故擴大分析會，深入分析事故原因，充分剖析暴露的問題，各級領導和班組員工人人要寫出心得體會，吸取事故教訓，強化安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想。

3、立即制定方案開展全方位整頓。市局安監、生技、農電、營銷、多經等部門立即分專業制訂詳細的整頓方案。各基層單位根據市局整頓方案迅速制訂出具體實施細則，并于 5 月 25 日前，重點組織班組結合本單位、本班組的實際情況進行深刻反思，徹底查找人員、管理、設備、制度等方面存在的問題，制訂整頓和防范措施，明確責任人和完成期限。

（二）全面開展安全知識培訓

1．6 月底以前，市局教育培訓中心牽頭，全局范圍內分級組織，全面開展《電力安全工作規程》、《雙票補充規定》、《安規等規章制度執行中存在問題答復意見》等安全生產規章制度和重要文件的學習、培訓與考試，增強員工對規程、制度的認識和理解，凡考試不合格者一律下崗培訓。2．6 月底以前，市局教育培訓中心牽頭，局生技部、安監部落實，重新組織工作票簽發人、工作負責人、工作許可人、運行操作人員學習相關制度，熟悉工作票和操作票填寫和執行流程，熟悉標準化作業管理相關規定，并進行現場演練考評，做到雙票和作業卡填寫正確規范、安全措施齊全、任務清晰明確、安全措施執行到位，切實提高工作人員的安全意識和安全素質。

3．6 月底以前，市局教育培訓中心牽頭組織，重新對復轉軍人、外聘技工、大班組轉崗員工等技術素質不高的工作人員，結合專業和工種，分層次、分專業進行技能培訓，切實提高這些高危員工的安全意識、自我防護能力、專業技能水平和實際動手能力。

（三）全面開展現場安全管理整改

1．5 月底以前，由市局生技部組織落實作業現場組織管理的整改。對于多小組作業，總工作負責人必須指定小組工作負責人，并以工作任務單的形式將作業任務進行詳細分解，向其明確交代工作任務、分組作業安全措施和風險辯識及預控措施。對于作業前的組織準備工作，包括現場把關人員和專責監護人的確定、工作票的簽發與作業指導卡的審批、作業過程中的過程控制與組織協調工作，予以詳細的規定并發布。

2．6 月 10 日以前，由市局生技部組織落實作業前 1 小時培訓工作的整改。作業前，班組長、工作負責人要組織所有參加作業的人員學習討論工作票、標準化作業指導卡、施工檢修方案，進行危險源辨識和采取預控措施，明確注意事項，明確現場組織，真正做到“四清楚”。現場風險辯識和預控，必須結合實際開展，嚴禁照抄范本。對于多班組、多工種參加、大型復雜的檢修施工項目，單位領導和生技部門要組織學習討論，布置安排，明確責任，落實措施。

3．6 月底以前，由市局安監部牽頭，教育培訓中心配合，落實現場安全監護制度的整改。一是組織對專（兼）職安全員、現場安全監督員以及專責監護人進行集中培訓和考試，經考試合格后核發安全監護證，并實行現場安全監護人的持證上崗制度，切實提高現場安全員和監護人的安全素質和工作責任心。二是嚴格落實《安規》關于安全監護的要求，加強對現場監護重要性的認識，尤其是對存在觸電、高墜等危險作業，必須增設專責監護人。

4．5 月底以前，由市局安監部組織落實工作許可手續的進一步規范。一是大型作業許可人必須要求對設備現場、工作任務、安全措施布置、運行方式和帶電設備熟悉的人員擔任；二是嚴格履行許可手續，開工前工作票上所列安全措施必須一次作完，現場設置的安全措施，檢修人員不得擅自移動或更改，如確實妨礙工作的，可向運行人員提出更改意見，由運行人員決定是否移動或更改；三是所有需要檢修的設備機構箱門、端子箱門、保護屏門、開關柜門及后網門的開啟應在工作許可前由運行人員執行，并懸掛標示牌，檢修人員不得擅自打開。

（四）進一步規范和強化檢修管理

1．5 月底以前，由市局生技部牽頭、安監部配合，制定切實可行的辦法和剛性措施，進一步強化標準化作業。一是加強標準化作業的考核檢查，局生技部每季度組織一次對標準化作業的專項檢查，并將檢查情況嚴格納入到各基層單位績效考核。重點檢查現場標準化作業開展情況，按專業抽查3-5 份已評價的作業指導書，檢查其考核評價是否及時規范，結論是否準確，上報市局的報表是否真實可信，班組對存在的問題和改進措施是否清楚，考核處罰是否兌現。二是規范班前“三交”流程。嚴格執行省公司班前站隊“三交”標準，使用多組作業卡進行現場作業時，現場“三交”應分兩步進行：第一步由總負責人向各小組負責人交待工作票、多組作業卡內容，并采用任務通知單將各組的分工具體工作內容、工作票所列安全措施、人員分組情況書面交給小組負責人，各小組負責人在多組作業卡上簽名確認；第二步由各小組負責人對本小組作業人員進行“三交”，然后小組成員在小組作業卡上簽名確認。“三交”時要控制語速，確保交代清楚，對于作業危險點要突出重點，并將危險點位置進行現場確認。“三交”后要進行抽問，確保“三交”質量。

2．6 月 15 日前，由市局生技部負責規范和完善檢修計劃管理。一是局生技部和各檢修單位要合理安排檢修計劃，避免檢修任務過于集中。二是各檢修和運行單位要避免隨意變更檢修計劃，檢修方案變更要及時匯報單位生產領導并應取得生產主管部門同意。三是調度要合理安排檢修運行方式，盡量滿足檢修施工要求，確保檢修工作安全，對于停電確有困難的，報局生技部協調解決，原則上，全站 10kv 開關柜檢修應采用母線分段全停的方式進行，當一段母線上的出線超過 8 回時，可以按照出線間隔單獨停電的方式安排，但必須做好必要的安全措施，并將保留帶電部位列入作業危險點，指派專人重點監護到位。

（五）進一步加大隱患排查和各類違章的整治力度

1．6 月 10 日以前，市局安監部負責進一步完善違章查處、分析及處罰規定。對各種違章行為嚴格執行“四不放過”的原則，深入查找背后的管理性違章，建立起規范的違章下崗、培訓常態機制，實施違章聯責追究制度，通過規范行為，嚴格考核，消除作業違章。

2．5 月 25 日前，由市局生技部制訂開關柜專用工器具使用管理制度。對操作專用工器具的管理，嚴格實行保管、借用和登記制度，禁止隨意取用、放置。

3．6 月底以前，市局生技部組織開展各類裝置性違章排查及整改工作回頭看，對裝置性違章問題逐一掛牌按月進行整改督辦落實。特別是對全局開關柜尤其是 tv 柜、主變進線柜、刀閘柜防誤閉鎖情況進行普查，對不滿足“五防”要求的開關柜加掛明鎖或納入微機防誤裝置進行專項整改。對所有已列入基建改造計劃但暫緩實施的各變電站，必須將所有掛鎖安裝到位，并在工作票上補充安全措施欄內寫明“××柜內帶電，柜門已上鎖”。

（六）全面梳理各類安全生產規章制度

1．6 月底以前，市局生技部、安監部、發建部、農電部和各基層單位特別是檢修、運行單位，立即著手，進一步清理修訂現行制度文件，及時廢止過時的規章制度，重新制訂或修訂與當前實際不相適應的文件，定期發文公布有效規章制度，不斷完善和健全生產管理體系，理順生產管理流程。

2．6 月底以前，各基層單位要根據省公司、市局及本單位發布的有效文件清單，檢查是否把有關文件轉發至有關班組，要對各生產班組制度學習、貫徹落實情況進行一次全面檢查。各生產班組要建立上級下發的各種生產管理文件專用文件夾，并及時組織學習。

（七）全面開展各級人員工作作風整頓

1．6 月底以前，市局人力資源部負責制定相關管理和考核辦法，確保各級各類人員安全職責落實到位。要求各級領導和安全生產管理人員要有效提升工作執行力，嚴格執行領導下現場制度，保證大部分的精力放在安全生產工作上，加強跟班督導和現場把關。

2．6 月底以前，市局安監部要完成作業現場分級把關規定，切實加強作業現場監督把關。各級領導和生產管理人員要嚴格執行《常德電業局作業現場把關規定》，認真開展生產作業現場的把關工作，及時了解生產工作動態和員工思想動態，及時協調和解決生產作業現場出現的問題，監督生產現場是否按照標準化作業要求開展工作，確保生產現場不發生違章違紀行為，確保生產工作安全順利實施。

（八）進一步加強變電運行管理工作

1．進一步完善運行管理制度。7 月底以前，由市局生技部負責督導各基層單位、各變電站和維操隊根據實際情況，按照市局標準化建設方案，分級制訂與實際相符的運行管理制度。要按照現場設備實際情況及時組織現場運行規程的修編，并履行審核、批準手續。

2．加強倒閘操作標準化作業。7 月底以前，由市局教育培訓中心、生技部負責制訂計劃，組織全體變電運行人員對標準化倒閘操作光碟進行觀摩學習和演練，并對運行人員進行現場督導和講評。

四、對事故的責任分析和對責任者的處理：

（一）對電廠留守處相關責任者的處罰：

1．電廠留守處工作班成員剛×(死者),安全意識淡薄，擅自拆除遮欄進入帶電區域作業，造成觸電。違反了《安規》第 4.5.8 條“嚴禁工作人員擅自移動或拆除遮欄(圍欄)、標示牌”和第 3.2.10.5 條“工作班成員必須明確工作內容、工作流程，安全措施、工作中的危險點，并履行確認手續” 的規定，對本次事故負主要責任。鑒于本人在事故后死亡，免于處罰。

2．電廠留守處工作負責人(監護人)譚××，違反《安規》第 3.2.10.2 條“工作負責人必須在工作前對工作班成員進行危險點告知，交待安全措施和技術措施，并確認每一個工作班成員都已知曉”、第 3.4.1 條“工作負責人應始終在工作現場，對工作班人員的安全認真監護，及時糾正不安全的行為”等規定，安全技術交底不徹底，安全監護不到位，對本次事故負次要責任，給予留用察看兩年處分。

3．電廠留守處現場安全把關人姜×（開關班安全員），現場安全把關監督不力，未能發現和糾正現場安全隱患、及時發現和制止工作人員不安全的行為，對本次事故負次要責任，給予留用察看兩年處分。

4．電廠留守處工作票簽發人譚××，違反《安規》第3.2.7.1 條、第 3.2.10.1 條和第 3.4.3 條規定，工作票上所列安全措施、保留帶電部分和注意事項不正確、不完善；在屏前、后均有工作的情況下，未在工作票上指定專責監護人，對事故負有一定責任，給予行政記大過并下崗 6 個月的處分。

5．電廠留守處開關檢修小組負責人易××，未認真編制和組織學習標準化作業指導卡，作業卡內容與實際嚴重不符，危險點和控制措施交待不明確；違反《安規》3.2.10.5條，沒有作到相互關心施工安全，對事故負有一定責任，給予行政記大過并下崗 6 個月的處分。

6．電廠留守處開關班檢修人員張××，對操作專用工具使用保管不嚴，對工作班成員安全相互關心不夠，且違反《安規》規定單人作業，對本次事故負有一定責任，給予行政警告和 2000 元的經濟處罰。

7．電廠留守處開關班檢修人員蔡××（外協技工），對操作專用工具使用保管不嚴，對本次事故負有一定責任，予以辭退。

8．電廠留守處開關班班長李××，班組標準化作業管理不力，現場安全培訓開展不力，班組安全管理失控，對本次事故負一定責任，給予行政記過和 5000 元的經濟處罰。

9．電廠留守處檢修專責陳×，不按規定履行檢修計劃變更流程，未履行相應的安全職責，對本次事故負一定責任，給予行政記過和 3000 元的經濟處罰。

10．電廠留守處技術總監兼安監員龍×，履行安全職責不力，未按局把關規定到現場把關，安全監督管理不到位，安全培訓不力，對本次事故負有管理責任，給予行政記過和3000 元的經濟處罰。11．電廠留守處綜合辦主任賀×，未嚴格履行安全職責，對班組安全管理和教育不力，對本次事故負有管理責任，給予行政記過和 3000 元的經濟處罰。

12．電廠留守處人力資源管理員胡××對員工教育培訓不力，轉正定級把關不嚴，對本次事故負有一定責任，給予行政警告和 1000 元的經濟處罰。

13．電廠留守處生產副主任俞×，未嚴格履行安全生產管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領導責任，給予撤職處分。

14．電廠留守處副主任張××，未嚴格履行安全生產管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領導責任，給予撤職處分。

15．電廠留守處副書記周××，未嚴格履行安全生產管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領導責任，給予撤職處分。

16．電廠留守處主任屠××，未嚴格履行安全生產管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領導責任，給予撤職處分。

（二）對桃源電力局相關責任者的處罰：

1．桃源局操作人和工作許可人羅××，未按規定執行倒閘操作，設置安全措施存在漏洞，工作票審查不嚴格，工作許可手續不規范，對本次事故負一定責任，給予下崗 2 個月和 4000 元的經濟處罰。2．桃源局維操隊監護人孟××，對現場布置安全措施檢查不到位，對工作票審查不嚴，對操作票流程執行不嚴，對本次事故負一定責任，給予下崗 1 個月和 2000 元的經濟處罰。

3．桃源局維操隊隊長鐘××，班組安全現場培訓不到位，把關監督不力，工作票和操作票審查不嚴，對本次事故負一定責任，給予下崗 1 個月和 2000 元的經濟處罰。

4．桃源局調度班班長童××，運行方式不合理，對本次事故負一定管理責任，給予 3000 元的經濟處罰。

5．桃源局安監員楊××，安全培訓教育不到位，現場把關不嚴，對本次事故負一定管理責任，給予 3000 元的經濟處罰。

6．桃源局生產技術部主任胡××，安全監督管理不到位，安全培訓教育不到位，對本次事故負一定管理責任，給予 5000 元的經濟處罰。

7．桃源局生產副局長劉×，安全管理和教育不力，對本次事故負有一定的領導責任，給予下崗 1 個月的處罰。

8．桃源局局長嚴××，安全管理和教育不力，對本次事故負有一定的領導責任，給予 5000 元的經濟處罰。

9．桃源局書記馮××，安全管理和教育不力，對本次事故負有一定的領導責任，給予 5000 元的經濟處罰。

（三）對常德電業局機關部室相關責任者的處罰：

1．生產技術部變電檢修專責魯××、變電運行專責龔×和安全監察部變電安全專責王××對本次事故負有一定的管理責任，給予通報批評和 2000 元的經濟處罰。

2．生產技術部副主任曹××、安全監察部副主任彭××對本次事故負有一定的管理責任，給予行政警告和 3000元的經濟處罰。

3．生產技術部主任李××、安全監察部主任辛××、培訓中心主任余××、人力資源部主任張××對本次事故負有一定的管理責任，給予行政警告和 5000 元的經濟處罰。

4．副總工程師劉××對本次事故負有一定的管理責任，給予行政警告和 5000 元的經濟處罰。

（四）對常德電業局領導班子成員的處罰：

1．給予局長李×行政記過處分和 20000 元的經濟處罰。2．給予黨委書記張××行政記過處分和 20000 元的經濟處罰。3．給予黨委副書記、紀委書記肖××行政警告處分和8000 元的經濟處罰。

4．給予副局長吳××行政警告處分和 8000 元的經濟處罰。5．給予副局長李×行政警告處分和 8000 元的經濟處罰。

6．給予副局長劉××行政記大過處分和 20000 元的經濟處罰，并下崗 2 個月。

7．給予副局長張×行政警告處分和 8000 元的經濟處罰。8．給予工會主席張×行政警告處分和 8000 元的經濟處罰。9．給予總會計師段××行政警告處分和 8000 元的經濟處罰。10．給予總工程師羅××行政警告處分和 10000 元的經濟處罰。

（五）對湖南省電力公司領導和相關部門人員的處理 1．給予公司總經理李××、副總經理陳××各 5000 元的經濟處罰。

2．給予公司副總工程師曹××3000 元的經濟處罰。

3．給予公司安全監察部主任章×、副主任周×各 4000元的經濟處罰，副主任蔣××3000 元的經濟處罰。

4．給予公司生產技術部主任漆××、主任工程師李××各 4000 元的經濟處罰，副主任湯××3000 元的經濟處罰。

5．給予公司人力資源部主任諶××、副主任彭××各3000 元的經濟處罰。

6．給予公司安全監察部供電安全科副科長任××，生產技術部變電科副科長甘××、綜合科科長王××，人力資源部培訓科科長羅××各 2000 元的經濟處罰。

朝陽煤礦事故處理報告篇四

附件：

遼寧朝陽供電公司觸電人身死亡

事故調查報告書（摘要）

6月25日，遼寧省電力有限公司朝陽供電公司送電工區帶電班在66千伏木瓦線56號塔進行安裝防繞擊避雷針作業中，安裝機出現異常，工作負責人楊某某指定王×（死者，工作票簽發人）作臨時監護人，隨即登塔查看安裝機異常原因。在對安裝機進行調試過程中，王某擅自登塔，發生a相引流線對人體放電，由19米高處墜落地面，經搶救無效死亡。

一、事故經過

朝陽供電公司為降低線路雷擊跳閘率，采取在輸電線路上安裝防繞擊避雷針的措施，并制定了《66千伏至220千伏線路帶電安裝防繞擊避雷針安全技術組織措施》，送電工區于2009年6月25日進行該項作業。

6月25日8時00分，王×（死者）簽發了帶電作業票（帶電班012-0048），工作內容為在66千伏木瓦線53號至59號、72號至77號塔及架空地線上安裝防繞擊避雷針。當日工作地點為66千伏木瓦線56號塔，計劃工作時間為2009年 6月25日 8時30 分～2009年6月25日18時00 分，實際開工時間為11時10分。

工作負責人:楊××（帶電班班長）

工作班成員:鄭××、陳××等8人。

2009年6月25日10時30分，班組人員到達作業現場。工作負責人楊××宣讀工作票、布臵工作任務及本項目安全措施后，11時10分工作班成員開始作業。

工作分工：工作負責人楊××負責監護，鄭××、陳××負責塔上安裝防繞擊避雷針，其他6名工作班成員負責地面配合工作，王×（死者）受工區領導指派檢查指導現場作業。

11時15分，鄭××、陳××二人在安裝防繞擊避雷針過程中，由于安裝機出現異常，安裝工作不能正常進行，工作負責人楊××在指定工作票簽發人王×作臨時監護人后，登塔查看安裝機異常原因，在對安裝機調試時，突然聽見放電聲（根據soe記錄為12時12分），看見工作票簽發人王×由56號塔高處墜落地面，經搶救無效死亡。

二、事故原因

1．王×（死者）作為非工作班成員擅自登塔且沒有與帶電部位保持足夠的安全距離，屬嚴重違章，是造成本次事故的直接原因。

2．工作負責人楊××（監護人）脫離監護崗位，擅自登塔作業，沒有履行監護責任，使作業失去監護，是造成本次事故的主要原因。

3．工作班成員安全意識、責任心不強，沒有制止現場違章行為（非工作班成員登塔作業），是造成本次事故的另一原因。

三、預防事故重復發生的措施

1．在遼寧省公司范圍內迅速開展為期50天的安全專項

活動，認真吸取事故教訓，全面排查安全隱患，評估安全生產狀況，及時解決問題，降低安全風險，防止安全事故的再次發生。

朝陽供電公司所屬生產單位立即停產整頓一周，送電工區停產整頓兩周，整頓工作由朝陽供電公司安全第一責任人負全責，認真吸取事故教訓，深入開展“反違章”活動，制定詳細的排查整改計劃，認真落實，整改結束后報遼寧省公司安監部。

2．各級領導干部要認真履行崗位職責，嚴格落實、執行安全工作規程的有關要求，親自部署、檢查指導，減少不必要的會議，集中精力做好安全生產工作。

3．各級管理人員要重心下沉，深入基層，掌握生產現場第一手信息，模范遵守各項規章制度，嚴禁非列入工作票成員的管理人員參加現場作業。

4．提高培訓的針對性和實效性，不斷強化各級人員特別是現場作業人員的安全意識和業務素質。特別是對新設備的安裝及新技術的使用，組織廠家或技術人員對作業人員進行嚴格、細致地培訓，使作業人員熟練掌握操作和使用技能。

5．提高工作班成員的安全意識，在作業中相互關心工作安全并監督《安規》的執行和現場安全措施的落實，做到“三不傷害”。

6．在較為復雜、危險的施工作業環境中，如出現短時間無法解決的施工作業問題應暫時停止工作，脫離危險施工作業環境，待制定出具體解決方案后方可繼續施工作業。

7．對攀爬中易發生人身觸電的桿塔施工作業前應加裝臨時阻擋裝臵及警示標志。

四、對事故的責任分析和對責任者的處理意見

1．朝陽供電公司送電工區檢修專工王×（死者），是現場工作票簽發人（非工作班成員），也是送電工區派往作業現場安全技術把關的管理人員，擅自登塔，造成觸電死亡，是本次事故的主要責任者。鑒于本人已死亡，免于處罰。

2．朝陽供電公司送電工區帶電班班長楊××，是本次作業的工作負責人、監護人，在工作過程中沒有全過程履行監護責任，違反《電力安全工作規程》２.5.1條“在線路停電時進行作業，工作負責人在班組成員確無觸電危險的條件下，可以參加工作”的規定，作業中脫離監護崗位參加安裝作業，未能及時發現和制止現場人員的不安全行為，對本次事故負主要責任。免去帶電班班長職務，給予留用察看兩年處分。

3．朝陽供電公司送電工區帶電班6名負責地面配合工作的工作班成員，違反《電力安全工作規程》2.3.11.5的規定，作業中沒有做到相互關心工作安全，沒有制止王×登塔的違章行為，對事故的發生負有責任。分別給予通報批評處分，各罰款1200元。

4．朝陽供電公司送電工區安全員王××，未履行安全監督職責，安全監督管理不力，對《安全組織技術措施》把關不嚴，對本次事故負有管理責任，給予行政記過處分，罰款2000元。

5．朝陽供電公司送電工區黨支部書記閻××，未嚴格履行安全生產管理職責，對職工教育不力、管理不嚴，對本次事故負領導責任，給予行政記大過處分，罰款5000元。

6．朝陽供電公司送電工區主任蘭××，未嚴格履行安全管理職責，對員工安全教育不力，對工區安全管理不嚴，對本次事故負領導責任，給予撤職處分。

7．朝陽供電公司安監部線路安全監督專工曹××，管理不到位，監督不力，對本次事故負管理責任，給予行政警告處分，罰款1000元。

8．朝陽供電公司安監部主任王×，對批復的《安全技術組織措施》的落實監督不到位，監督不力，對本次事故負管理責任，給予行政警告處分，罰款4000元。

9．朝陽供電公司生技部線路專工周××，對帶電安裝防繞擊避雷針工作培訓工作未到位，現場的安全措施未能切實把關，對本次事故負管理責任，給予行政警告處分，罰款2000元。

10．朝陽供電公司生技部副主任陸×，對帶電安裝防繞擊避雷針工作管理不到位，方案不落實，對本次事故負管理責任。給予行政記過處分，罰款3000元。

11．朝陽供電公司生技部主任旋××，在布臵生產工作的同時沒有布臵落實相應的安全措施，對事故的發生負管理責任，給予行政警告處分，罰款4000元。

12．朝陽供電公司主管生產副總經理張××，未嚴格履行安全生產管理職責，對員工安全教育培訓組織不力，管理

不力，對本次事故負直接領導責任，給予行政記大過處分，罰款5000元。

13．朝陽供電公司總經理張××，對相關部門履行安全職責監督不力，對本次事故負領導責任，給予行政記過處分，罰款6000元。

14．朝陽供電公司黨委書記朱×，對安全教育和圍繞安全生產開展思想政治工作不力，對本次事故負有領導責任，給予行政警告處分，罰款6000元。

15．朝陽供電公司工會主席閆××，對安全生產監督不力，對本次事故負領導責任，給予行政警告處分，罰款4000元。

16．遼寧省電力有限公司安全監察部對基層單位安全生產工作監督、管理不力，給予安監部主任王××行政警告處分。給予安監部副主任劉××通報批評。各罰款5000元。

17．遼寧省電力有限公司生產技術部對基層單位開展事故隱患排查的指導力度不夠，沒有及早發現設備隱患，給予生技部主任李××行政警告處分。生產技術部副主任張×按照遼寧省電力有限公司安全生產分片包干規定，對朝陽供電公司發生的人身死亡事故負連帶責任，給予通報批評。各罰款4000元。

18．遼寧省電力有限公司副總工程師熊××對本次事故負領導責任，罰款3000元。

19．遼寧省電力有限公司總經理燕××、分管安全生產副總經理劉××對本次事故負領導責任，各罰款5000元。