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2022年井下不安全行為保證書(三篇)

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2022年井下不安全行為保證書(三篇)
時間:2022-12-28 07:46:18     小編:zdfb

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井下不安全行為保證書篇一

甲方:

乙方:(施工方):

甲方 工程由乙方承包施工。為明確雙方安全責任,防止事故發生,經雙方協商簽訂協議如下:

二、承包內容:

電氣工程,包括電照、電視、電話、照明器具安裝、配電箱安裝、避雷接地等施工。乙方施工現場電氣設備的維護及臨時線路架設和維護。

三、合同雙方的權力和義務:

1、甲方負責材料供應,協調各種工序施工。

2、乙方必須按設計文件、現行施工及驗收規范、施工組織設計、施工技術交底、安全交底要求施工,在施工中發現材料質量問題及時匯報。乙方要提前提出材料計劃,按時完成甲方安排的施工進度計劃,并配合其他專業施工。

3、乙方必須保證安全施工,杜絕重大傷亡事故,避免輕傷事故發生。如乙方不按操作規程和安全技術交底施工,不正確使用勞動保護用品,發生事故的責任依安全生產合同承擔責任。

4、乙方在施工中領取材料必須經過甲方準許,不準發生浪費和偷工減料現象,如發生浪費和不按設計施工,發生質量問題甲方有權視情節給予經濟處罰。

5、乙方施工時需自帶施工工具,甲方配合拉電線等。

6、如乙方在施工中發生超出質量驗評標準的一律不給計算工資,不合格的返工重作,并扣罰返工所用的材料費。

7、為保證現場文明施工,要求乙方在現場遵守文明施工。

8、乙方施工中使用的施工機械必須設專人持證上崗,上崗人員必須熟知本機械的性能和安全使用技術規程,并嚴格按規程操作。

四、承包款結算方法:

乙方每完成一道工序需向甲方報告, 履行簽字手續后結算80%工資,工程完工后經有關單位驗收合格并向甲方交工后一次結清全部承包款。

五、合同一經簽定,雙方必須共同遵守,如單方違約給另一方造成損失的,由違約方承擔經濟賠償責任。

六、本合同一式兩份,甲乙雙方各一份,自雙方簽字之日起生效。

甲方簽字:

乙方簽字:

年 月 日

井下不安全行為保證書篇二

根據 有限公司,就不連溝鐵路專用線代管運輸合同和《關于不連溝鐵路專用線行車組織辦法》的要求,為加強車站行車組織和貨裝作業管理,加快貨車周轉,提高貨物運輸工作質量,保證行車和人身安全,實現裝車作業時間標準。 (以下簡稱甲方)與內 有限責任公司 (以下簡稱乙方),雙方共同協商,制定裝車作業管理及安全協議,各方人員認真學習,并嚴格執行。

一.行車組織辦法

1、環線裝車作業送取車按調車牽引方式辦理,執行《站細》規定。凡裝車列從到發線進入環線至裝出重車交接完畢前,由乙方裝車作業人員負責聯系指揮機車運行,并辦理裝車一切作業。環線運行速度按工務要求不超過10km/h掌握,裝車時按指揮人要求不超過2km/h運行。機車乘務員嚴格控制速度,做好作業配合。

2、甲方車站值班員根據列車調度員下達的裝車計劃,與乙方貨裝負責人進行通報并核對車次,甲乙雙方按計劃做好裝車前的各項準備工作。

3、空車在何家塔站開車后,甲方車站值班員及時通知列檢值班員、助理值班員、調車員、外勤貨運員和乙方貨裝負責人,組織有關人員按時出場,各自做好裝車前的作業:

①乙方站內查車捆綁車門人員,在列車進站前攜帶加固材料和工具到達接車股道兩側,空車到達停妥后,專人確認安全防護,對車輛車體、車門進行檢查,并對車門加固捆綁,辦理作業完畢、人員撤離后,由專人負責在甲方車站值班員處進行簽字交接。同時,乙方對空車進行裝車前逐輛抄現車車號,核對無誤后復印報車站值班員一份。

②乙方貨裝人員對裝車設備和筒倉下線路道沿等狀態進行裝車前檢查,有影響裝車的問題時,做好處理。

③空車到達對好防護脫軌器停妥后,甲方調車人員負責兩端車輛用鐵鞋做好防溜措施。到達機車轉出后,列檢、查車作業完畢,牽引裝車調車機掛好,由調車人員負責撤除防溜措施。調車人員設置和撤除防溜均應由作業人分別向車站值班員報告,車站值班員按《站細》規定做好鐵鞋使用登記和核對確認。

④列檢按照車站值班員的通知,裝車列在車站到達,檢車員指揮機車將空車對好防護脫軌器,確認停妥和防溜做好后,負責摘機和對車輛進行技檢作業,技檢完畢通知車站值班員放入調車機掛車試風,列檢全部作業完畢后辦理車統14簽認。

⑤列車到達和始發,列車尾部安全防護裝置的摘掛由甲方調車人員在站內按《站細》規定辦理作業。

⑥甲方車站值班員確認列檢、撤除防溜、車門檢查加固作業完畢,裝車列具備去環線的條件后,通知調車員,并開放調車列到環線的信號,按《站細》規定進行車機聯控后辦理送車作業。

4、調車列在環線運行及裝車作業。由乙方調車機司機憑調車信號機的顯示和值班員指示,將車列牽引運行到裝車筒倉前停車標處一度停車。乙方裝車指揮人指揮機車對貨位,并指揮牽引進行裝車。

甲方外勤貨運員在筒倉處,將空車對位、開裝時間、裝車進度的情況向車站值班員匯報。車站值班員將裝車線d12信號,在開始裝車時對站內空線開放。外勤貨運員負責逐輛裝車質量檢查監裝,發現問題向裝車操作員提出整治,并做好作業流程登記。

5、裝車作業中,遇有調車信號故障時,乙方裝車指揮人接到司機報告及時通知甲方車站值班員,由甲方車站值班員指派調車員,執行地面確認進路辦法,司機憑調車員領車的手信號越過該信號運行。

6、調車列進入環線不準隨意退行。遇有特殊情況,需壓上信號、道岔退行時,由調車機司機用無線電話向車站值班員報告,得到準許并有調車人員尾部防護后方可退行。在筒倉裝車作業中退行,由乙方裝車操作人員與司機聯系進行作業,并做好安全防護。

7、貨裝作業完畢,甲乙雙方貨運員進行交接簽認后,由甲方貨運員向車站值班員報告。車站值班員通知調車人員將重車停在發車線指定位置,按規定在兩端車輛做好防溜,摘機轉線。

8、重車始發。甲方車站值班員根據裝好重車,有出發本務機車時,按《站細》規定組織掛車,通知列尾作業人員安裝列尾,得到防溜撤除,列尾試驗正常的匯報,確認具備發車條件后,按規定辦理發車。

二.裝車作業辦法

1、乙方作業人員根據甲方車站值班員鄰站開車通知,對到達停妥的空車,在進入環線裝車前進行檢查,并做好逐輛車門捆綁加固。捆綁車門在站內到發線作業,甲乙雙方人員作業必須嚴格執行電氣化區段各項安全規定。車站運轉室設置《不連溝站空車交接登記薄》,內容包括“日期、列車車次、到達時間、車輛檢查加固情況、作業人員撤離時間、發運站(查車負責人)簽字、車站值班員簽字、備注”,按格式和實際進行登記交接,車門加固必須符合良好條件。站內查車、捆綁車門與列檢平行作業,掌握時間標準為:普通小列20分鐘,雜型車(c70、c64、km70)40分鐘,萬噸c80型列車35分鐘。

2、乙方作業人員清理車底凍煤和雜物在筒倉處作業。裝車前對c80車體內脫落或缺損的拉桿,采取捆綁及代用材料加固,防止車體外脹和在卸車地刮壞設備的問題發生。防凍液噴灑在空車和煤炭中根據氣溫變化,按國鐵規定標準足量噴灑。抑塵噴灑在裝車達標后的重車上進行,并達到國鐵要求標準。

3、空車列在環線運行和裝車,均由乙方作業人員組織指揮并按貨裝規定進行裝車,甲方外勤貨運員負責裝車質量監裝工作。裝車中嚴格按車輛允許載重和有關增載規定標準執行裝載定量。認真執行《呼和浩特鐵路局規范發送散堆裝貨物管理實施辦法》的裝載規定,做到不超載、不偏載、不積重、不凍煤、無高溫煤和超標塊煤裝車,不符合放行條件不得辦理交接和放行列車。

4、裝車操作人員認真操作設備,嚴格按標準計量,不得將煤流入車檔線路,不得打壞機車、車輛設備。裝車完畢及時將筒倉漏斗等設備恢復定位,保持在正常固定狀態,不影響機車車輛運行。

5、在裝車筒倉處設置《不連溝車站貨裝重車交接登記薄》內容包括:“日期、車次、對貨位、開裝、裝完時間,發運站貨運員簽字、車站貨運員簽字、處理問題簡要情況”。甲乙雙方貨裝人員嚴格裝車質量標準,發現問題就地處理解決,并做好記錄。

三.貨運交接辦法

1、列車方向,不連溝站開往何家塔為上行,到達不連溝為下行。空車到達裝車后折返車次,以環線裝車點筒倉為界,重車進入發車線起變更(或按調度命令)辦理,將原車次尾數改為上行車次,如:dg211次變更為dg212次。始發上行重車,由甲方助理值班員根據乙方抄對現車的車號或列車到達編組順序表,編制出發列車編組順序表和列車編組通知單,核對現車與填寫無誤后,交出發列車本務機車司機,并辦理交接登記。

2、裝車承運制票由甲蘭營車站內勤貨運辦理。空車到達不連溝站乙方抄收核對車號后,在30分鐘內以電傳方式將運單和裝車車號編組傳到甲蘭營內勤貨運室,電話:0471--2246093 。甲蘭營站內勤貨運根據運單及編組車號做好制票工作。

3、重車裝完后,乙方發運站專人將裝車計量單及時電傳甲蘭營內勤貨運核對存查。

4、貨物承運按地鐵與國鐵換票運輸辦法執行。貨車交接執行現車檢查,分段負責的交接辦法,不連溝站由簽訂協議雙方交接,不連溝以外的沿途運輸由所經車站檢查,在甲蘭營站交接。

5、空車和重車在不連溝站按到達裝車前及裝車后重車檢查交接,并辦理雙方簽認手續。

6、乙方裝車設備施工或檢修,應及時通知車站,并以書面形式報伊泰呼準鐵路調度臺,內容注明日期、起止時間、影響裝車等事項。裝車設備在裝車中發生故障臨時搶修時,乙方裝車操作員告知甲方貨運員,由其向車站值班員匯報,乙方人員聯系盡快修復處理,正常后通知車站值班員。

四、安全協議事項

1、甲乙雙方作業人員必須嚴格遵守各項規章制度,執行作業管理及安全協議。乙方在貨裝工作方面接受甲方的業務指導。

2、甲乙雙方作業人員對分管范圍的行車、人身、貨運安全負責,發生問題各自按分析定責落實整改。發生行車、人身、設備事故,按伊泰呼準鐵路有限公司安全監察部門分析定責進行處理,并做好事故復救工作。

3、甲乙雙方按上級公司《委托運輸管理合同》和有關安全協議執行,加強管理工作和作業分工的緊密配合,協同做好運輸安全工作。

4、乙方在裝車中必須保證裝車車輛頂面平整,裝載的貨物不得偏重、超重、集重。甲方發現車輛裝載、加固不符合掛運條件,乙方應立即進行重新整理,因貨物裝載不良影響行車安全的車輛禁止掛運,采取停運措施。

5、乙方應嚴把煤質關,杜絕高溫煤、著火煤上車。在中途站發現時,除執行有規定罰款外,對造成的車輛延時和所產生的處理費用及損失均由乙方負責。

6、裝車防凍液噴灑不達標造成凍煤、裝車有超標塊煤影響卸車,乙方負責處理和及時整改。

7、凡發生在卸車地點,由于車體內雜物(包括c80遺留拉桿)等造成刮壞設備、設施的問題,由乙方負責。

8、在呼準線、國鐵區段因貨物裝載不良而造成事故,由乙方承擔責任和負責協調處理,并承擔一切費用。

9、因乙方發貨人運單、車號填制錯誤所產生的一切責任,由乙方發貨人承擔。

10、由于甲乙雙方在作業中未做到本協議的有關規定,造成后果由責任方負責。

11、由于聯系不及時影響接發列車造成不良后果由責任方負責。

五、違約責任

違反本協議規定或未達到協議要求標準,一經發現,應立即停運整改,由此引起的一切損失由責任方承擔。

六.其他事項

1、本協議自雙方簽字之日起生效,有效期無新協議簽訂時止,未盡事宜,雙方可按有關規定、規程隨時協商,制定補充協議。

2、本協議中作業辦法,雙方在執行鐵路基本規章制度的同時,組織作業人員培訓學習,并落實。

3、本協議一式六份,報上級運輸部、安全質量環保部各一份、甲乙雙方各一份、不連溝車站一份。

甲方: (章)

負責人:

乙方: (章)

負責人:

年 月 日

井下不安全行為保證書篇三

建設單位(以下簡稱甲方):

施工單位(以下簡稱乙方):

根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國勞動法》、《建設工程安全生產管理條例》、《煤礦建設安全規定》(晉煤辦發( ) 號)、《山西省煤炭工業廳關于加強全省煤礦建設施工安全管理的通知》(晉煤辦基發( ) 號)及其它有關法律、法規、制度的精神要求,為深入貫徹“安全第一,預防為主,綜合法理”的安全生產方針,進一步明確建設單位(甲方)與施工單位(乙方)在施工過程中的安全責任,切實加強現場管理,確保施工現場及施工過程中的安全生產,經共同協商,簽訂本協議。

一、甲乙雙方共同責任

1、雙方必須共同遵守國家和地方有關安全生產的法律、法規和規定,認真執行國家、行業、企業安全技術標準。

2、雙方均應有安全組織體制,包括負責安全生產的領導、專職的安監人員,應有各工種的安全操作規程,特殊作業人員的審證考核制度及各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查制度等。

3、雙方均不得違章指揮和違章作業。在組織施工生產時須先落實安全措施,以防止事故發生。

4、抓好安全教育,規范安全行為,凈化作業環境,禁止野蠻施工,防止施工擾民。

5、發生事故時,應立即采取措施保護現場,搶救傷員,防止事故擴大,并及時報告上級主管部門,并按照“四不放過”的原則進行事故處理。

二、甲方的權利和責任

1、甲方對建設項目的安全施工負有監督和指導的責任,必須將乙方的安全施工列為本單位的重點管理范圍。

2、甲方對乙方的安全、組織、技術措施三落實審核,并監督執行。

3、甲方負責組織設計、監理、乙方負責人和工程技術人員進行全面的安全、技術交底,并有完整的記錄和數據。

4、甲方制定對乙方的安全施工考核辦法和實施細則,定期對乙方進行安全考核,考核結果與工程結算掛鉤。

5、甲方監督檢查乙方的施工質量及安全文明施工。對特殊作業、危險作業的施工項目,監督乙方編制安全施工措施及實施情況。

6、甲方負責檢查乙方安全體系的運行情況。監督乙方負責做好對職工的安全教育、安全活動和安全工作例會,及時向乙方傳達上級有關安全工作的文件、規定及通報等,并監督學習與貫徹執行。

7、甲方按照公司的安全質量標準化標準要求每月進行一次驗收,達不到一級標準的,甲方有權要求乙方停工整頓。

8、甲方定期或不定期對施工現場進行檢查,針對存在的安全隱患和質量問題,有權責令乙方限期整改、并對其進行經濟處罰;隱患整改后,經甲方驗收同意后,方可恢復生產和使用;對重大安全隱患如未按時整改或整改不到位,甲方有權與乙方終止合同,并將乙方清退出場。

9、施工現場發生的工程建設重大事故的處理,依照國家相關規定執行,同時甲方給予乙方相應的經濟處罰并清退出場,造成甲方經濟損失的乙方給予甲方全額賠償。

10、甲方對乙方所有人員有建議處理權,有權要求乙方清退無安全資格證、操作資格證和無法保障現場施工安全的員工。

11、違反安全生產、治安、消防、文明施工規定的行為,甲方有權依據相關規定對乙方進行經濟處罰。

三、乙方權利和責任

1、建立安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度,制定安全生產規章制度、安全生產檢查制度和操作規程,對工程定期進行專項安全檢查,并做好安全檢查記錄。

2、嚴格執行國家有關安全生產法律法規、行業技術規范及質量標準等,嚴格執行甲方各項安全管理制度,按時參加甲方組織的有關安全工作會議,自覺接受甲方的監督和考核。

3、認真做好“三級”安全教育工作,作業人員進入新的崗位或者新的施工項目開工前,必須接受安全生產教育培訓。未經教育培訓或者教育培訓不合格的人員不得上崗作業;同時要向作業人員提供必要的安全生產防護用具和用品,并告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害。

4、教育施工作業人員遵守安全施工的強制性標準、規章制度和操作規程,正確使用安全防護用具、機械設備等。在采用新技術、新工藝、新材料時,也要對作業人員進行相應的安全生產教育培訓。

5、乙方必須加強規范化管理,進行安全交底、安全教育和安全宣傳等各類安全活動。乙方必須定期向職工提供符合國家勞動安全標準要求的個人勞動防護用品,必須預防和治理職業傷害。

6、乙方必須按規定配備各級專職安全生產管理人員和安全監察人員,項目負責人必須有建造師執業資格證書,根據工程項目的性質配備相應的操作工種,并持有效證件上崗操作,特殊工種操作人員必須經國家主管部門培訓合格持證上崗。

7、乙方必須設立專職安全管理人員,實施日常安全生產檢查制度,確保安全方案和措施得到落實;建立跟班隊長、工長(班組長)、驗收員、安監員、瓦檢員(井下作業時需配備)跟班檢查制度和班組自檢制度;必須嚴格執行檢查整改制度。

8、乙方必須按規定建立健全技術管理體系。設立安全、工程技術、機電、質量等專業管理部門,配齊專業技術人員、安全人員及特種作業人員,配備相應的辦公設施和安全裝備,管理、技術人員能滿足安全施工和編制技術安全措施、作業規程和需要。

9、乙方應積極主動接受工程所在地管轄范圍內各級安全生產監管部門、監察機構的安全檢查,對提出的安全問題要認真按照“五定”原則及時落實整改。同時,將整改落實情況以書面形式報告甲方或檢查部門。

10、乙方必須遵守甲方現行的有關安全生產各項規章制度和管理方式,并按中標合同有關條款加強自身管理,履行乙方責任。

11、乙方接受甲方和上級的安全檢查及安全質量標準化驗收。對甲方及其他相關部門所簽發的隱患整改通知,乙方應在規定的期限內整改完畢。逾期不改、整改不符合要求或受到相關行業主管部門經濟處罰的,甲方有權對乙方進行雙倍經濟處罰。

12、乙方嚴格依照《中華人民共和國消防條例》的規定,在施工現場建立和執行防火管理制度,設置符合消防要求的消防設施,并保持完好狀態。在容易發生火災的地區施工或者儲存、使用易燃易爆器材時,應當采取特殊的消防安全措施。

13、乙方必須執行安全技術(施工組織設計、施工作業規程、安全技術措施和操作規程)方案報批制度、安全技術交底制度、安全例會制度與班前會制度,并做好跟蹤檢查管理工作。施工前按規定對員工進行作業規程的貫徹學習,施工人員考試合格后方可施工作業。

14、乙方必須制定領導帶班下井(坑)制度,并報甲方備案,接受甲方檢查監督,施工現場班班必須有領導帶班作業,及時發現和組織消除事故隱患和險情,及時制止違紀行為,帶班領導必須與員工同上同下。帶班領導是指項目部主要負責人、領導班子成員和副總工程師。

15、乙方采購、租賃的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件,應具有生產(制造)許可證、產品合格證、煤安標志(ma),并在進入施工現場前自檢并報甲方和監理單位驗收合格后方可使用;大型機械設備和大型防護設施,自檢后申報甲方監理單位查驗,并接受政府專職部門的專業驗收。施工現場的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件等由專人管理,定期進行檢查、維修和保養,確保其性能指標處于良好的工作狀態。乙方使用的特種設備在使用前,必須有相應資質的檢驗檢測機構檢驗合格,取得檢驗報告書,并向有關管理部門和甲方提供相關資料進行備案。

16、乙方應按規定提供施工材料的合格證、試驗報告、檢驗報告等有關資料。乙方有權拒絕使用(可購買)甲方末按合同規定,由甲方指定生產廠家、供應商提供的材料、構配件和設備等。乙方有權拒絕甲方以任何理由要求乙方在工程設計或施工作業中,違反法律、行政法規和建筑工程質量、安全標準,降低工程質量的要求。

17、由于乙方管理不到位、防范措施不力等自身原因造成的人員傷亡、設備損壞、建設項目停工等各類事故的,由乙方承擔相應管理(法律)責任、發生的費用及善后處理責任。因此給甲方造成的經濟損失由乙方全額賠償。非乙方責任的事故,由責任方承擔責任和有關費用。

18、乙方必須及時如實向上級主管部門、甲方匯報生產安全事故和事故隱患情況,不得遲報、瞞報事故和事故隱患。乙方要積極配合甲方、上級主管部門對事故的調查和現場勘查。凡因乙方隱瞞不報、作偽證或擅自拆毀事故現場的,所造成的一切后果均由乙方承擔。

19、乙方必須將施工現場的辦公區、生活區與作業區分開設置,并保持安全距離,選址應當符合安全性要求,職工的膳食、飲水、休息場所應當符合衛生標準,不得在尚未竣工的建筑物內辦公和住宿。臨時搭建的建筑物應當符合安全使用要求,裝配式活動房屋應當具有產品合格證。

20、乙方必須為其從業人員辦理意外傷害保險和工傷保險,并向甲方提供相應的證時材料;扎實做好所有從業人員的維權工作,保證所有從業人員的工資按合同約定及時、足額發放。

21、乙方必須在施工現場的入口處、施工起重機械、臨時用電設施、腳手架、出入通道口、樓梯口、電梯井口中、孔洞口、坑內交叉路口等危險部位,設置明顯安全防護和明顯的安全警示標志;在車輛、行人通行的地方施工,應當設置好溝井坎穴的覆蓋和施工標志,夜間應有照明警示標志。

22、乙方不得隨意增加、掛靠、轉包,一經發現立即清退。在工作中遇有特殊情況確實需要由甲方配合完成的工作,應書面提出申請,經發包單位領導批準后,指派有關部門、班組配合完成。

23、承包商在施工過程中不得擅自更換工程技術管理人員、安全管理人員以及關系到施工安全及質量的特殊工種人員,特殊情況需要換人時須征得發包單位的同意,并對新參加工作人員進行相應的安全教育、培訓和考核,合格后方可使用。

24、承包商不得使用童工,施工人員不得有承包工程的職業禁忌癥。

四、安全生產事故甲乙雙方責任劃分

1、乙方必須及時如實向上級主管部門和甲方匯報生產安全事故和事故隱患情況,不得遲報、瞞報事故和事故隱患。

2、乙方必須嚴格執行因工傷亡報告制度,由乙方原因所造成的工傷事故,責任的損失均由乙方負責。

3、如果發生因工傷亡事故,乙方應在規定時間內,以最快捷的方式及時逐級上報上級有關部門和甲方。同時施工方積極組織搶救工作,采取相應的措施保護好現場。如因搶救傷員必須移動現場設備、設施者要做好記錄或拍照。

4、乙方要積極配合甲方、上級主管部門對事故的調查和現場勘查。凡因施工方隱瞞不報、作偽證或擅自拆毀事故現場的,所造成的一切后果均由乙方承擔。

5、乙方必須承擔因自身原因造成安全事故的經濟損失和法律責任。

6、如乙方發生因工傷傷亡事故,甲方應協助乙方做好事故的善后處理工作。

五、罰則

執行甲方《基建礦井施工單位安全生產管理辦法》、《安全檢查處罰辦法》、《安全獎懲辦法》及甲方制定的相關管理罰則。

六、安全抵押金

乙方應按承包項目合同價 的標準,將 萬元在簽訂合同后、項目開工前,交至甲方財務部門作為安全抵押金。

七、其它

本協議與雙方簽訂施工合同時效相同。簽訂施工合同時,簽訂本協議。施工合同到期后,本協議同時終止。

本協議自 年 月 日開始實施,至 年 月 日完成。

本協議一式二份,具有同等法律效力,雙方各執份。

甲 方:(蓋章) 乙 方:(蓋章)

代表人: 代表人:

年 月 日 年 月 日

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