隨著人們法律意識的加強，越來越多的人通過合同來調和民事關系，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。合同的格式和要求是什么樣的呢？下面是小編帶來的優秀合同模板，希望大家能夠喜歡!

藥品委托運輸合同協議書篇一

根據《中華人民共和國合同法》有關條款，甲乙雙方經友好協商，就煤炭運輸事宜達成本合同書以下條款;

第一條 運輸貨物名稱：煤炭。運費單價： 元人民幣(不含運輸稅)/噸。煤炭運輸過程中裝貨地點、卸貨地點發生變化時，視情況由雙方協商對運費進行調整。

第二條 甲方每月必須向乙方保證最低提供 萬噸以上的煤炭量給乙方車輛承運。如果甲方停運必須提前三天通知乙方，否則造成的損失由甲方承擔。

第三條 乙方必須按照甲方要求，分批次派車共計 臺，到礦場參加運輸。

第四條 乙方司機必須服從甲方人員的安排在合同指定的地點裝車，并按照甲方提供承運煤炭的質量和數量保質保量、安全、準時運到甲方指定的卸貨地點，如乙方將貨物錯運到合同規定外的到貨地點，乙方應無償運至合同規定的到貨地點。(不可抗力因素除外，每車煤炭允許有 公斤的損耗)

第五條 甲方必須為乙方車輛提供專用的煤炭裝卸場地。甲方協助落實乙方車輛停放場地和人員住宿場所。

第六條 運輸協議辦法及運費負擔：

1、運輸中車輛一切過路費和裝卸費用由乙方自行承擔。

2、運輸車輛路保(交警、路政檢查費用)由乙方負責處理，確保車輛運輸暢通。

第七條 裝貨地點： 。

第八條 卸貨地點： 。

第九條 運費結算辦法及依據：由甲方統一向乙方結算。具體結算時間為：每天下午四點和上午9點將到貨車輛運費結清打入乙方指定賬戶。結算運費時憑甲方提煤單、煤礦過磅單、煤場過磅單、乙方派車單結算運費，以上票據缺一不可，否則不予結算。

第十條 甲乙雙方在簽訂合同之日起，甲方在乙方第一天的運輸中扣除五萬元人民幣運費作為保證金(在運輸任務完成后，甲方需在5天原數退還給乙方，若乙方違約甲方拒絕退換保證金)。

第十一條 違約責任：

(-)、甲方責任

1、合同簽約后，甲方及時給乙方結算，如因拖延運費結算引起車輛停運所造成的損失，按照每車每天不低于200元的標準進行賠償(具體視情況雙方協商)。

2、由于甲方無法提供煤炭運輸合同簽訂最低量而造成的車輛停工，由甲方按照每車每天不低于200元的標準進行賠償(具體視情況雙方協商)。

3、乙方車輛按甲方通知進場到達煤礦區時，應按通知啟動日期準時開展煤炭運輸作業，如果甲方不能按時提供煤炭給乙方車輛從事運輸的，按照每車每天不低于200元的標準進行賠償(具體視情況雙方協商)。

(二)、乙方責任

1、乙方煤車丟失或失控，或者乙方司機在運輸過程中所出現的一切交通事故以及一切違法亂紀行為等全部由乙方自行解決，甲方概不負責，由此給甲方造成的損失全部由乙方負責。

2、在合同執行期內，乙方不得隨意停車拉煤，或者不經甲方許可，乙方與甲方之外第三方的單位或個人建立業務關系。

3、在到站卸貨時如發現乙方調換煤炭、摻假等行為，乙方應賠償該車煤的全部損失，即：每發現一車，乙方按照原煤炭價格賠償給甲方。

4、乙方妥善保管好發煤單，甲方提煤單、煤礦過磅單、煤場過磅單、乙方派車單并以此作為結算運費的依據，如需貼封條，必須保證封條的完好，否則視情況輕重進行處罰。

5、乙方如有一臺車偷煤、換煤、丟失煤炭的，將由乙方所有簽訂合同的所有車輛共同聯保承擔賠償甲方所損失煤炭的同等價錢。

6、甲方應隨市場價格的變化而隨時給乙方上調價格。

第十二條 合同期限：暫定一年，合同執行期限為從 年 月 日至 年 月 日止。

第十三條 其他約定

1、甲方應提前三天通知乙方車輛進場。

2、甲方必須保證乙方車輛每月25個工作日正常運行。

第十四條 未盡事宜，雙方協商解決。協商不成提交合同簽約地法院裁判。

第十五條 如發生道路擁堵等嚴重影響拉運的情況，甲方應為乙方開辟新的運煤線，乙方積極配合拉運，超出 公里時，按規定補償給乙方。

第十六條 本合同一式兩份，甲乙雙方自簽訂之日起生效,具有法律效力。如遇到新的問題，甲乙雙方可進行協商后簽訂補充協議，補充協議主合同具有同等法律效力。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)： 開戶行： 開戶行： 賬 號： 賬號： 身份證： 身份證： 代理人： 地址：

日期： 年 月 日于西安

藥品委托運輸合同協議書篇二

甲方(托運方)：

乙方(承運方)：

為了嚴格執行國家藥監部門相關規定，嚴格規范gps管理，確保藥品物流安全。經過對乙方運輸資質的認定，甲乙雙方友好協商，就甲方委托乙方向客戶運送藥品事宜，雙方達成以下一致意見，簽署本合同以資共同遵守：

1、乙方按照甲方要求，自甲方倉庫提取藥品，在一定期限內送至甲方指定客戶的所在地。每次承運藥品的數量、目的地等內容，以發運前甲方填寫的《托運明細》為準，甲方要求托運后，除自然災害等不可抗拒因素外乙方不得以任何理由拒絕、拖延承運工作。

2、甲方填寫《托運明細》交乙方之后，乙方應在甲方委托當日后一日內，按《托運明細》赴甲方倉庫提貨，除自然災害等不可抗拒因素外，如因延時提貨而為甲方帶來經濟損失的，甲方視情節嚴重程度向乙方提出相應經濟索賠;如延時提貨5日以上的，甲方有權隨時解除本合同，終止乙方承運資格。并扣除保證金。

3、提貨時，甲乙雙方應盡共同檢查藥品外觀的義務，確保甲方托運的藥品外觀包裝完整，無破損、受潮等問題。如客戶收貨后提出藥品外包裝受損等問題，視為乙方運輸途中產生的問題，由乙方最終承擔損害賠償責任。損害賠償以所托運貨品的貨值為限，具體計算以甲方提供的藥品價值票據為準。

4、提貨后，乙方應嚴格按照藥品外包裝箱上圖示方法進行存儲、運輸，確保藥品安全送達。其中要求陰涼的藥品應在整個存儲、運輸途中保持20攝氏度以下的溫度、運輸裝卸過程中均不得將藥品置于陽光下暴曬;要求冷藏存儲的藥品除了滿足上述要求之外，還應使用有資質的冷藏設施的運輸車輛，在整個存儲、運輸途中保持2-10攝氏度的溫度。 如因運輸不當導致客戶拒收藥品，或藥品損壞、丟失等情況，乙方應按照該批藥品價值向甲方支付損害賠償金;如因運輸不當導致行政部門對甲方進行處罰，或甲方因此喪失各種經營資質、代理資格，甲方有權解除合同，取消乙方承運資格，并向乙方追償所受到的損失。

5、提貨后，乙方應及時將貨物發往甲方指定地點，根據收貨地區路途差異，乙方應在附件約定天數(此天數以工作日計，國定假日不計)內送達貨物。

逾期送達貨物的，乙方應及時與甲方溝通，說明情況，雙方積極尋求解決方案，避免擴大損失。送達貨物的日期以收貨人簽收日為準，除自然災害或不可抗拒力量外，每延期超過一天扣除1/5的運輸費用，以次類推。逾期5日以上仍無法送達的，甲方有權取消乙方全部或部分省份的承運資格。甲方將定期或不定期征詢客戶關于運輸質量問題的意見，并根據反饋意見(包括客戶投訴)，甲方有權取消乙方全部或部分省份的承運資格。

6、藥品送達客戶后，乙方應取得有客戶真實有效簽章的《送貨回單》，并在送達貨物日起30日內將上述回單的第一聯交回甲方。

如回單未取得客戶真實有效簽章，或無法在30日內將回單交回甲方，則乙方應向甲方支付等同于該批藥品發票含稅金額的違約金，且由此產生的甲方與客戶之間的爭議對甲方所造成的全部損失由乙方向甲方承擔。

7、甲方托運的貨物僅限于附件所列地區，超出上述區域的，乙方可拒絕承運，未經甲方同意，不得以任何理由將貨物發往其他地域。運輸價格(包括提貨市內運輸費、保險費及其他各種費用)詳見附件。

8、由于運輸原因而造成收貨單位拒收的貨物，乙方應根據甲方要求將收貨單位需要退回甲方的藥品及時運送至甲方指定的地點，本項產生的費用由乙方承擔。

9、乙方完成每次運輸業務后應將運輸費發票與送貨回單(出庫跟蹤記錄復核表，第一

聯)交予甲方，在甲方核對客戶簽章并確認有效后，甲方應在該業務發生當月后的第二個自然月內付款(例：1月1日-31日發生之業務于2月30日前付款)。

10、為確保運輸質量，自本協議簽訂起10日內，乙方應向甲方支付______萬元保證金，此保證金甲方應在雙方終止合作后三個月內退還乙方。

甲方承諾，向乙方以電匯或支票形式支付運輸發票的對應費用。甲方逾期付款，應按所逾期金額萬分之三的標準乘以逾期天數向乙方支付違約金，逾期付款30日以上，乙方有權單方面解除本合同并要求甲方支付上述違約金。

11、本合同自 20xx 年06月01日至 20xx 年12月31日有效，到期后雙方可以以書面方式續簽本合同，本協議相關附件應并加蓋雙方騎縫章。

12、本合同一式兩份，如發生爭議，雙方應友好協商解決，協商不成則交由甲方所在地人民法院管轄。

甲方： 乙方：

經辦人： 經辦人：

簽訂日期： 年 月 日

藥品委托運輸合同協議書篇三

甲方(托運方)：

乙方(承運方)：

為了嚴格執行國家藥監部門相關規定，嚴格規范gps管理，確保藥品物流安全。經過對乙方運輸資質的認定，甲乙雙方友好協商，就甲方委托乙方向客戶運送藥品事宜，雙方達成以下一致意見，簽署本合同以資共同遵守：

1、乙方按照甲方要求，自甲方倉庫提取藥品，在一定期限內送至甲方指定客戶的所在地。每次承運藥品的數量、目的地等內容，以發運前甲方填寫的《托運明細》為準，甲方要求托運后，除自然災害等不可抗拒因素外乙方不得以任何理由拒絕、拖延承運工作。

2、甲方填寫《托運明細》交乙方之后，乙方應在甲方委托當日后一日內，按《托運明細》赴甲方倉庫提貨，除自然災害等不可抗拒因素外，如因延時提貨而為甲方帶來經濟損失的，甲方視情節嚴重程度向乙方提出相應經濟索賠;如延時提貨5日以上的，甲方有權隨時解除本合同，終止乙方承運資格。并扣除保證金。

3、提貨時，甲乙雙方應盡共同檢查藥品外觀的義務，確保甲方托運的藥品外觀包裝完整，無破損、受潮等問題。如客戶收貨后提出藥品外包裝受損等問題，視為乙方運輸途中產生的問題，由乙方最終承擔損害賠償責任。損害賠償以所托運貨品的貨值為限，具體計算以甲方提供的藥品價值票據為準。

4、提貨后，乙方應嚴格按照藥品外包裝箱上圖示方法進行存儲、運輸，確保藥品安全送達。其中要求陰涼的藥品應在整個存儲、運輸途中保持20攝氏度以下的溫度、運輸裝卸過程中均不得將藥品置于陽光下暴曬;要求冷藏存儲的藥品除了滿足上述要求之外，還應使用有資質的冷藏設施的運輸車輛，在整個存儲、運輸途中保持2-10攝氏度的溫度。 如因運輸不當導致客戶拒收藥品，或藥品損壞、丟失等情況，乙方應按照該批藥品價值向甲方支付損害賠償金;如因運輸不當導致行政部門對甲方進行處罰，或甲方因此喪失各種經營資質、代理資格，甲方有權解除合同，取消乙方承運資格，并向乙方追償所受到的損失。

5、提貨后，乙方應及時將貨物發往甲方指定地點，根據收貨地區路途差異，乙方應在附件約定天數(此天數以工作日計，國定假日不計)內送達貨物。

6、藥品送達客戶后，乙方應取得有客戶真實有效簽章的《送貨回單》，并在送達貨物日起30日內將上述回單的第一聯交回甲方。

7、甲方托運的貨物僅限于附件所列地區，超出上述區域的，乙方可拒絕承運，未經甲方同意，不得以任何理由將貨物發往其他地域。運輸價格(包括提貨市內運輸費、保險費及其他各種費用)詳見附件。

8、由于運輸原因而造成收貨單位拒收的貨物，乙方應根據甲方要求將收貨單位需要退回甲方的藥品及時運送至甲方指定的地點，本項產生的費用由乙方承擔。

9、乙方完成每次運輸業務后應將運輸費發票與送貨回單(出庫跟蹤記錄復核表，第一

10、為確保運輸質量，自本協議簽訂起10日內，乙方應向甲方支付______萬元保證金，此保證金甲方應在雙方終止合作后三個月內退還乙方。

11、本合同自 20xx 年06月01日至 20xx 年12月31日有效，到期后雙方可以以書面方式續簽本合同，本協議相關附件應并加蓋雙方騎縫章。

12、本合同一式兩份，如發生爭議，雙方應友好協商解決，協商不成則交由甲方所在地人民法院管轄。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

藥品委托運輸合同協議書篇四

甲方(委托方)： 乙方(承運方)：

為了嚴格執行國家藥監部門相關規定，嚴格規范gps管理，確保藥品物流安全。經過對乙方運輸資質的認定，甲乙雙方友好協商，制訂以下藥品運輸條款，以便雙方共同遵守：

1、甲方委托乙方將藥品在一定期限內送至甲方指定客戶的所在地。

2、甲方委托運輸藥品，須提供《托運明細》，寫明藥品名稱、規格、數量、價格及運輸目的地等。

3、甲方須保證藥品包裝完整，符合運輸包裝規定，提貨時，甲乙雙方應盡共同檢查藥品外觀的義務，確保甲方托運的藥品外觀包裝完整，無破損、受潮等問題。如客戶收貨后提出藥品外包裝受損等問題，視為乙方運輸途中產生的問題，由乙方最終承擔損害賠償責任。損害賠償以所托運貨品的貨值為限，具體計算以甲方含稅開票價格為準。

4、乙方應提供加蓋公司原印章的營業執照、《組織機構代碼證》、《道路運輸許可證許可證》、《稅務登記證》、提貨人身份證的復印件以及加蓋公司印章或法定代表人印章的授權委托書、駕駛員的駕駛證、行駛證等,供甲方備案。

5、乙方應在甲方委托后2日內，按《托運明細》赴甲方倉庫提貨，除自然災害等不可抗拒因素外，如因延時提貨而為甲方帶來經濟損失的，甲方視情節嚴重程度向乙方提出相應經濟索賠。

6、乙方應使用封閉式運輸工具運輸藥品。

7、乙方應嚴格按照藥品外包裝箱上圖示方法進行搬運、存儲、運輸，確保藥品安全送達。要求常溫或陰涼保存的藥品，在整個存儲、運輸途中應分別保持30℃或20℃以下，運輸裝卸過程中均不得將藥品置于陽光下暴曬; 8、乙方按甲方規定時間準時、安全地將藥品送達目的地。

9、藥品送達客戶后，乙方應取得有客戶真實有效簽章的送貨回單，并在送達貨物日起30日內將上述回單的第一聯交回甲方。

10、如出現下列情況，乙方不承擔責任：不可抗力;戰爭、地震、臺風;走私藥品等非法藥品。

11、甲方托運的貨物的運輸價格(包括提貨市內運輸費、保險費及其他各種費用)詳見附件。

12、乙方應根據甲方要求將收貨單位需要退回甲方的藥品及時運送至甲方指定的地點，本項產生的費用參照本合同第11條標準結算。

13、付款方式：月結。乙方憑每日結算清單和運輸發票向甲方結帳，甲方以現金或支票及時付款，最后付款日期不得超過次月5日，不得拖欠。

14、本合同一式兩份，如發生爭議，雙方應友好協商解決。 15、有效期： 年 月 日至 年 月 日。

甲方： 乙方：

代表人：

日期：

年 月 日 代表人：日期： 年 月 日

藥品委托運輸合同協議書篇五

根據《中華人民共和國合同法》有關條款，甲乙雙方經友好協商，就煤炭運輸事宜達成本合同書以下條款;

第一條 運輸貨物名稱：煤炭。運費單價：元人民幣(不含運輸稅)/噸。煤炭運輸過程中裝貨地點、卸貨地點發生變化時，視情況由雙方協商對運費進行調整。

第二條 甲方每月必須向乙方保證最低提供 萬噸以上的煤炭量給乙方車輛承運。如果甲方停運必須提前三天通知乙方，否則造成的損失由甲方承擔。

第三條 乙方必須按照甲方要求，分批次派車共計 臺，到礦場參加運輸。

第四條乙方司機必須服從甲方人員的安排在合同指定的地點裝車，并按照甲方提供承運煤炭的質量和數量保質保量、安全、準時運到甲方指定的卸貨地點，如乙方將貨物錯運到合同規定外的到貨地點，乙方應無償運至合同規定的到貨地點。(不可抗力因素除外，每車煤炭允許有公斤的損耗)

第五條 甲方必須為乙方車輛提供專用的煤炭裝卸場地。甲方協助落實乙方車輛停放場地和人員住宿場所。

第六條 運輸協議辦法及運費負擔：

1、運輸中車輛一切過路費和裝卸費用由乙方自行承擔。

2、運輸車輛路保(交警、路政檢查費用)由乙方負責處理，確保車輛運輸暢通。

第七條 裝貨地點： 。

第八條 卸貨地點： 。

第九條運費結算辦法及依據：由甲方統一向乙方結算。具體結算時間為：每天下午四點和上午9點將到貨車輛運費結清打入乙方指定賬戶。結算運費時憑甲方提煤單、煤礦過磅單、煤場過磅單、乙方派車單結算運費，以上票據缺一不可，否則不予結算。

第十條甲乙雙方在簽訂合同之日起，甲方在乙方第一天的運輸中扣除五萬元人民幣運費作為保證金(在運輸任務完成后，甲方需在5天原數退還給乙方，若乙方違約甲方拒絕退換保證金)。

第十一條 違約責任：

(-)、甲方責任

1、合同簽約后，甲方及時給乙方結算，如因拖延運費結算引起車輛停運所造成的損失，按照每車每天不低于200元的標準進行賠償(具體視情況雙方協商)。

2、由于甲方無法提供煤炭運輸合同簽訂最低量而造成的車輛停工，由甲方按照每車每天不低于200元的標準進行賠償(具體視情況雙方協商)。

3、乙方車輛按甲方通知進場到達煤礦區時，應按通知啟動日期準時開展煤炭運輸作業，如果甲方不能按時提供煤炭給乙方車輛從事運輸的，按照每車每天不低于200元的標準進行賠償(具體視情況雙方協商)。

(二)、乙方責任

1、乙方煤車丟失或失控，或者乙方司機在運輸過程中所出現的一切交通事故以及一切違法亂紀行為等全部由乙方自行解決，甲方概不負責，由此給甲方造成的損失全部由乙方負責。

2、在合同執行期內，乙方不得隨意停車拉煤，或者不經甲方許可，乙方與甲方之外第三方的單位或個人建立業務關系。

3、在到站卸貨時如發現乙方調換煤炭、摻假等行為，乙方應賠償該車煤的全部損失，即：每發現一車，乙方按照原煤炭價格賠償給甲方。

4、乙方妥善保管好發煤單，甲方提煤單、煤礦過磅單、煤場過磅單、乙方派車單并以此作為結算運費的依據，如需貼封條，必須保證封條的完好，否則視情況輕重進行處罰。

5、乙方如有一臺車偷煤、換煤、丟失煤炭的，將由乙方所有簽訂合同的所有車輛共同聯保承擔賠償甲方所損失煤炭的同等價錢。

6、甲方應隨市場價格的變化而隨時給乙方上調價格。

第十二條 合同期限：暫定一年，合同執行期限為從 年 月 日至 年 月 日止。

第十三條 其他約定

1、甲方應提前三天通知乙方車輛進場。

2、甲方必須保證乙方車輛每月25個工作日正常運行。

第十四條 未盡事宜，雙方協商解決。協商不成提交合同簽約地法院裁判。

第十五條 如發生道路擁堵等嚴重影響拉運的情況，甲方應為乙方開辟新的運煤線，乙方積極配合拉運，超出 公里時，按規定補償給乙方。

第十六條本合同一式兩份，甲乙雙方自簽訂之日起生效,具有法律效力。如遇到新的問題，甲乙雙方可進行協商后簽訂補充協議，補充協議主合同具有同等法律效力。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)： 開戶行： 開戶行： 賬 號： 賬號： 身份證： 身份證： 代理人： 地址：

日期： 年 月 日于西安

藥品委托運輸合同協議書篇六

甲方(托運方)：

乙方(承運方)：

為了嚴格執行國家藥監部門相關規定，嚴格規范gps管理，確保藥品物流安全。經過對乙方運輸資質的認定，甲乙雙方友好協商，就甲方委托乙方向客戶運送冷鏈藥品事宜，雙方達成以下一致意見，簽署本合同以資共同遵守：

1、乙方按照甲方要求，自甲方倉庫提取藥品，在一定期限內送至甲方指定客戶的所在地。每次承運藥品的數量、目的地等內容，以發運前甲方填寫的《托運委托書》為準，甲方要求托運后，乙方不得以任何理由拒絕、拖延承運工作。

2、甲方填寫《托運委托書》交乙方之后，乙方應在甲方委托當日后一日內，按《托運委托書》赴甲方倉庫提貨，延時提貨的，按每日每箱藥品10元的標準向甲方支付違約金，延時提貨5日以上的，甲方有權隨時解除本合同，終止乙方承運資格。

3、提貨時，甲乙雙方應盡共同檢查藥品外觀的義務，確保甲方托運的藥品外觀包裝完整，無破損、受潮等問題。如客戶收貨后提出藥品外包裝受損等問題，視為乙方運輸途中產生的問題，由乙方最終承擔損害賠償責任。損害賠償以所托運貨品的貨值為限，具體計算以甲方含稅開票價

4、提貨后，乙方應嚴格按照藥品外包裝箱上圖示方法進行存儲、運輸，確保藥品安全送達。要求冷藏的藥品應在整個存儲、運輸途中保持2-8攝氏度以下的溫度、運輸裝卸過程中均不得將藥品置于陽光下暴曬;還應使用有資質的冷藏設施的運輸車輛，在整個存儲、運輸途中保持2-8攝氏度的溫度。

5、提貨后，乙方應及時將貨物發往甲方指定地點，根據收貨地區路途差異，乙方應在附件約定天數(此天數以工作日計，國定假日不計)內送達貨物。藥檢報告及藥品出庫復核跟蹤記錄表必須隨貨同行。

6、藥品送達客戶后，乙方應取得有客戶真實有效簽章的《出庫跟蹤復核記錄表》(即送貨回單，一式兩聯)，并在送達貨物日起30日內將上述回單的第一聯交回甲方。 如回單未取得客戶真實有效簽章，或無法在30日內將回單交回甲方，則乙方應向甲方支付等同于該批藥品發票含稅金額的違約金，且由此產生的甲方與客戶之間的爭議對甲方所造成的全部損失由乙方向甲方承擔。

7、甲方托運的貨物僅限于附件所列地區，超出上述區域的，乙方可拒絕承運，未經甲方同意，不得以任何理由將貨物發往其他地域。運輸價格(包括提貨市內運輸費、保險費及其他各種費用)詳見附件。

8、乙方應根據甲方要求將收貨單位需要退回甲方的藥品及時運送至甲方指定的地點，本項產生的費用參照本合同第7條標準結算。

9、凡乙方未能履行前述承諾，出現破損的，應按照破損藥品貨值10倍向甲方支付賠償金。一經出現緊俏藥品運輸破損的，甲方有權取消乙方全部或部分省份的承運資格。

10、乙方完成每次運輸業務后應將運輸費發票與送貨回單交予甲方，在甲方核對客戶簽章并確認有效后，甲方應在該業務發生當月后的第三個自然月內付款(例：1月1日-31日發生之業務于4月30日前付款)。

為確保運輸質量，自本協議簽訂起10日內，乙方應向甲方支付_元保證金，此保證金甲方應在雙方終止合作后三個月內退還乙方。

甲方承諾，向乙方支付的款項中現金比例不低于50%(包括電匯等形式支付的現金)。甲方逾期付款，應按所逾期金額萬分之三的標準乘以逾期天數向乙方支付違約金，逾期付款30日以上，乙方有權單方面解除本合同并要求甲方支付上述違約金。

11、本合同自20xx 年 5 月 1 日至20xx年4 月 30日有效，到期后雙方可以以書面方式續簽本合同，本協議相關附件應并加蓋雙方騎縫章。

12、本合同一式兩份，如發生爭議，雙方應友好協商解決，協商不成則交由甲方所在地人民法院管轄。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

藥品委托運輸合同協議書篇七

甲方(托運方)： 乙方(承運方)：

為了嚴格執行國家藥監部門相關規定，嚴格規范gps管理，確保藥品物流安全。經過對乙方運輸資質的認定，甲乙雙方友好協商，就甲方委托乙方向客戶運送藥品事宜，雙方達成以下一致意見，簽署本合同以資共同遵守：

1、乙方按照甲方要求，自甲方倉庫提取藥品或由甲方運送至乙方指定物流收貨地點，在一定期限內送至甲方指定客戶的所在地。每次承運藥品的數量、目的地等內容，以發運前甲方填寫的物流快遞單為準，甲方要求托運后，乙方不得以任何理由拒絕、拖延承運工作;如有特殊情況不能或廷后承運的應提前通知甲方。

2、提貨時，甲乙雙方應盡共同檢查藥品外觀的義務，確保甲方托運的藥品外觀包裝完整，無破損、受潮等問題。如客戶收貨后提出藥品外包裝受損等問題，視為乙方運輸途中產生的問題，由乙方最終承擔損害賠償責任。損害賠償以所托運貨品的貨值為限，具體計算以甲方含稅開票價格為準。

3、提貨后，乙方應嚴格按照藥品外包裝箱上圖示方法進行存儲、運輸，確保藥品安全送達。其中要求陰涼的藥品應在整個存儲、運輸途中保持20攝氏度以下的溫度、運輸裝卸過程中均不得將藥品臵于陽光下暴曬;要求冷藏存儲的藥品除了滿足上述要求之外，還應使用有資質的冷藏設施的運輸車輛，在整個存儲、運輸途中保持2-10攝氏度的溫度。凡甲方委托運輸的液體注射劑產品，乙方必須保證運輸全程溫度控制在5-20攝氏度之間。如因運輸不當導致客戶拒收藥品，或藥品損壞、滅失等情況，乙方應按照該批藥品發票含稅金額向甲方支付損害賠償金;如因運輸不當導致行政部門對甲方進行處罰，或甲方因此喪失各種經營資質、代理資格，甲方有權解除合同，取消乙方承運資格，并向乙方追償所受到的損失。

4、提貨后，乙方應及時將貨物發往甲方指定地點，根據收貨地區路途差異，乙方應在附件約定天數(此天數以工作日計，國定假日不計)內送達貨物。藥檢報告及藥品出庫復核跟蹤記錄表必須隨貨同行。

5、逾期送達貨物的，乙方應及時與甲方溝通，說明情況，雙方積極尋求解決方案，避免擴大損失。送達貨物的日期以收貨人簽收日為準，每超過一天扣除1/5的運輸費用，以次類推。逾期5日以上仍無法送達的，甲方有權取消乙方全部或部分省份的承運資格。甲方將定期或不定期征詢客戶關于運輸質量問題的意見，并根據反饋意見(包括客戶投訴)，甲方有權取消乙方全部或部分省份的承運資格。

6、藥品送達客戶后，乙方應取得有客戶真實有效簽章的《出庫跟蹤復核記錄表》(即送貨回單，一式三聯)，并在送達貨物日起30日內將上述回單的第一聯交回甲方。

如回單未取得客戶真實有效簽章，或無法在30日內將回單交回甲方，則乙方應向甲方支付等同于該批藥品發票含稅金額的違約金，且由此產生的甲方與客戶之間的爭議對甲方所造成的全部損失由乙方向甲方承擔。

第二類精神藥品的運輸，乙方應嚴格執行國家相關規定及法規進行運輸，按照甲方提供的樣式將客戶簽收憑證帶回，如未執行國家相關規定及法規，甲方有權解除本合同，取消乙方承運資格，且甲方由此遭受的全部損失由乙方負責賠償，觸及法規的由乙方承擔責任。

7、甲方托運的貨物僅限于附件所列地區，超出上述區域的，乙方可拒絕承運，未經甲方同意，不得以任何理由將貨物發往其他地域。運輸價格(包括提貨市內運輸費、保險費及其他各種費用)詳見附件。

8、乙方應根據甲方要求將收貨單位需要退回甲方的藥品及時運送至甲方指定的地點，本項產生的費用參照本合同第7條標準結算。

9、甲方委托運輸貨物中，有部分為醫院緊缺、供應緊張的緊俏藥品。為確保人民群眾的基本用藥需求，對于這部分緊俏藥品，乙方在此承諾嚴格做到零破損送貨。

甲方將在緊俏藥品外包裝上張貼黃色警示標志，提醒乙方謹慎運輸。凡乙方未能履行前述承諾，出現破損的，應按照破損藥品貨值10倍向甲方支付賠償金。一經出現緊俏藥品運輸破損的，甲方有權取消乙方全部或部分省份的承運資格。

10、乙方完成每次運輸業務后應將運輸費發票與送貨回單(出庫跟蹤記錄復核表，第一聯)交予甲方，在甲方核對客戶簽章并確認有效后，甲方應在該業務發生當月后的第三個自然月內付款(例：1月1日-31日發生之業務于4月30日前付款)。

為確保運輸質量，自本協議簽訂起10日內，乙方應向甲方支付______萬元保證金，此保證金甲方應在雙方終止合作后三個月內退還乙方。

11、本合同自 年 月 日至 年 月 日有效，到期后雙方可以以書面方式續簽本合同，本協議相關附件應并加蓋雙方騎縫章。

12、本合同一式兩份，如發生爭議，雙方應友好協商解決，協商不成則交由甲方所在地人民法院管轄。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

藥品委托運輸合同協議書篇八

甲方(委托方)：

乙方(承運方)：

為了嚴格執行國家藥監部門相關規定，嚴格規范冷鏈藥品管理，確保冷鏈藥品物流安全。經過對乙方運輸資質的認定，其已通過新版gsp認證，具備冷鏈藥品的運輸配送能力，經甲乙雙方友好協商，就甲方委托乙方配送冷鏈藥品事宜，雙方達成以下一致意見，簽署本合同以資共同遵守：

一、乙方收貨、驗收入庫

1、甲方將本公司erp客戶端開放給乙方，允許乙方只對本公司冷庫貨位進行進銷存的有關操作。甲方負責對乙方操作人員進行軟件培訓。

2、甲方向供應商采購冷鏈藥品時，在本公司erp中做采購訂單，同時要求供應商將所采購的冷鏈儲存的藥品，配送至乙方冷庫。乙方按照新版gsp冷鏈藥品進銷存有關規定進行收貨、驗收入庫，并在甲方提供的erp客戶端上進行收貨、驗收、入庫的操作。隨貨同行和溫濕度記錄(可導出電子文檔)，二者缺其一，則拒收。

3、乙方在核對采購訂單、隨貨同行、溫濕度記錄(可導出電子文檔)或者收貨、驗收過程中，發現任何疑問，應和甲方采購負責人員進行聯系，確定無疑問時方可繼續進行操作。 2、乙方按照新版gsp要求保存好隨貨同行、同批質檢報告和運輸過程中冷藏車或冷藏箱溫濕度記錄(可導出電子文檔)，備查。

3、乙方按照新版gsp冷鏈藥品的儲存要求對甲方所委托的藥品進行儲存，溫濕度自動監測系統如出現溫度超標的情況進行短信報警時，需要以短信的方式通知甲方負責人員。甲方負責人員在收到短信報警時，應立即和乙方倉庫負責人員聯系，乙方應確保甲方所儲存的藥品的質量安全。

二、甲方請貨、乙方配送

1、甲方門店在erp系統中向總部倉庫做請貨單，總部倉庫負責人員在收到請貨單后，及時和乙方倉庫負責人員進行聯系，通知其對門店請貨單內容進行配送開票和揀貨。

2、乙方倉庫負責人員接到甲方倉庫負責人員的通知后，在兩個工作日內將甲方門店的請貨單內容進行配送開票、揀貨、復核出庫，并配送至甲方請貨門店。按照新版gsp的相關管理規定，做好冷鏈藥品的運輸配送記錄，并保證冷藏車和冷藏箱運輸過程中對溫濕度的要求，并有隨車溫濕度記錄(可導出電子文檔)。

3、乙方確保在配送途中冷鏈藥品的質量安全，符合新版gsp的冷鏈運輸配送的管理規定，應使用經過驗證的冷藏設施的運輸車輛，在整個運輸途中溫度應保持2-10攝氏度。

4、甲方門店收到乙方配送的貨物后，在半小時至一小時之內，收貨驗收完畢，放入冰箱或冷柜，在乙方配送單據上簽字確認并留存，同時要求乙方配送人員提供本次運輸冷藏車或者冷藏箱的溫濕度記錄(可導出電子文檔)，二者缺其一，則拒收。

5、甲方門店在本公司erp中進行收貨、驗收、入庫。

6、門店請貨一旦由乙方配送出庫，將不允許配送退回，儲存與質量安全由門店負責。

三、采購退出

1、甲方采購人員和供應商協調好，盡量要求供應商去乙方冷庫取回，若需要乙方配合退回供應商時，乙方應負責按照新版gsp冷鏈藥品的運輸和儲存有關規定，將藥品運輸退回至供應商倉庫冷庫，并提供相應的退回單據和溫濕度記錄(可導出電子文檔)。

2、甲方采購人員在erp中做采購退出開票，并通知乙方倉庫人員，由乙方倉庫負責人員按單據揀貨復核。乙方揀貨實貨復核完畢后，乙方倉庫負責人員通知甲方采購人員復核確認后，方可出庫退回供應商。

四、盤點

1、乙方對甲方委托配送的藥品數量和質量負責，定期對庫存進行盤點。

2、甲方每月最后一個周六去乙方倉庫進行盤點，乙方倉庫負責人員協同，并對盤點差異負責核對，保證進銷存一致。

五、電子監管碼管理

1、乙方負責在進銷存過程中，對附有電子監管碼的品種見碼就掃，包括入庫掃碼、配送出庫掃碼，將導出的電子文檔傳送給倉庫負責人員。

2、甲方倉庫負責人員及時查詢與核對采購訂單、入庫記錄、配送出庫記錄，和乙方倉庫負責人員及時溝通核對相關掃碼數據，及時在電子監管平臺進行核注與核銷。各項掃碼數據要求在一周內處理完畢。

六、費用

1、儲存費用：

2、配送費用：

七、責任

1、乙方負責甲方委托配送藥品的安全、數量與質量保證，對存在的安全隱患及時排查，解除。

2、乙方配送時，應確保送到門店的藥品外觀包裝完整，無破損、受潮等問題。如門店收貨時提出藥品外包裝受損等問題，視為乙方運輸途中產生的問題，由乙方最終承擔損害賠償責任。損害賠償以所托運貨品的貨值為限，具體計算以甲方含稅開票價格為準。

3、乙方逾期送達貨物的，應及時與甲方溝通，說明情況，雙方積極尋求解決方案，避免擴大損失。送達貨物的日期以收貨人簽收日為準，每超過一天扣除1/5的運輸費用，以次類推。

八、時限與違約

1、本合同自 年 月 日至 年 月 日有效，到期后雙方可以以書面方式續簽本合同，本協議相關附件應并加蓋雙方騎縫章。

2、本合同一式兩份，如發生爭議，雙方應友好協商解決，協商不成則交由甲方所在地人民法院管轄。

九、附件：數據處理程序及流程圖

甲方： 乙方： 經辦人： 經辦人： 電話 電話：

簽訂日期： 年 月 日 相關聯系人姓名及電話：

藥品委托運輸合同協議書篇九

甲方(托運方)：

乙方(承運方)：

為了嚴格執行國家藥監部門相關規定，嚴格規范gsp管理，確保藥品物流安全。經過對乙方運輸資質等的評估，經甲乙雙方友好協商，就甲方委托乙方運送藥品事宜，達成以下協議：

一、協議項目：甲方委托乙方進行藥品及其他的運輸配送工作。

二、價格：

三、付款期限及方式：甲方在收到乙方的運輸發票及客戶簽收單并審核無誤后，于3日內以轉賬支票的方式付清貨運費。

四、保證金：為確保運送質量，自本協議簽訂起10日內，乙方應向甲方支付______萬元保證金，此保證金甲方應在雙方終止合作后三個月內退還乙方。

五、甲乙雙方的責任;

(一)甲方的責任

1、甲方保證所運送的藥品符合國家法規，承擔因違法經營所造成的損失。

2、甲方保證所運送的藥品安全，并向乙方說明易損藥品、特殊藥品、冷藏藥品情況，提醒乙方注意特殊易碎貨物的運輸。

3、甲方負責向乙方交接擬運送貨物的品種、數量，提供隨貨同行的藥品檢驗報告單、銷售清單(一式兩欄)。

4、甲方負責與乙方共同查檢貨物外包裝，確保甲方托運的藥品外觀包裝完整，無破損、受潮等;與乙方辦理交接手續。

5、甲方將在緊俏藥品外包裝上張貼黃色警示標志，提醒乙方謹慎運送。

6、甲方負責按約定向乙方支付貨運費用。

(二)乙方的責任：

1、乙方負責按甲方要求，自甲方倉庫提取藥品或由甲方運送至乙方指定物流收貨地點，在一定期限內送至甲方指定客戶的所在地。每次承運藥品的數量、目的地等內容，以發運前甲方填寫的物流快遞單為準，甲方要求托運后，乙方不得以任何理由拒絕、拖延承運工作;如有特殊情況不能或延后承運的應提前通知甲方。2、乙方負責提貨時，與甲方共同檢查藥品外觀，確保甲方托運的藥品外觀包裝完整，無破損、受潮等，如客戶收貨后提出藥品外包裝受損等，視為乙方運輸途中產生的問題，由乙方承擔損失賠償責任。損失賠償以所托運貨品的貨值為限，具體計算以甲方含稅開票價格 為準。

4、乙方負責嚴格按照藥品外包裝箱上圖示方法進行搬運、裝車、存儲、運輸，確保藥品安全送達。

4.1其中要求陰涼的藥品應在整個存儲、運輸途中保持20攝氏度以下的溫度、運輸裝卸過程中均不得將藥品置于陽光下暴曬;

4.2要求冷藏存儲的藥品除了滿足上述要求之外，還應使用有資質的冷藏設施的運輸車輛，在整個存儲、運輸途中保持2-8攝氏度的溫度。

4.3凡甲方委托運輸的液體注射劑產品，乙方必須保證運輸全程溫度控制在5-20攝氏度之間。

5、乙方負責及時將貨物發往甲方指定地點，根據收貨地區路途差異，乙方應在附件約定天數(此天數以工作日計，國家法定假日不計)內送達貨物、藥檢報告及銷售清單(隨貨同行)。

6、乙方負責在藥品送達客戶后，與客戶辦理交接手續，索取有客戶真實有效簽章的銷售清單(其中銷售清單一欄留給購貨單位，一欄經客戶簽收后帶回)，并在送達貨物日起三個工作日內將上述回單交回甲方。 第二類精神藥品等特殊藥品的運輸，乙方應嚴格執行國家相關規定及法規進行運輸，按照甲方提供的樣式將客戶簽收憑證帶回。

7、甲方托運的貨物僅限于附件所列地區，超出上述區域的，乙方可拒絕承運，未經甲方同意，不得以任何理由將貨物發往其他地域。

8、乙方應根據甲方要求將收貨單位需要退回甲方的藥品及時運送至甲方指定的地點，本項產生的費用參照本協議運輸價格結算。

9、甲方委托運送貨物中，有部分為醫院緊缺、供應緊張的緊俏藥品。為確保人民群眾的基本用藥需求，對于這部分緊俏藥品，乙方在此承諾嚴格做到零破損送貨。

六、雙方的違約責任：

1、甲方逾期付款，應按所逾期金額萬分之三的標準乘以逾期天數向乙方支付違約金，逾期付款30日以上，乙方有權單方面解除本合同并要求甲方支付上述違約金。

2、甲方未向乙方交待需特殊運輸的品種，出現的運輸損失由甲方承擔，并需照常支付乙方運費。3、因乙方運輸不當導致客戶拒收藥品，或藥品損壞、滅失等，乙方應按照該批藥品發票含稅金額向甲方支付損失賠償金;如因運輸不當導致行政部門對甲方進行處罰，或甲方因此喪失各種經營資質、代理資格，甲方有權解除合同，取消乙方承運資格，并保留向乙方進行損失追償的權利。

4、乙方未能履行前述五(二)9項的承諾，出現緊俏藥品破損的，應按照破損藥品貨值10倍向甲方支付賠償金。一經出現緊俏藥品運輸破損的，甲方有權取消乙方全部或部分省份的承運資格。

5、逾期送達貨物的，乙方應及時與甲方溝通，說明情況，雙方積極尋求解決方案，避免擴大損失。送達貨物的日期以收貨人簽收日為準，每超過一天扣除1/5的運輸費用，以次類推。逾期5日以上仍無法送達的，甲方有權取消乙方全部或部分承運資格。甲方將定期或不定期征詢客戶關于運輸質量問題的意見，并根據反饋意見(包括客戶投訴)，甲方有權取消乙方全部或部分承運資格。

6、如回單未取得客戶真實有效簽章，或無法在三個工作日內將回單交回甲方，則乙方應向甲方支付等同于該批藥品發票含稅金額的違約金，且由此產生的甲方與客戶之間的爭議對甲方所造成的全部損失由乙方承擔。

7、如違反國家相關特殊管理藥品的運輸規定，甲方有權解除本合同，取消乙方承運資格，且甲方由此遭受的全部損失由乙方負責賠償，觸及法規的由乙方承擔責任。

七、爭議的解決： 如發生爭議，雙方應友好協商解決;協商不成則可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

八、合同的生效： 本合同經雙方簽字加章后生效;一式四份，具有同等法律效力。

九、本合同有效期限： 自 年 月 日至年 月 日。到期前三個月，由雙方協商合同續簽事宜。

十、合同未盡事宜，可由雙方協商簽訂補充協議。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

藥品委托運輸合同協議書篇十

甲方(委托方)： 乙方(承運方)：

為了嚴格執行國家藥監部門相關規定，嚴格規范gps管理，確保藥品物流安全。經過對乙方運輸資質的認定，甲乙雙方友好協商，制訂以下藥品運輸條款，以便雙方共同遵守：

1、甲方委托乙方將藥品在一定期限內送至甲方指定客戶的所在地。

2、甲方委托運輸藥品，須提供《托運明細》，寫明藥品名稱、規格、數量、價格及運輸目的地等。

3、甲方須保證藥品包裝完整，符合運輸包裝規定，提貨時，甲乙雙方應盡共同檢查藥品外觀的義務，確保甲方托運的藥品外觀包裝完整，無破損、受潮等問題。如客戶收貨后提出藥品外包裝受損等問題，視為乙方運輸途中產生的問題，由乙方最終承擔損害賠償責任。損害賠償以所托運貨品的貨值為限，具體計算以甲方含稅開票價格為準。

4、乙方應提供加蓋公司原印章的營業執照、《組織機構代碼證》、《道路運輸許可證許可證》、《稅務登記證》、提貨人身份證的復印件以及加蓋公司印章或法定代表人印章的授權委托書、駕駛員的駕駛證、行駛證等,供甲方備案。

5、乙方應在甲方委托后2日內，按《托運明細》赴甲方倉庫提貨，除自然災害等不可抗拒因素外，如因延時提貨而為甲方帶來經濟損失的，甲方視情節嚴重程度向乙方提出相應經濟索賠。

6、乙方應使用封閉式運輸工具運輸藥品。

7、乙方應嚴格按照藥品外包裝箱上圖示方法進行搬運、存儲、運輸，確保藥品安全送達。要求常溫或陰涼保存的藥品，在整個存儲、運輸途中應分別保持30℃或20℃以下，運輸裝卸過程中均不得將藥品置于陽光下暴曬; 8、乙方按甲方規定時間準時、安全地將藥品送達目的地。

9、藥品送達客戶后，乙方應取得有客戶真實有效簽章的送貨回單，并在送達貨物日起30日內將上述回單的第一聯交回甲方。

10、如出現下列情況，乙方不承擔責任：不可抗力;戰爭、地震、臺風;走私藥品等非法藥品。

11、甲方托運的貨物的運輸價格(包括提貨市內運輸費、保險費及其他各種費用)詳見附件。

12、乙方應根據甲方要求將收貨單位需要退回甲方的藥品及時運送至甲方指定的地點，本項產生的費用參照本合同第11條標準結算。

13、付款方式：月結。乙方憑每日結算清單和運輸發票向甲方結帳，甲方以現金或支票及時付款，最后付款日期不得超過次月5日，不得拖欠。

14、本合同一式兩份，如發生爭議，雙方應友好協商解決。

15、有效期： 年 月 日至 年 月 日。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

藥品委托運輸合同協議書篇十一

甲方(委托方)：

乙方(承運方)：

為了嚴格執行國家藥監部門相關規定，嚴格規范gps管理，確保藥品物流安全。經過對乙方運輸資質的認定，甲乙雙方友好協商，制訂以下藥品運輸條款，以便雙方共同遵守：

1、甲方委托乙方將藥品在一定期限內送至甲方指定客戶的所在地。

2、甲方委托運輸藥品，須提供《托運明細》，寫明藥品名稱、規格、數量、價格及運輸目的地等。

3、甲方須保證藥品包裝完整，符合運輸包裝規定，提貨時，甲乙雙方應盡共同檢查藥品外觀的義務，確保甲方托運的藥品外觀包裝完整，無破損、受潮等問題。如客戶收貨后提出藥品外包裝受損等問題，視為乙方運輸途中產生的問題，由乙方最終承擔損害賠償責任。損害賠償以所托運貨品的貨值為限，具體計算以甲方含稅開票價格為準。

4、乙方應提供加蓋公司原印章的營業執照、《組織機構代碼證》、《道路運輸許可證許可證》、《稅務登記證》、提貨人身份證的復印件以及加蓋公司印章或法定代表人印章的授權委托書、駕駛員的駕駛證、行駛證等,供甲方備案。

5、乙方應在甲方委托后2日內，按《托運明細》赴甲方倉庫提貨，除自然災害等不可抗拒因素外，如因延時提貨而為甲方帶來經濟損失的，甲方視情節嚴重程度向乙方提出相應經濟索賠。

6、乙方應使用封閉式運輸工具運輸藥品。

7、乙方應嚴格按照藥品外包裝箱上圖示方法進行搬運、存儲、運輸，確保藥品安全送達。要求常溫或陰涼保存的藥品，在整個存儲、運輸途中應分別保持30℃或20℃以下，運輸裝卸過程中均不得將藥品置于陽光下暴曬;

8、乙方按甲方規定時間準時、安全地將藥品送達目的地。

9、藥品送達客戶后，乙方應取得有客戶真實有效簽章的送貨回單，并在送達貨物日起30日內將上述回單的第一聯交回甲方。

10、如出現下列情況，乙方不承擔責任：不可抗力;戰爭、地震、臺風;走私藥品等非法藥品。

11、甲方托運的貨物的運輸價格(包括提貨市內運輸費、保險費及其他各種費用)詳見附件。

12、乙方應根據甲方要求將收貨單位需要退回甲方的藥品及時運送至甲方指定的地點，本項產生的費用參照本合同第11條標準結算。

13、付款方式：月結。乙方憑每日結算清單和運輸發票向甲方結帳，甲方以現金或支票及時付款，最后付款日期不得超過次月5日，不得拖欠。

14、本合同一式兩份，如發生爭議，雙方應友好協商解決。

15、有效期： 年 月 日至 年 月 日。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日