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小學生安全協議書合集九篇一

為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化網絡，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全協議書:

1、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移到學校，學校與學生只是教育管理關系，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2、學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在校期間發生損害賠償糾紛，按本協議第3條處理。

3、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任.構成犯罪的，移交司法機關處理。

4、符合下列條件即可確定學校無過錯：

(1)損害事件的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷;

(2)學?；蚶蠋熉男辛藨M的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生。

5、學生放學后應立即離?；丶遥菍W?；蚶蠋煹脑驅W生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。

6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰或變相體罰學生，如因此造成后果的，有教職員工本人負責或有教職員工和學校共同負責，學校還可根據情節對教職員工進行紀律處分。但教職員工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外后果的，學校不負責任。

7、學校開展校內外集體活動，因組織不周密造成意外傷害的，學校應承擔責任;因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任;日常上課期間，學生未到?；蛩阶噪x校，學校應及時通知學生的監護人，學生因此造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。

8、學生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故的由肇事方負責。在校園內騎自行車，違反規定出現事故的，學校不負責任。

9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳器、鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般由肇事者承擔責任，如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔部分責任。

10、學校嚴禁學生購買零食、冷飲及不衛生的食品，學生違反規定購買食用后造成意外事故的，有食物提供者承擔責任，學校不承擔責任。

11、學校必須加強校舍等設備設施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的，必須加以封閉并增設警示標志，且對學生進行安全教育。若未消除隱患又無警示標志，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任。

12、嚴禁學生私自到深水潭、池塘、水庫等洗澡，因此造成的意外事故，學校不承擔責任。

13、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規程造成事故的，由教職員工本人負責。

14、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司理賠。

15、學生在已經投保的情況下，發生安全事故后，受傷害的學生、其父母(或監護人)不愿協商調解的，或經協商，調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

16、本協議自簽字之日起生效，有效期為學生在本校學習期間。

甲方簽字：

乙方(學生監護人)簽字：

年 月 日

小學生安全協議書合集九篇二

為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育—家庭教育—社會教育一體化網絡，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全協議書：

1、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2、學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在校期間發生損害賠償糾紛，按本協議第3條處理。

3、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。

4、符合下列條件即可確定學校無過錯：(1)損害事件的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷;(2)學?；蚶蠋熉男辛藨M的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生。

5、學生放學后應立即離?；丶?，非學校或老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。

6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，如因此造成后果的由教職員工本人負責或由教職員工和學校共同負責，學校還可根據情節對教職員工進行紀律處分，但教職員工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外后果的，學校不負責任。

7、學校開展校內外集體活動，因組織不周，造成意外傷害，學校應承擔責任;因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到?；蛩阶噪x校，學校應及時通知學生的監護人。學生因此造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。

8、學生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事方負責;在校園內騎自行車，違反規定出現事故，學校不負責任。

9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔部分責任。

10、學生應按學校指定的地點食宿，在校外食宿造成意外后果的，學校不承擔責任，學校指定的提供食宿方應按學校簽訂的責任書去履行職責，否則造成意外后果的，由提供食宿方負責。如果受害方能證明學校未盡到管理職責的，學?？沙袚糠重熑?。

11、學校必須加強校舍等設備設施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的，必須加以封閉并增設警示標志，且對學生進行安全教育，若未消除隱患又無警示標志，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任。

12、嚴格做到“四不準”即：不準橫穿馬路、不準私自下河塘洗澡、不準購買零食或飲用不潔水和不準在非上課期間隨意進入校園。凡由此造成意外事故的，學校概不負責。

13、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規程造成事故的，由擅自離崗或違反規程，失責的工作人員負責。

14、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害的，在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。不履行投保的學生需家長與班主任簽訂協議，不投保造成后果的一律由學生自行負責，學校概不負責。

15、學生在已經投保情況下，發生安全事故后，受傷害的學生，其父母(監護人)不愿協商調解的，或經協商，調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

16、本協議一式一份，自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。

學生姓名：______________ 班級：__________________ 學生監護人簽字：________學校蓋章：______________

________年_____月_____日

小學生安全協議書合集九篇三

為切實加強家校安全育人工作，共同管理自己的孩子，使每個孩子都能安全健康成長和學校學校安全工作管理的各項措施的落實到位；營造安全、文明、和諧、健康的育人氛圍；確保家校聯系渠道的暢通，現由學校和個位家長簽訂本協議并遵照以下條款嚴格執行。

一、加強安全教育工作，家長要時時提醒自己的孩子在上學、放學途中騎車、步行注意事項。

二、按照我國交通法規規定，嚴禁不滿12周歲的兒童在道路上騎車；嚴禁沒有車閘、沒有安全保障的自行車上路。

家長有責任教育孩子騎車應注意以下幾點：

1、盡量早起，吃早飯，要留給孩子充足的騎車、步行的上學時間。

2、無論騎車還是步行都要遵守交通法規。特別要注意要靠右行。

3、騎車轉彎時不要突然猛拐；越前時，不要與其靠得太近。騎車的速度不要太快；不要手中持物騎車；不要雙手離開車把騎車；不要兩人騎一輛車；不要曲折行駛；不要相互競賽騎車；不要兩車以上并排行駛。不要相互勾肩搭臂、擠抹追逐；不要騎一輛車，再牽引一輛車。

4、不要緊隨機動車后追趕或騎車行駛；不要手扒機動車奔跑或騎車。

5、不再河邊或有危險的地方逗留、玩耍。

6、不在野外玩火玩危險的游戲；注意安全用電等教育。

四、加強孩子的行為規范教育使孩子養成良好的生活、學習習慣，在學校做個好學生，在家做個好孩子。

五、發現孩子不良現象應及時給于教育、糾正；不縱容不溺愛。

為加強安全教育與防患管理工作，進一步增強安全意識和思想認識，牢固樹立“安全責任重于泰山”的思想，居安思危，把安全工作抓緊、抓細、抓深、抓實、抓出成效。以上幾點必須共同遵守。如有違者，發生意外事故一切后果由孩子的監護人承擔。

梅口小學

學生 家長

主管人 班主任

年 月 日

小學生安全協議書合集九篇四

學生安全不僅關系到學生個人的生命安危及前途命運，而且關系到千千萬萬家庭的幸福和整個社會的穩定。盡管各級政府和學校都十分重視安全工作，但每學期各地發生在中小學生身上的不安全事件卻時有發生。學生在校期間，學校對學生的安全工作高度重視，堅持不懈地對學生進行安全教育，因此學校把不安全事件的發生降到了最低程度，最大限度的保證了學生各方面的安全。春節已到，寒假在即，為認真貫徹執行學校關于加強假期安全工作的規定和要求，確保學生的假期安全，經研究決定，學校與家長簽定如下協議：

一、學校工作及責任：

1、教育學生掌握安全常識，利用校會、班會對學生進行安全教育，讓學生掌握交通、衛生、防水、防汛、防震、用電、用藥、煤氣、飲食等安全常識。

2、教育學生不涉足河、湖、水庫、機井、工地、車間、錄像廳、電子游戲廳等不安全、不適宜場所，不與不良人員交往，防止受騙上當，學會自我保護，避免不安全事件的發生。

3、教育學生講文明、懂禮貌、守紀、守法。同學之間要互相關心、互相愛護，容忍互諒，協調解決同學間的磨擦，嚴禁打架、斗毆和伺機報復等不良現象發生。

二、家長工作及責任：

依據(教育法)的有關規定，學生放假期間，家長屬第一監護人，學生在假期內的一切安全問題由家長負責。望家長認真監護自己的孩子，除完成作業外，要教育孩子做到如下幾點：

1、自覺遵守交通規則，注意交通安全，控制自己的外出時間，保證不出交通意外。

2、禁止到水庫、池塘、機井、河流等危險地方游玩，如滑冰、玩水等。

3、注意用電安全，不私自拆家用電器設備，不在變壓器、高壓線下玩耍。

4、遵守安全規則，沒有家長陪伴，不得私自結伙乘車、乘船外出。

5、注意防水、防火、防觸電，不隨便玩火，正確使用燃氣灶。

6、遵紀守法。不與社會不良人員交往，不參與任何違規違法活動，不參加賭博及封建迷信活動等。

7、注意飲食衛生，不吃不清潔、變質的食物，不亂買零食，防止食物中毒。

8、假期內禁止燃放煙花爆竹，以免發生事故和造成不應有的損害、損失等。

9、學生外出必須經家長同意或由家長陪伴。

10、在家長的監督指導下，參加一些有教育意義的活動。

11、不看內容不健康的報刊、雜志、讀物、影視等，以確保學生的心理衛生、健康。

12、不得以任何理由語罰、心罰、體罰和變相體罰學生，不得誤導學生，不得以不良的言行和環境影響和污染學生圣潔、純真的心靈，避免對學生心理傷害。

以上內容條款清晰，責任明確，學校、家長和學生必須遵守協議的有關內容，高度重視并加強對學生的安全教育及管理工作，確保孩子在假期內不發生任何不安全事情，并按時安全返校上課。

班主任簽名：

學生家長簽名：

小學生安全協議書合集九篇五

為了確保學生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學校、家庭、社會教育一體化 ,根據《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全責任書：

1、學生的監護人是學生的父母，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系，監護人和學校應同時對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，由第三人承擔賠償責任；學生如對他人造成損害的，由學生及家長承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。

3、學生放學后應立即離?；丶遥菍W校老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔責任。

4、有特殊疾病或先天性疾病的學生，家長及委托監護人應當坦誠告知班主任，由于家長及學生隱瞞而造成事故的，學校不承擔任何責任。

5、由于初中學生已經有較強的明辨能力，因不小心或防范意識差而造成摔傷、碰傷、燒傷等情況，學校不承擔責任。

6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，如因此造成后果的由教職員工本人負責，學校還可根據情節對教職員工進行紀律處分。

7、學校開展校內外集體活動，因組織不周，造成意外傷害的，學校應承擔責任；因學生不聽指揮，違犯有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到?；蛩阶噪x校，班主任應及時通知學生監護人。學生因此造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。

8、學生監護人要做好學生交通安全監護工作，學生應嚴格遵守交通規則，違反規定在上學的路上騎自行車、摩托車或乘坐無牌照車輛出現事故的，學校不負責任，造成他人傷害的由學生本人負責。

9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生意外的，由肇事者承擔責任；如果肇事方或受害方能證明老師明知有上述危險情形而不制止的，由在場教師承擔教育管理責任。

10、學校必須加強校舍等設備設施的檢查，及時消除隱患。若隱患不能及時消除的，必須加以封閉并增設警示標志，且對學生進行安全教育，若未消除隱患又無警示標志，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任。

11、嚴禁學生私自到河、溝、渠邊玩耍，造成意外事故，學校不負責任。

12、教職工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規程造成事故的，由教職工負責。

13、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，學校依據校方責任保險及學生平安保險有關規定向保險公司申請索賠，家長應積極配合，不得無禮取鬧。

14、本責任書自簽字之日起生效，有效期一年。

學生承諾：我承諾將此安全責任書交由家長閱讀，家校共同做好安全工作。 承諾人簽名：

家長承諾：我承諾已閱讀此安全責任書，做好學生在校外的安全教育工作。 承諾人簽名：

學校蓋章：

班主任簽名：

包級領導簽名：

二零XX年二月二十八日

小學生安全協議書合集九篇六

甲方：（以下簡稱甲方）

乙方：（以下簡稱乙方）

為了提高學生、學生監護人的安全保護意識，強化學生、學生監護人紀律意識和法律意識，明確學生外出活動過程中學校和領隊老師、學生的安全責任，特制定協議如下：

一、甲方責任

1、領隊老師代表甲方對乙方進行途中和活動過程中必要的安全教育。教育內容包括聽從指揮、交通安全、食品安全、安全自救、遵紀守法增強防范意識等。

2、甲方將嚴格按照安全預案安排所有活動。

3、甲方負責為乙方購買外出活動期間的人身意外傷害保險。

二、乙方責任

1、本次活動均屬學校、學生監護人和學生本人自愿參加。

1、教育參加活動學生積極接受安全教育，在外出參加活動期間必須嚴格遵守融智學院各種規章制度，一切活動在老師的指導之下進行，不盲目行動。

2、全體學生及其監護人都要遵守社會公德和法律法規，遵守活動地點安全管理的要求，個人不私自行動，不在無足夠安全保障的.情況下登危險的山或下江（或湖等）游玩，不做其他危險的行為等。

3、如有特殊原因欲退出此次活動，務必通知帶隊老師，經確認并聯系其監護人認可后方可離開，自參與者聲明退出時起，其一切法律和安全等責任自負。

4、偶遇侵害報警或尋求領隊老師幫助。

6、乙方自行負責與學生監護人簽訂相關安全協議。

本協議一式兩份，甲方和乙方各留一份，雙方簽字后生效。

本協議自簽字之日起生效，有效期和學生在外出活動期間相對應。

甲方(蓋章)： 領隊教師(簽字)：

乙方(蓋章)：

年 月 日

小學生安全協議書合集九篇七

為了確保學生在校期間 的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育——家庭教育— —社會教育—一體化網絡，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全協議書。

1、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系。監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育；學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2、學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在校期間發生損害賠償糾紛，按本協議第三條處理。

3、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任；如能證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任；如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。

4、符合下列條件即可確定學校無過錯：（1）損害時間的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷；（2）學?；蚶蠋熉男辛藨M的教育管理責任，損害事件仍不可避免地必然發生。

5、學生放學后應立即離?；丶?，非學校或老師的原因學生在校內滯留、嬉戲、玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。

6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，如因此造成后果的由教職員工本人負責，或由教職員工和學生共同負責，學生還可根據情節對教職員工進行紀律處分，但教職員工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外后果的，學校不負責任。

7、學校開展校內外集體活動，因組織不周，造成意外傷害的，學校應承擔責任；因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任；日常上課期間，學生未到校或私自離校，學校應及時通知學生的監護人，學生因此造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。

8、學生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事方負責；在校園內騎自行車，違反規定出現事故，學校不負責任。

9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般由肇事方負責；如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知上述危險情形而不制止的，學校承擔部分責任。

10、學生應按學校指定的地點食宿，在校外食宿造成意外后果的，學校不承擔責任。學校指定的提供食宿方應按學校簽訂的目標責任書去履行職責，否則造成意外，由提供食宿方負責。如果受害方能證明學校未盡到管理職責，學?？沙袚糠重熑?。

11、學校必須加強校舍等設備設施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的必須加以封閉并增設警示標志，且對學生進行安全教育；若未消除隱患又無警示標志，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任。

12、嚴禁學生私自到山塘、水庫、河溝洗澡和游泳，造成意外事故，學校不負責任。

13、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規程造成事故的，由學校負責。

14、已投保的學生在校園活動中發生安全或受到意外傷害學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。

15、安全事故發生后，受傷害的學生，其父母（監護人）不愿協商調解的、或經協商，調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

16、本協議一式二份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

有效期自 年 月 日 時起 到 年 月 日 時止。

甲方： （蓋章）

代表簽字：

乙方（學生監護人）簽字：

年 月 日

小學生安全協議書合集九篇八

為建立學生安全家校共管體系，明確學校與家庭的學生安全事故責任界線，確保學生人身安全，根據國家有關法律法規和教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》，經學校與學生家長雙方協商達成以下協議：

（一）學生的監護人是其父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校。學生在校期間，學校對學生履行教育、管理、保護的職責。監護人應依照《中華人民共和國未成年人保護法》、《中華人民共和國預防未成年人犯罪法》等法律法規，切實履行法定監護人的職責，并積極配合學校做好學生教育 、管理、保護等工作，定期到校與教師交流學生情況。

（二）學校和家長有責任教育學生在上學、離校途中遵守交通規則，不準學生爬車、追車、攔車、橫穿馬路等；不準學生私自到塘、庫、河、溝等處洗澡、洗衣、游泳等，不準冒險涉水過河過溝、攀巖過坎，不準到危險地帶游戲玩耍。學校和家長有責任教育學生嚴格遵守《學生守則》、《學生日常行為規范》。如學校進行了教育工作，仍發生了以上情形的學生安全事故，學校不承擔事故責任。

（三）家長有責任在以下情形接送學生，如未按學校規定接送學生且學校無不當行為，發生了學生安全事故，學校不承擔事故責任：

（1）小學低年級及年齡較小的高年級學生；

（2）有特異體質或特定疾病的學生；

（3）上學、離校途中存在危險環境的；

（4）出現或將出現下雨、下雪、洪水、大風、泥石流、山體滑坡、塌方等災害性情況時。

（四）學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在校期間發生損害賠償糾紛，按本協議第5條處理。

（五）學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任；如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小來確定學校應承擔的賠償責任；如給他人造成損害的，一般由學生或其法定監護人承擔賠償責任;構成犯罪的，移交司法機關處理。

小學生安全協議書合集九篇九

甲方：寧安小學

乙方：

為進一步落實學校安全責任，加強安全防范意識，關愛特異體質學生，保證特異體質學生及學校的合法權益得到保障，雙方愿達成如下協議：

一、甲方責任

1、主動向學生或者學生的父母及其他監護人了解其身體健康情況。涉及學生隱私的，甲方應當保密。

2、期間，必要時，對不適宜在校學習的特殊體質學生，建議其請假或者休學。

3、特異體質學生在校期間有異常反應，甲方應及時與家長聯系，并告知家長在校時的異常情況。

二、乙方責任

1、特異體質學生或其監護人在入校前必須告知學校學生身體情況和病情，并詳細向班主任說清應注意事項。

2、乙方應盡量做好對子女的監護工作，以免發生意外。

3、乙方應按醫院相關要求做好對子女的身體治療、復查工作，避免發生意外。

4、特異體質學生在上學、放學途中或請假、休學期間，乙方要特別關照，專人接送，在此期間出現的任何意外與學校無關。

三、其他事項

1、如特殊體質學生因不聽從學校的要求違反規定、自身或其監護人有其他過錯的情況下發生意外事故，甲方不承擔責任。

2、特異體質學生因自身特異體質原因造成事故的甲方不承擔任何責任。

3、甲方對特殊體質學生一視同仁，不得侵犯學生的隱私。 此協議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字后生效。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

(簽章)

年 月 日 年 月 日

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