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長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板篇一

（個(gè)人申請(qǐng)）

no.(?????)??????號(hào)

申請(qǐng)人

與受傷職工關(guān)系

受傷職工姓名

性別

年齡

身份證號(hào)碼

聯(lián)系方式

送達(dá)地址

郵箱

單位名稱

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

送達(dá)地址

郵編

工作崗位

入職時(shí)間

受傷時(shí)間

診斷時(shí)間

受傷部位

（以下由職業(yè)病人填寫）

職業(yè)病名稱

崗位

接觸時(shí)間

受傷

經(jīng)過(guò)

簡(jiǎn)述

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字（捺印）：

年??月??日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字（公章）

年???月???日

說(shuō)明：此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人（職工）各留存一份。

長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板篇二

加班申請(qǐng)表

填寫日期：????年??月??日

姓名

崗位

部門

加班時(shí)間

□法定假日加班?????□周休日加班?????□工作日加班

預(yù)定加班時(shí)間

年???月???日??時(shí)??分至???月???日??時(shí)??分

加班事由

完成程度

□已完成預(yù)定加班工作?????□未完成

加班人簽字

經(jīng)理簽字

人事專員簽字

備注：?jiǎn)T工填寫加班信息后交由經(jīng)理簽字審批，經(jīng)理填寫完畢后人事專員保管備案。預(yù)定加班時(shí)間與考勤不符的以考勤記錄為準(zhǔn)。

長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板篇三

申請(qǐng)人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。

被申請(qǐng)人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求查封、凍結(jié)被申請(qǐng)人的存款和其名下的房屋一套。

申請(qǐng)理由：

貴院受理的申請(qǐng)人_______________與被申請(qǐng)人_______________離婚一案，為了保障離婚財(cái)產(chǎn)的合理分割，也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益，申請(qǐng)人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)，并提供足額的資金擔(dān)保，由此產(chǎn)生的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)。

保全的財(cái)產(chǎn)范圍如下：

1.凍結(jié)被申請(qǐng)人_______________在________銀行帳號(hào)：_________________全部存款;

2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請(qǐng)人_______________名下;

申請(qǐng)人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財(cái)產(chǎn)，商品房屋一套價(jià)值________萬(wàn)元(見房產(chǎn)證)。

此致

_______________人民法院

申請(qǐng)人：______________(簽字或蓋章)

__________年_____月_____日

長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板篇四

強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請(qǐng)人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

被申請(qǐng)人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請(qǐng)人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù)：_________________(200_____)_______________初字第_____號(hào)判決書。

請(qǐng)求執(zhí)行事項(xiàng)：

要求強(qiáng)制被申請(qǐng)人履行(200_____)_______________初字第_____號(hào)判決書的判項(xiàng)，向申請(qǐng)人支付_____款人民幣_(tái)______________元及訴訟費(fèi)_______________元、保全費(fèi)、鑒定費(fèi)_______________元。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人_______________糾紛一案，業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號(hào)_____事判決書，現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力，被申請(qǐng)人至今拒不履行判決向申請(qǐng)人支付_______________款。因此，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴院提出申請(qǐng)，要求強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人支付上述款項(xiàng)。

此致

_______________人民法院

申請(qǐng)人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是贍養(yǎng)費(fèi)強(qiáng)制申請(qǐng)表范本，請(qǐng)采納

長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板篇五

姓名：_____身份證號(hào)碼：______

外文譯名(漢語(yǔ)拼音)：____性別：____

出生日期__年__月__日 出生地_____

籍貫_____民族____婚姻狀況______

文化程度_____政治面貌_________

單位和職務(wù)_________________________

住址(戶口所在地)_____________________

本人簡(jiǎn)歷__________________________

出境后前往__________出境事由___________

自費(fèi)留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)

______________________________

所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______

在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況

_____________________________

_______________________________

偕行不滿16歲的兒童：

稱謂 姓名 外文譯名 (漢語(yǔ)拼音)出生年月 出生地

_______________________________

_______________________________

國(guó)內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：

稱謂 姓名 年齡 國(guó)籍 單位和職務(wù)(無(wú)單位填寫住址)

_______________________________

_______________________________

備注(注明持有何種外國(guó)人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)

_______________________________

_______________________________

申請(qǐng)人簽名

填表日期 年 月 日

聯(lián)系電話

_______________________________

(以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫)

發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日

證件名稱 證件號(hào)碼

說(shuō)明：1.申請(qǐng)出國(guó)或者前往香港、澳門的，填寫本表;

2.必須如實(shí)填寫本表，否則責(zé)任自負(fù);

3.出境后不得有危害祖國(guó)安全、榮譽(yù)和利益的行為;

4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國(guó)家和地區(qū)的法律和規(guī)定。

長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板篇六

_______________公安局：

我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)_______街。因_______原因，向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)入戶，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

附申請(qǐng)材料：_________________

1、身份證、戶口簿復(fù)印件

2、村(居)證明

3、個(gè)人書面申請(qǐng)

4、入戶申請(qǐng)審批表

5、醫(yī)院的出生證明

申請(qǐng)人：______________

_______________年_____月_____日

長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板篇七

申請(qǐng)人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。

被申請(qǐng)人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________

法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__________受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

_____年_____月_____日

長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板篇八

申請(qǐng)單位（蓋章）：?????????????????????????申請(qǐng)日期：???年????月????日

申

請(qǐng)

人

信

息

申請(qǐng)人姓名

性別

公民身份號(hào)碼

查詢事由

律師執(zhí)業(yè)證號(hào)

通訊地址、聯(lián)系電話

申

請(qǐng)

人

查

詢

事

項(xiàng)

申

請(qǐng)

查

詢

人

承

諾

本人所提供的證件證明真實(shí)有效，申請(qǐng)內(nèi)容真實(shí)，若有填報(bào)不實(shí)或?qū)⒉樵冃畔⒂糜谄渌猛净蛐孤┕駛€(gè)人信息行為，本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。

承諾人簽名：

年????月????日??????

長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板篇九

申請(qǐng)人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

__________________________________________________________-為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：______________________

__________年_____月____日

長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣板篇十

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

年?月?日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年?月?日

社

會(huì)

保

險(xiǎn)

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經(jīng)辦人簽字：

年月?日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年?月?日

備注：

填表說(shuō)明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。