無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文怎么寫才能發揮它最大的作用呢？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

協議離婚后財產分割篇一

女方:______，年月日出生，住__市___路。

本協議雙方____、____于年月日在__區人民政府辦理結婚登記手續。

雙方育有一子。

由于雙方嚴重的個性差異，雙方不能繼續生活在一起，夫妻關系已經完全破裂，現雙方就自愿離婚達成如下協議:

一、方與王自愿離婚。

二、支付兒子____女方撫養，男方每月支付撫養____元，每月__日前支付。

在付款年滿18歲之前，雙方應在年滿18歲后重新協商相關費用。

(撫養費用也可以一次性支付)。

三、雙方共有一套位于__路__區__室商品房，價值____萬元，現協商屬于女方王某，女方一次性支付男方甲方現金____萬元，該款項在本協議簽訂后第二天支付;

這個房間的家用電器和家具屬于女方。

4.夫妻沒有共同的債權債務。

如果有債務，誰借誰還的原則處理。

5.男方可以在每個月的第__個星期__早上__點接孩子，并在星期天下午__點把他送回女方的住處。

對于臨時或春節訪問，他可以提前一天與王協商，在訪問前達成協議。

本協議一式三份，雙方各執一份，婚姻登記機關各執一份。

雙方簽字，婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方:

女方:

年月日

協議離婚后財產分割篇二

男方：______________，民族，_____年_____月_____日生，住址___________________，身份證號________________

女方：______________，民族，_____年_____月_____日生，住址________________，身份證號________________

協議雙方已于年月日在市達成離婚協議并登記離婚，現雙方協商一致自愿對離婚財產分割達成協議如下：_________________

登記在男、女雙方名下坐落于市路弄號層室的房產，離婚后屬于方的共有份額歸方所有。

最新簡單夫妻離婚財產分割協議書范本

雙方在婚姻關系存續期間以上述房產向銀行抵押借款所產生未償債務，離婚后由方繼續承擔清償責任。

最新簡單夫妻離婚財產分割協議書范本

本協議自公證之日起成立，本協議中涉及房產事項的，其內容自辦理完房產過戶登記時生效。

本協議生效后，如發生違約，則由違約一方承擔相應的經濟、法律責任。

男方：_________________女方：_________________

________年____月____日________年____月____日

協議離婚后財產分割篇三

甲方：_________________w，女，32歲，身份證號碼：_________________，住址：_________________北京市海淀區某某號，電話：_________________

乙方：_________________z，男，34歲，身份證號碼：_________________住址：_________________北京市密云縣某某號.電話：_________________

1、w與z共同擁有房產一處，該房產位于北京市密云縣某小區某號樓某單元某號。房屋產權證號：______________京房權證密字第_____號，_____京房權證密字第_____號.

2、w與z于________年____月____日協議離婚，雙方約定把該房產過戶到兒子翔的名下，但是尚未過戶，該財產實際處于尚未分割狀態。

3、w與z協議分割該房產：z將其擁有的該房產份額轉讓給w，w給付z三十萬元整。w不負擔該房屋過戶過程中產生的各種費用，包括但不限于契稅、印花稅等。

4、w與z作為翔的父母，依法負有撫養子女的法律義務。因此，雙方約定：_________________z支付兒子翔的撫養費由八百元每月變更為一千元每月。

5、z支付翔的撫養費給付方式：_________________撫養費為一年期統一給付，即一次性給付一萬兩千元整，由w代為收取。首次撫養費對應撫養期間為________年____月____日至________年____月____日。以后依此每年順延，并在每年的7月1日前給付。直到雙方的兒子翔十八周歲。

6、首次撫養費在w支付z房屋份額價款中扣除，即w實際支付z二十八萬八千元整。

7、w與z在辦理房屋過戶手續之后，房屋過戶到w的名下后,w支付z二十八萬八千元整。

8、鑒于z現在正在該房屋處居住(某區某號)，休養因為醉酒造成不便的身體，w允許其在該房屋住到20__年8月15日，20__年8月16日前搬離。在該房屋居住期間，應當愛護房屋，保護生活用品，不許私自對外出租。否則，w有權依法使用物業、公安、司法手段解決房屋問題。

9、w與z如在該離婚財產分割補充協議履行過程中產生爭議，由北京市海淀區人民法院進行爭議的管轄。

甲方：_________________乙方：_________________

________年____月____日________年____月____日

協議離婚后財產分割篇四

男方姓名：_________出生年月：________________民族：________身份證號：__________________住址：__________________

女方姓名：_________出生年月：________________民族：________身份證號：__________________住址：__________________

雙方于____年____月____日在____人民政府辦理結婚登記手續。(結婚證號碼：________ )，并生有____(____，____年____月____日出生)。

現因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿離婚一事達成如下協議：

一、雙方自愿解除夫妻關系。

二、____由女方直接撫養。撫養期間，男方承擔婚生子的撫養費(包括醫療費、教育費、保險費)_______元;

女方應悉心撫養____，不得有虐待、遺棄、家庭暴力行為;

男方每個月可以探望____次，也可以到學校探望，每周可與____共同居住____天，寒暑假可以共同居住____天，女方有協助的義務;

探望權的行使以不影響學業為準。

任何一方對____身心健康有損害行為的，將視為放棄撫養、教育的權利和義務，另一方有權要求變更直接撫養權或中止、取消探望權。

三、財產分割

(1)雙方認可婚后分開居住期間各自收入歸各自所有的約定;

雙方認可婚后個人隨身物品歸個人所有。個人隨身物品中包含衣物、首飾、個人用品、手機、化妝品 等個人專用物品。

婚前財產：

男方___________________________

女方___________________________

婚前個人債權債務：

男方___________________________

女方___________________________

婚姻存續期間個人債權債務：

男方___________________________

女方___________________________

(2)女方自離婚證領取之日起，取得下列夫妻之間共同財產的所有權：彩電____臺、 冰箱____臺、 洗衣機____臺、 空調____臺、 家俱____套、 生活日用品____件，總計約_______元;

銀行存款________元，歸女方________元，男方________元;運營出租車，作價________元，歸女方________元，男方________元。

(3)雙方確認無其它共同債權、無共同債務。

四、男方確認給女方經濟補償________元;

五、離婚后，一方不得干擾另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的個人隱私和商業秘密，不得有故意損壞另一方名譽的行為，否則承擔違約金 元。

六、雙方確認對方是完全民事行為能力的人，能夠自行處分自己的行為和財產。

七、本協議經雙方簽字后，待有效的法律文書生效時具有法律效力。雙方承諾對該協議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協議書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

八、本協議書一式三份，甲乙雙方各執一份，婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方：_______________________女方：_______________________

____年____月____日____年____月____日

協議離婚后財產分割篇五

甲方：_______________，?男，___________年___________月_____日出生，住_____市_____路_____號。

乙方：_______________，?女，___________年___________月_____日出生，住_____市_____路_____號。

我倆于_________年________月__日注冊登記結婚。婚后由于雙方各自支配自己的收入，各買各自所需的物品，為了免除以后可能產生的糾紛，經夫妻雙方協商，就結婚之日起至簽訂之日止婚姻存續期內各自所買的財產作如下協議：

一、__________年________月______年購得位于__市__區____住房一套(房屋處于__所在工作單位內)，房產證號：________________字第____號，三室一廳，__平方米，為__單獨購買，房屋產權歸__單獨所有，__無任何所有權利。

二、__________年________月屬__父母所有的私房拆遷，分得安置房一套(位于__________________________)，二室一廳，_______平方米，房屋補差價款及所有裝修費用均由__單獨支付，房屋產權歸__單獨所有，另一方__無任何所有權利。

三、__________年________月__單獨付錢購得__轎車一臺，機動車登記號：____________，屬__個人財產，另一方__無所有權。

四、__________年_______在____________縣____________村建有私房一棟，與父母同住，建房費用已由__單獨支付，房屋產權歸__單獨所有，另一方__無任何所有權利。

五、將來__父母去逝后所留財產，歸__單獨所有。

六、婚姻存續期內雙方獨立支配自己的收入，如一方有必要理由需要向另一方借錢，債務方應立借條為憑。所借款項，必須在婚姻存續期內償還給對方。

七、婚姻存續期內一方對外所產生的債權債務，屬一方個人行為，由當事人一人負責償還，另一方不承擔責任。

八、本協議第六、第七條內容適用于婚姻存續期內簽訂之日后的行為。

九、簽訂之日后婚姻存續期內所購財產，以支付價款一方為所有人。如屬共同購買，雙方另作協議。

本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方：____________________?乙方：_______________

簽訂日期：____________年___________月_____日

協議離婚后財產分割篇六

甲方(男方)：_________，男，______年____月____日出生，漢族，住址_____________________________，身份證號：______________________

乙方(女方)：_________，女，______年____月____日出生，漢族，住址_____________________________，身份證號：______________________

甲乙雙方于______年____月____日在________________婚姻登記部門辦理結婚登記手續，結婚證號碼___________。婚后于______年____月____日生育一兒子，名______________。

因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情完全破裂，已無和好可能，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、甲乙雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

1、兒子___________由乙方撫養，隨同乙方生活，撫養費由甲、乙雙方分攤，甲方每月支付兒子撫養費(包括醫療費、教育費、保險費)_______元(大寫：________________)，甲方應于每月的05日前將兒子的撫養費轉賬到乙方指定的__________銀行賬戶內，賬號：_________________________。如果兒子撫養期間產生一次性大額支出的，雙方可再協商解決;

2、撫養費支付期間，如果甲方不能按時支付的，每天加收千分之五的賠償金;

3、撫養費支付到兒子結婚為止，婚后，確定有必要支付撫養費時，甲乙雙方協商確定支付數額和支付時間;

4、離婚后一年內子女戶口遷到乙方，甲方應協助配合辦理，如果甲方不配合辦理，則賠償乙方經濟損失________元人民幣(大寫：________________);

5、離婚后，乙方未經甲方書面同意，不得改變兒子的姓氏，擅自改變的，應及時恢復原來的姓氏，并一次性支付甲方賠償金_________元人民幣(大寫：________________);

6、乙方應悉心撫養兒子，不得有虐待、遺棄、家庭暴力等行為;

7、甲方每個月可以在不影響兒子學習、生活的情況下，探望兒子______次，甲方在周六上午八點接兒子到甲方居住地，于周日下午六點送回乙方居住地，但應提前通知乙方，甲方也可以到學校探望，寒暑假可以與兒子共同生活______天，如甲方臨時或春節探望，可提前一天與乙方協商，達成一致意見后可探望，乙方有協助的義務;

8、甲、乙雙方任何一方對兒子身心健康有損害行為的，將視為放棄撫養、教育的權利和義務，另一方有權要求變更直接撫養權或中止、取消探望權。

三、夫妻共同財產及債務的處理：

1、存款：雙方確認無共同存款，雙方各自名下的存款保持不變，歸各自所有;

2、債務：各自債務各自承擔，無共同債權債務。

四、離婚后，一方不得干預另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的個人隱私及商業秘密，不得有故意損壞另一方名譽的行為，否則承擔違約金_________元人民幣;

五、甲乙雙方承諾對該協議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協議書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

六、本協議書一式三份，甲乙雙方各執一份，婚姻登記部分保留一份。在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理離婚手續后生效。

七、如本協議生效后在執行中發生爭議的，甲乙雙方應協商解決，若協商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。

甲方(男方)： 乙方(女方)：

_______年____月____日_______年____月____日

協議離婚后財產分割篇七

待拆遷財產分割協議書模板

甲方：________________身份證號碼：________________

乙方：________________身份證號碼：________________

因政府舊城改造，坐落于________房屋已于通知征收。該房屋房產證編號：________________，土地證編號：________________，土地面積：________________，房屋建筑面積：________________，房屋套內面積：________________。

該房屋一直由甲、乙雙方父母持續居住，房屋此前系甲方單位分配的房屋，現政府已經下達征收通知，并由甲方代表全體家庭成員在《征收補償協議》上簽字，現甲、乙雙及其他家庭成員共同協商，就房屋的征收補償后所得的財產分割達成以下協議，供雙方共同遵守：

一、對價補償金及支付

1、本協議簽訂后，乙方需支付甲方人民幣________萬元整(￥：________)。

2、自本協議生效之日起15日內，乙方一次性支付甲方________萬元整(￥：________)，待房屋征收補償款發放后5日內支付剩余的陸萬元整(￥：________)，產權調換所得的房屋所有權登記至乙方名下后支付最后的________萬元(￥：________)。

二、征收補償款歸屬

1、房屋拆遷后，所得的全部貨幣補償款(包括但不限于被征收房屋價值的補償、因征收房屋造成的搬遷和臨時安置補償、停產停業損失的補償及其他補償和獎勵)均歸乙方所有，相應的費用也由乙方承擔。

2、產權調換所得的房屋，其所有權歸乙方所有。

3、自協議生效之日起，甲方無權就協議第二條約定的兩項財產主張任何權利。

三、協議各方權利、義務

1、甲方有義務協助乙方領取征收補償款并協助其辦理產權調換所得房屋的所有權登記手續。

2、乙方有義務根據本協議第一條約定向甲方的按時、足額支付對價補償金，并承擔征收補償及房產登記的所有費用。

四、違約責任

1、乙方未按照協議約定內容向甲方支付對價補償款，甲方有權按照對價補償款的15%主張違約金。

2、甲方不履行協助領取補償款及房屋產權登記的義務，乙方有權主張其繼續履行，并按照對價補償款的15%主張違約金。

五、爭議解決

本協議履行過程中發生的爭議，雙方需協商解決。協商不成，任何一方有權向有管轄權的人民法院起訴。

六、補充協議

本協議未盡事宜，雙方可補充約定，并作為主合同不可或缺的組成部分，與主合同具有同等法律效力。

七、協議生效

本協議經雙方簽字后，并經公證機構公證后發成法律效力。

本協議一式四份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執一份，剩余兩份留存公證處。

甲方：________________乙方：________________

簽訂日期：________________

協議離婚后財產分割篇八

__________，男，生于__________年_____月_____日，漢族，，住__________市__________路__________號_______________室;

__________，女，生于_____________年_____月_____日，漢族，住__________市__________路__________號_______________室;

__________與__________于_____________年_____月_____日經人介紹結婚，婚前了解不深，認識三個月后即結婚，婚后因性格不和，經常吵鬧，無法共同生活。因結婚時間很短，沒有子女，沒有共同財產，雙方一致同意離婚，達成如下離婚協議如下：_________________

1、雙方自愿離婚，達成一致意見;

2、沒有夫妻共同財產，沒有財產爭議;

3、沒有子女;

4、婚前__________帶過來的財產仍屬于女方個人所有，由女方帶走。

協議人：___________________________(簽名)

__________(簽名)

_______________年_____月_____日

協議離婚后財產分割篇九

男方：_________________，____________年____________月____________日出生，____________族，住____________，公民身份號碼____________。

女方：_________________，____________年____________月____________日出生，____________族，住____________，公民身份號碼____________。

男、女雙方于____________年____________月____________日在辦理結婚登記手續。婚后感情一般，因雙方性格不合，夫妻感情已完全破裂，沒有和好可能，無法共同生活。現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：_________________

一、男方與女方自愿離婚。

二、兒子/女兒取名，離婚后由男方/女方撫養，由女方/男方每月給付撫養費____________元，在每月____________號前付清，直至付到18周歲止。

三、雙方有位于房產一套，歸男方/女方所有，由女方/男方一次性給付男方/女方現金____________萬元;車輛、存款等分割方案：_________________。

四、雙方無共同債權及債務。

五、本協議一式三份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理離婚手續后生效。

男方：_________________女方：_________________

____________年____________月____________日

協議離婚后財產分割篇十

男方：_______________(性別、年齡、民族、單位、住址)

女方：_______________(性別、年齡、民族、單位、住址)

見證人：_______________

_____________(男)與_____________(女)自_____________年結婚以來，長期感情不合，雙方經協調決定離婚。現就家庭財產分割的有關事宜達成如下協議：

1、夫妻關系存續期間財產包括_____________，存款_____________元，以及家庭日常用具若干。由于女方撫養孩子，家里的財物_____________只取走自己的衣物、書籍，其余均歸女方所有。

2、_____________，_____________婚前財產仍歸各自所有，雙方對各自所有物并無爭議。

3、_____________，_____________現住房，系男方單位所有。 待離婚申請批準后自動搬出。

以上協議是_____________(男方單位)工會主持下，本著平等、自愿原則進行的，希望民政機關予以認可。

本家庭財產分割協議書范本一式四份，男女雙方各一份，見證人一份。

男方(簽字)：_______________女方(簽字)：_______________

_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日

協議離婚后財產分割篇十一

立約人：

，男，××歲，×族，××市××區人，退休工人，現××市××區胡同號(系下列立約人之父)。

，男，××歲，×族，籍貫、住地同上，系王之子。

，女，××歲，×族，干部，家××市××區××小區號。

見證人：

，男，50歲，××市人，現××市××區胡同號(與立約人系鄰居)

立約人共有一男一女，二子女均已結婚，現三人均表示愿意分家析產，改變過去共同生活的狀態，各立門戶。經協商，達成如下分產契約，并由鄰居作見證人：

(一)隨其長子一起生活。

(二)現住平房3間，歸長子所有，長女隨其丈夫另祝

(三)家具及家用電器。熊貓彩電、組合音響、海爾冰箱歸其長子，錄相機、攝像機各一臺，歸其長女。

(四)存款×萬元，由其長女分得×萬元，長子分得×萬元。其長子負擔其父××日常生活費用。

(五)如遇重病或其他意外，費用由其長子和長女共同負擔。

(六)以上所列各項，立約人完全同意，并有見證人作證。

立約人：

見證人：

律師事務所

××年××月××日

協議離婚后財產分割篇十二

協議人：

________(姓名)，男(父親)，_____年_月_日出生，身份證號碼___________________，家庭住址：_________。

________(姓名)，女(母親)，____年_月_日出生，身份證號碼___________________，家庭住址：_________。________與________是原配夫妻，共生有____個子女，分別是________、________，別無其他子女。

因子女均已婚配，現將家庭財產、房產和父母贍養經三方協商，達成以下協議：

(一)房屋分配：

_______與________夫婦共同建造兩處房產：

1、位于________________的房屋，房產證號為__________。

2、位于______________的房屋，房產證號為___________。

現結合家庭實際情況，經家庭成員協商一致，就上述房產歸屬事宜自愿達成協議如下：

(1)、上述位于____________的房產分歸_______所有。

(2)、上述位于____________的房產分歸_______所有。

(3)、其子女對上述房產的分歸均無異議。

(二)父母贍養義務

1.父母單獨居住期間，子女雙方每個月需各提供

2.獨居住期間生活費。

3.子女應保證被贍養人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、內衣、鞋帽等個人物品(被贍養人同意不購買的除外)，所需費用由贍養人共同承擔。子女保證父母的衣服、被褥干凈、整潔，父母單獨居住的由當期子女負責，父母同子女共同居住的由同住子女負責

4.子女應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品。子女應當妥善安排被贍養人的住房，不得強迫被贍養人遷居條件低劣的房屋。父母單獨居住的，如房屋損毀，子女應負責及時維修，確保父母的住所不破、不漏，衛生整潔，費用由子女共同承擔。

5.子女應保證父母為滿足日常需要自由出行的權利，所需交通費用由子女共同分擔。如駙不能自行出行，子女應安排時間負責父母出行，所需交通費由當期子女承擔。父母需要添置輪椅的，子女應及時購買，所需費用由贍養人共同承擔，當期子女應經常陪同父母到戶外活動。元作為父母單

6.父母單獨居住時所需的水、電、煤氣、電話、有線電視、零用錢等日常必須費用由各子女承擔。父母生活用品、個人用品的更換、維修費用由各子女共同承擔。

(三)、本協議生效后，________及時持相關手續去房產管理部門辦理變更登記。

(四)、本協議經當事人簽字生效。

(五)、本協議一式____份，當事人各執一份，公證人處留存一份。

協議人：____________

公證人：____________

________年____月____日

協議離婚后財產分割篇十三

男方(甲方)：_________________男，______族，______年______月_______日生，住__________________，身份證號碼________________________

女方(乙方)：_________________女，______族，______年______月_______日生，住__________________，身份證號碼________________________

雙方于_____年_____月_______日在登記結婚。現夫妻感情已經完全破裂，沒有和好可能，經雙方協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：_________________

一、男女雙方自愿離婚。

二、雙方婚后未生育子女。

三、雙方無夫妻共同財產。

1、如果雙方各自名下有存款的，該存款保持不變，歸各自所有。

2、其他財產：_________________婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

四、債權與債務的處理：_________________

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

五、協議生效時間的約定：_________________

本協議一式三份，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。

男方：_________________(簽名)女方：_________________(簽名)

__________年_____月_____日__________年_____月_____日

協議離婚后財產分割篇十四

________，男，生于________年________月________日，____族，住________市________區____路____弄____號____室。

________，女，生于________年________月________日，____族，住________市________區____路____弄____號____室。

當事人________與________于________年________月________日在_______辦理結婚登記，婚后于________年____月________日生育女兒________現因雙方性格不合，夫妻關系難以為繼，感情完全破裂，故立此協議，請求相關部門批準離婚。

中華人民共和國民法典規定，男女雙方自愿離婚的，準予離婚。

雙方必須到婚姻登記機關申請離婚。

婚姻登記機關查明雙方確實是自愿并對子女和財產問題已有適當處理時，發給離婚證。

根據上述規定，對雙方離婚事宜具體協議如下：

一、當事人雙方自愿解除婚姻關系。

二、女兒________由母親________撫養，父親________每月承擔撫養費________元至女兒18周歲為止，共計人民幣________元(大寫____元)，由男方于本協議生效后一次性支付給女方。

三、當事人雙方與女兒共同所有的位于________市________區____路____號____室的住房，當事人雙方認可扣除未還貸款后的價值(包括裝潢價值)為人民幣____萬元(____拾萬元);雙方離婚后，該房產權歸女方及女兒共同所有;女方自愿補償男方人民幣____元(大寫____元)該房的未還貸款由女方償還，男方應協助女方辦理產權過戶手續。

四、當事人雙方及女兒共同承租的位于________市________區____路________弄____號____室的公房，離婚后由男方獨自承租使用。

男方同意在女方及女兒放棄同住人的權利后，自愿補償女方及女兒人民幣________元(大寫____元)

五、各人衣服歸個人所有，個人生活、學習、工作用品歸個人所有，其它夫妻共同財產全部歸男方所有。

六、當事人雙方無共同債權及共同債務。

七、當事人雙方為女兒有一個良好的成長空間，從有利于女兒身心健康出發，男方可每二周探望女兒一次，具體時間為兩周當中的星期六上午八時至下午七時;男方應于探望時限內及時將女兒送回。

如臨時探望，應征得女方同意;如男方的探望行為影響女兒的正常生活、學習和身心健康，女方有權請求人民法院依法中止探望。

八、本協議第二條、第三條、第四條相抵后，女方應于雙方離婚后一次性支付男方人民幣________元(大寫________元)

九、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

十、此協議一式三份，男女雙方各持一份，交婚姻登記機關一份。

自雙方正式離婚后生效。

協議人：________(簽名)________(簽名)

___年____月____日