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建筑安裝工程防水安全協(xié)議書篇一

__________________________以下簡(jiǎn)稱總承包人

__________________________以下簡(jiǎn)稱分包方。

雙方根據(jù)分工負(fù)責(zé)、配合協(xié)作的精神，共同完成_____________工程之建筑安裝任務(wù)，經(jīng)充分協(xié)商，將訂立本合同。

第一條?工程名稱?__________________________________________________（指分包部分之工程名稱）。

第二條?工程地點(diǎn)___________________________________________________。

第三條?工程范圍___________________________________________________（可用列附表辦法）。

第四條?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)___________________________________________________

（可依照工程施工詳圖、施工說明書及《安裝工程施工驗(yàn)收技術(shù)規(guī)范》列出）。

第五條?承包人_____________________________________________________

（如按預(yù)算實(shí)行包工包料，屬于總承包人及發(fā)包人負(fù)責(zé)供應(yīng)之材料，分包人應(yīng)將材料品種、規(guī)格、數(shù)量、交貨時(shí)間、技術(shù)要求等用附表詳細(xì)注明）

第六條?工程總價(jià)

本工程包價(jià)計(jì)人民幣_(tái)__________________________________元整。

第七條?工程包價(jià)

本工程包價(jià)計(jì)人民幣_(tái)__________________________________元整（本工程全部總造價(jià)減去發(fā)包人及總承包人供應(yīng)材料總值）

第八條?付款辦法___________________________________________________

第九條?工程期限

按本合同第三條規(guī)定的工程范圍自______年______月______日開工至______年______月______日止全部完工。

第十條?中間交工

本工程項(xiàng)目范圍內(nèi)的________________工程，自______年______月______日開工于______年______月______日完成交工。

第十一條?雙方聯(lián)系制度及協(xié)作辦法___________________________________

第十二條?關(guān)于工程保密辦法_________________________________________

第十三條?違約責(zé)任_________________________________________________

第十四條?特殊條款_________________________________________________

第十五條?合同有效期限，本合同自雙方簽字蓋章后立即生效，在全部工程竣工，辦理交工驗(yàn)收款項(xiàng)結(jié)清后失效。

第十六條?合同份數(shù)

本合同正式本兩份，雙方各執(zhí)一份，副本____份，總承包人收?qǐng)?zhí)____份（其中送撥款銀行及發(fā)包人各一份）；分包方收?qǐng)?zhí)____份

第十七條?合同附件

總承包人：_____________________

負(fù)責(zé)人：_______________________

地址：_________________________

電話：_________________________

分包方：_______________________

負(fù)責(zé)人：_______________________

地址：_________________________

電話：____

__年______月______日訂立

附表l

工程項(xiàng)目一覽表

工程預(yù)算號(hào)

工程名稱

單位

工程數(shù)量

預(yù)算

（概算）

價(jià)值

預(yù)定工期

開工、竣工

備注

附表2

總承包方（發(fā)包人）負(fù)責(zé)供應(yīng)材料表

品種

規(guī)格

單位

數(shù)量

交貨時(shí)間

交貨地點(diǎn)

備?注

建筑安裝工程防水安全協(xié)議書篇二

立協(xié)單位: 以下簡(jiǎn)稱 甲方

承包單位: (乙方)

甲方將本建筑安裝工程項(xiàng)目發(fā) (分)包給乙方施工。為貫徹 "安全第一、預(yù)防為主"的方針，根據(jù)國(guó)家和上海市有關(guān)法規(guī)、規(guī)定，明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，確保施工安全，雙方在簽訂建筑安裝工程合同的同時(shí)，簽訂本協(xié)議。

一、承包工程項(xiàng)目:

1.工程項(xiàng)目名稱:

2.工程地址:

3.承包范圍:

4.承包方式:

二、工程項(xiàng)目期限:

自東北旺東北旺農(nóng)場(chǎng)開發(fā)建設(shè)科研綜合樓防水完工

三、協(xié)議內(nèi)容:

1.甲乙雙方必須認(rèn)真貫徹國(guó)家、上海市和上級(jí)勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)，消防工作的方針、政策、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動(dòng)保護(hù)法規(guī)、條例、規(guī)定。

2.甲乙雙方都應(yīng)有安全管理組織體制，包括抓安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，各級(jí)專職和兼職的安全干部，應(yīng)有各工種的安全操作規(guī)程，特種作業(yè)人員的審證考核制度及各級(jí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和定期安全檢查制度，安全教育制度等。

3.甲乙雙方在施工前要認(rèn)真勘察現(xiàn)場(chǎng):

(1)工程項(xiàng)目應(yīng)由甲方編制施工組織總設(shè)計(jì);

并制定有針對(duì)性的

(2)工程項(xiàng)目由乙方按甲方的要求自行編制施工組織設(shè)計(jì);

安全技術(shù)措施計(jì)劃，嚴(yán)格按施工組織設(shè)計(jì)和有關(guān)安全要求施工。

4.甲乙雙方的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)必須認(rèn)真對(duì)本單位職工進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識(shí)教育，增強(qiáng)法制觀念，提高職工的安全生產(chǎn)思想意識(shí)和自我保護(hù)的能力，督促職工自覺遵守安全生產(chǎn)紀(jì)律、制度和法規(guī)。

5.施工前、甲方應(yīng)對(duì)乙方的管理、施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)進(jìn)場(chǎng)教育，介紹有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定和要求，乙方應(yīng)組織召開管理、施工人員安全生產(chǎn)教育會(huì)議;并通知甲方委托有關(guān)人員出席會(huì)議，介紹施工中有關(guān)安全、防火等規(guī)章制度及要求;乙方必須檢查，督促施工人員嚴(yán)格遵守、認(rèn)真執(zhí)行。

根據(jù)工程項(xiàng)目?jī)?nèi)容、特點(diǎn)，甲乙雙方應(yīng)做好安全技術(shù)交底，并有交底的書面材料，交底材料一式二份，由甲乙雙方各執(zhí)一份。

6.施工期間，乙方指派 同志負(fù)責(zé)本工程項(xiàng)目的有關(guān)安全、防火工作;甲方指派同志 負(fù)責(zé)聯(lián)系、檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全、防火規(guī)定。甲乙雙方應(yīng)經(jīng)常聯(lián)系，相互協(xié)助檢查和處理工程施工有關(guān)的安全、防火工作，共同預(yù)防事故發(fā)生。

7.乙方在施工期間必須嚴(yán)格執(zhí)行和遵守甲方的安全生產(chǎn)、防火管理的各項(xiàng)規(guī)定，接受甲方的督促、檢查和指導(dǎo)。甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務(wù)。對(duì)于查出的隱患，乙方必須限期整改，對(duì)甲方違反安全生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況，乙方有要求甲方整改的權(quán)利。甲方應(yīng)該認(rèn)真整改。

8.在生產(chǎn)操作過程中的個(gè)人防護(hù)用品，由各方自理。甲、乙方都應(yīng)督促施工現(xiàn)場(chǎng)人員自覺穿戴好防護(hù)用品。

9.甲乙雙方人員對(duì)各自所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境;操作設(shè)施設(shè)備、工具用具等必須認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患、立即停止施工;并由有關(guān)單位落實(shí)整改后方準(zhǔn)施工。一經(jīng)施工，就表示該施工單位確認(rèn)施工場(chǎng)所、作業(yè)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)。施工單位對(duì)施工過程中由于上述因素不良而導(dǎo)致的事故后果負(fù)責(zé)。

10.由甲方提供的機(jī)械設(shè)備、腳手架等設(shè)施、在搭設(shè)，安裝完畢提交使用前，甲方應(yīng)會(huì)同乙方共同按規(guī)定驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收及交付使用的書面手續(xù)，嚴(yán)禁在未經(jīng)驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格的情況下投入使用，否則由此發(fā)生的后果概有擅自使用方負(fù)責(zé)。

11.乙方在施工期間所使用的各種設(shè)備以及工具等均應(yīng)由乙方自備。如甲乙雙方必須相互借用或租賃，應(yīng)由雙方有關(guān)人員辦理借用或租賃手續(xù)，制訂有關(guān)安全使用和管理制度。借出方應(yīng)保證借出的設(shè)備和工具完好并符合安全要求，借入方必須進(jìn)行檢驗(yàn)，并做好書面記錄。借入使用方一經(jīng)接收，及備和工具的保管、維修應(yīng)由借入使用方負(fù)責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。在使用過程申，用于設(shè)備、工具因素或使用操作不當(dāng)而造成傷亡事故，由借入使用方負(fù)責(zé)。

12.甲乙雙方的人員，對(duì)施工的現(xiàn)場(chǎng)腳手架、各類安全防護(hù)設(shè)施、安全標(biāo)志和警告牌，不得擅自拆除、更動(dòng)。如確實(shí)需要拆除更動(dòng)的，必須經(jīng)工地施工負(fù)責(zé)人和甲乙方指派的安全管理人員的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人員，擅自拆除所造成的后果;均由該方人員及其單位負(fù)責(zé)。

13.特種作業(yè)必須執(zhí)行國(guó)家《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，經(jīng)省、幣、地區(qū)的特種作業(yè)安全技術(shù)考核站培訓(xùn)考核后持證上崗、并按規(guī)定定期審證，中、小型機(jī)械的作業(yè)人員必須按規(guī)定做到 “定機(jī)定人”和有證操作:起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“十不吊”規(guī)定，嚴(yán)禁違章、無證操作:嚴(yán)禁不懂電器、機(jī)械設(shè)備的人，擅自操作使用電器、機(jī)械設(shè)備。

14.甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行各類防火防爆制度，易燃易爆場(chǎng)所嚴(yán)禁吸煙及動(dòng)用明火，消防器材不準(zhǔn)挪作他用。電焊、氣割作業(yè)應(yīng)按規(guī)定辦理動(dòng)火審批手續(xù)，嚴(yán)格遵守 "十不燒"規(guī)定，嚴(yán)禁使用電爐。冬季施工如必須采用明火加熱的防凍措施時(shí)、應(yīng)取得防火主管人員同意，落實(shí)防火，防中毒措施，并指派專人值班。

15.乙方需用甲方提供的電氣設(shè)備，在使用前應(yīng)先進(jìn)行檢測(cè)，并做好檢測(cè)記錄，如不符合安全規(guī)定的應(yīng)及時(shí)向甲方提出、甲方應(yīng)積極整改，整改合格后方準(zhǔn)使用，違反本規(guī)定或不經(jīng)甲方許可，擅自亂拉電氣線路造成后果均由肇事者單位負(fù)責(zé)。

16.貫徹先訂合同后施工的原則。甲方不得指派乙方人員從事合同外的施工任務(wù)，乙方應(yīng)拒絕合同外的施工任務(wù)，否則由此造成的一切后果均由有關(guān)方負(fù)責(zé)。

17.甲乙雙方在施工中，應(yīng)注意地下管線及高壓架空線路的保護(hù)。甲方對(duì)地下管線和障礙物應(yīng)詳細(xì)交底。乙方應(yīng)貫徹交底要求，如遇有情況，應(yīng)及時(shí)向甲方和有關(guān)部門聯(lián)系，采取保護(hù)措施。

18.乙方在簽訂建筑安裝施工合同后，應(yīng)自覺地向所在地勞動(dòng)行政等有關(guān)部門辦理上海市建設(shè)工程開工安全受監(jiān)報(bào)告手續(xù)。

19.貫徹誰施工誰負(fù)責(zé)安全的原則。甲、乙方人員在施工期間造成傷亡 (火警)火災(zāi)、機(jī)械等重大事故 (包括甲、乙方責(zé)任造成對(duì)方人員、他方人員、行人傷亡等)，雙方應(yīng)協(xié)力進(jìn)行緊急搶救傷員和保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，按國(guó)務(wù)院及上海市有關(guān)事故報(bào)告規(guī)定在事故發(fā)生后的一小時(shí)內(nèi)及時(shí)報(bào)告各自的上級(jí)主管部門及市、區(qū)(縣)勞動(dòng)行政部門等有關(guān)機(jī)構(gòu)。事故的損失和善后處理費(fèi)用，應(yīng)按責(zé)任，協(xié)商解決。

20.其他未盡事宜。

21.本協(xié)議訂的各項(xiàng)規(guī)定適用于立協(xié)單位雙方。如遇有同國(guó)家和上海市的有關(guān)法規(guī)不符者按國(guó)家和上海市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

22.本協(xié)議經(jīng)立協(xié)雙方簽字、蓋章有效，作為合同正本的附件一式六份，甲、乙雙方各執(zhí)二份，送區(qū) (縣)勞動(dòng)行政部門、及有關(guān)部門各一份備案。

23.本協(xié)議同工程合同正本同日生效，甲、乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行，由于違反本協(xié)議而造成傷亡事故，由違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)損失。

甲方:單位名稱 北京昊海建設(shè)(集團(tuán))有限公司 (蓋章)乙方:單位名稱 (蓋章)

法定代表人 (簽章) 法定代表人 (簽章)

代 表 (簽字) 代 表 (簽字)

地 址 地 址

電 話 電 話

年 月 日

建筑安裝工程防水安全協(xié)議書篇三

工程名稱：

委托單位：

設(shè)計(jì)單位：

設(shè)計(jì)編號(hào)：

合同編號(hào)：

年 月 日訂

建筑安裝工程設(shè)計(jì)合同

訂立合同雙方：

建設(shè)單位： ，以下簡(jiǎn)稱甲方;

設(shè)計(jì)單位： ，以下簡(jiǎn)稱乙方。

為了明確責(zé)任，分工協(xié)作，共同完成國(guó)家建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)任務(wù)，根據(jù)《建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)合同條例》的規(guī)定和________批準(zhǔn)的計(jì)劃任務(wù)書，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，特簽訂本合同，以便共同遵守。

一，工程名稱，規(guī)模，投資額，建設(shè)地點(diǎn)

甲方委托乙方承擔(dān) 工程的設(shè)計(jì)項(xiàng)目，建筑安裝面積為 平方米，批準(zhǔn)總投資為 萬元，建設(shè)地點(diǎn)在

二，甲方的義務(wù)

1，甲方應(yīng)在 年 月 日以前，向乙方提交業(yè)經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)任務(wù)書，工程選址報(bào)告，以及原料(或經(jīng)過批準(zhǔn)的資源報(bào)告)，燃料，水，電，運(yùn)輸?shù)确矫娴膮f(xié)議文件和能滿足初步設(shè)計(jì)要求的勘察資料，需要經(jīng)過科研取得的技術(shù)資料。甲方在 年 月 日施工圖設(shè)計(jì)前，應(yīng)提供經(jīng)過批準(zhǔn)的初步設(shè)計(jì)文件和能滿足施工圖設(shè)計(jì)要求的勘察資料，施工的條件，以及有關(guān)設(shè)備的技術(shù)資料。甲方對(duì)上述資料必須保證質(zhì)量，不得隨意變更。

2，及時(shí)辦理各設(shè)計(jì)階段的設(shè)計(jì)文件審批工作。

3，在工程開工前，甲方應(yīng)組織有關(guān)施工單位，與乙方進(jìn)行設(shè)計(jì)技術(shù)交底;工程俊工后，甲方應(yīng)通知乙方參加竣工驗(yàn)收。

4，在設(shè)計(jì)人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行工作時(shí)，甲方應(yīng)提供必要的工作條件，并在生活上予以方便。在設(shè)計(jì)和施工過程中因技術(shù)上的特殊需要進(jìn)行試制試驗(yàn)，所需一切費(fèi)用以及為配合甲方到外地的差旅費(fèi)均由甲方負(fù)責(zé)。

5，甲方必須維護(hù)乙方的設(shè)計(jì)文件，不得擅自修改;未經(jīng)乙方同意，甲方不得復(fù)制，重復(fù)使用或擅自擴(kuò)大建設(shè)范圍。甲方有義務(wù)保護(hù)乙方的設(shè)計(jì)版權(quán)，不得轉(zhuǎn)讓給第三方重復(fù)使用。

三，乙方的義務(wù)

1.乙方必須在 年 月 日以前，向甲方交付初步設(shè)計(jì)文件;在 年 月 日以前，向甲方交付技術(shù)設(shè)計(jì)文件;在 年 月 日以前，向甲方交付施工圖設(shè)計(jì)文件。其中，初步設(shè)計(jì)文件一式______份，技術(shù)設(shè)計(jì)文件一式____份，施工圖設(shè)計(jì)文件一式____份，甲方另需增添文件分?jǐn)?shù)和需要模型費(fèi)，另行收費(fèi)。 年 月 日以前，乙方必須向甲方提交完畢所有設(shè)計(jì)文件(包括概預(yù)算文件，材料設(shè)備清單)。

大型建筑安裝工程，甲乙雙方可視具體情況分階段進(jìn)行設(shè)計(jì)，在具備設(shè)計(jì)條件時(shí)，雙方簽訂階段設(shè)計(jì)合同，具體規(guī)定甲方應(yīng)提交各階段設(shè)計(jì)資料的名稱和日期，乙方交付設(shè)計(jì)文件的日期，作為本合同的附件，詳見附件(2)。)

2.乙方必須根據(jù)批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)任務(wù)書或上一階段設(shè)計(jì)的批準(zhǔn)文件，以及有關(guān)設(shè)計(jì)技術(shù)經(jīng)濟(jì)協(xié)議文件，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)規(guī)范，規(guī)程，定額等提出勘察技術(shù)要求和進(jìn)行設(shè)計(jì)，提交符合質(zhì)量的設(shè)計(jì)文件。

3.初步設(shè)計(jì)經(jīng)上級(jí)主管部門審查后，在原定任務(wù)書范圍內(nèi)的必要修改，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)承擔(dān)。

4.設(shè)計(jì)單位對(duì)所承擔(dān)設(shè)計(jì)任務(wù)的建設(shè)項(xiàng)目應(yīng)配合施工單位進(jìn)行施工前技術(shù)交底，解決施工中的有關(guān)設(shè)計(jì)問題，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)變更和修改預(yù)算，參加隱蔽工程驗(yàn)收和工程竣工驗(yàn)收。

四，設(shè)計(jì)的修改和停止

1.甲方因故要求修改工程的設(shè)計(jì)，經(jīng)乙方同意后，除設(shè)計(jì)文件交付時(shí)間另定外，甲方應(yīng)按乙方實(shí)際返工修改工日，每工日按 元增付設(shè)計(jì)費(fèi)，或按設(shè)計(jì)階段中返工的工作量百分比計(jì)算。

2.原定任務(wù)書如有重大變更而重作或修改設(shè)計(jì)時(shí)，須具有設(shè)計(jì)審批機(jī)關(guān)或設(shè)計(jì)任務(wù)書批準(zhǔn)機(jī)關(guān)的意見書，經(jīng)雙方協(xié)商，另訂合同。已經(jīng)進(jìn)行了的設(shè)計(jì)費(fèi)用的支付，按前條辦法計(jì)算。

3.甲方因故要求中途停止設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)用書面通知乙方，已付設(shè)計(jì)費(fèi)不退，并按該階段的實(shí)際耗工日，增付和結(jié)清設(shè)計(jì)費(fèi)，同時(shí)結(jié)束合同關(guān)系。

五，設(shè)計(jì)費(fèi)的數(shù)量和交付辦法

本設(shè)計(jì)合同生效后____天內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方交付相當(dāng)于設(shè)計(jì)費(fèi)的20%的定金，設(shè)計(jì)合同履行后，定金抵作設(shè)計(jì)費(fèi);乙方向甲方提交初步設(shè)計(jì)方案后____天內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方支付____%的設(shè)計(jì)費(fèi);乙方向甲方提交施工圖文件后____天內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方結(jié)清全部設(shè)計(jì)費(fèi)(設(shè)計(jì)周期較長(zhǎng)的大型工程項(xiàng)目，施工圖階段的設(shè)計(jì)費(fèi)，可按單項(xiàng)工程設(shè)計(jì)完成后分別撥付)。

六，獎(jiǎng)勵(lì)與違約責(zé)任

1.在合理的工程投資控制數(shù)內(nèi)，由于乙方采用先進(jìn)技術(shù)或合理建議而節(jié)省了工程投資，可以從節(jié)約投資額中提取 %獎(jiǎng)勵(lì)乙方。

2.由于甲方不能按期、準(zhǔn)確提供有關(guān)設(shè)計(jì)資料，致使乙方無法進(jìn)行設(shè)計(jì)或造成設(shè)計(jì)返工，乙方除可將設(shè)計(jì)文件交付日期順延外，還應(yīng)由甲方按乙方實(shí)際損失工日，以每日 元計(jì)算增付設(shè)計(jì)費(fèi)。

3.甲方不按照合同規(guī)定的時(shí)間向乙方支付定金和設(shè)計(jì)費(fèi)，應(yīng)根據(jù)銀行關(guān)于延期付款的規(guī)定，向乙方償付違約金。

4.由于乙方的原因，延誤設(shè)計(jì)文件的交付時(shí)間，每延誤____天，乙方應(yīng)向甲方償付相當(dāng)于設(shè)計(jì)費(fèi)的____%的違約金(甲方可在設(shè)計(jì)費(fèi)中扣除)。

5.因乙方設(shè)計(jì)質(zhì)量低劣引起返工，應(yīng)由乙方繼續(xù)完善設(shè)計(jì)任務(wù)，并視造成的損失浪費(fèi)大小減收或免收設(shè)計(jì)費(fèi)。對(duì)于因乙方設(shè)計(jì)錯(cuò)誤造成工程重大質(zhì)量事故者，乙方除免收受損失部分的設(shè)計(jì)費(fèi)外，還應(yīng)付與直接受損失部分設(shè)計(jì)費(fèi)相等的賠償金。

七，其它

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本合同自 年 月 日雙方簽字后生效，全部設(shè)計(jì)任務(wù)完成后失效。本合同如有未盡事宜，需經(jīng)雙方共同協(xié)商，作出補(bǔ)充協(xié)定。補(bǔ)充協(xié)定與本合同具有同等效力，但不得與本合同內(nèi)容抵觸。

在合同執(zhí)行中如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，雙方屬于同一部門的，由上級(jí)主管部門調(diào)解;調(diào)解不成，或不屬于同一部門的，可向國(guó)家規(guī)定的合同管理機(jī)關(guān)申請(qǐng)仲裁，也可以直接向人民法院起訴。

本合同正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份;合同副本一式 份，送計(jì)委，建委，等單位各留存一份。

建設(shè)單位(甲方)： 設(shè)計(jì)單位(乙方)：

代表人： 代表人：

聯(lián)系人： 聯(lián)系人：

通訊處： 通訊處：

電話： 電話：

開戶銀行：開戶銀行：

帳號(hào)：帳號(hào)：

年 月 日訂