在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對(duì)各類范文都很熟悉吧。那么我們?cè)撊绾螌懸黄^為完美的范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單篇一

編碼：

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｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜證件號(hào)碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜住 址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜收費(fèi)地址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

｜料｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作單位：電話： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜類別： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜姓 名：有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜證件號(hào)碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜險(xiǎn)｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜住 址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作單位：電話： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜類別： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保單 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 請(qǐng) ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 填寫 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜受｜滿期、生存保險(xiǎn)金受益人：姓名：性別：□男 □女與被保險(xiǎn)人關(guān)系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜益｜證件類型： 證件號(hào)碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保險(xiǎn)金受益人：姓名：性別：□男 □女與被保險(xiǎn)人關(guān)系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜證件類型： 證件號(hào)碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超過一人，請(qǐng)?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對(duì)應(yīng)的所有受益人 ｜

｜ ｜平均分配。附加家庭保單時(shí)，被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜交 別： □年交□半年交□季交月交□躉交 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜保費(fèi)交付方式：□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳：□自交 □人工收取 ｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜開戶銀行： 帳號(hào)：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜利差返還方式（本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險(xiǎn)種）：｜

｜ ｜□抵交保費(fèi) □儲(chǔ)存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲(chǔ)存生息”方式處理） ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保險(xiǎn)起期：自 年 月 日起 保險(xiǎn)期限：□終身 □定期（ 年） 交費(fèi)期： 年 約定領(lǐng)取年齡： 周歲 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 主 ｜投 保 項(xiàng) 目｜ 保險(xiǎn)金額或份數(shù) ｜ 投 保 檔 次 ｜ 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費(fèi)｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜項(xiàng)｜ 險(xiǎn) ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜

｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜｜投保項(xiàng)目 ｜ 保險(xiǎn)金額 ｜ 保險(xiǎn)費(fèi) ｜ 投保項(xiàng)目 ｜ 保險(xiǎn)金額 ｜ 保險(xiǎn)費(fèi) ｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜ 意外傷害保險(xiǎn) ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 附 ｜ 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜ 住院醫(yī)療保險(xiǎn) ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜ 住院安心保險(xiǎn) ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜ 萬-壽兩全保險(xiǎn) 年期 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 險(xiǎn) ｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜

｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保費(fèi)合計(jì)：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥元 ｜

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業(yè)務(wù)員姓名： 投保單號(hào)碼： 業(yè)務(wù)員代碼：

險(xiǎn)別： 營 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號(hào)：

業(yè)務(wù)員bp機(jī)：

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｜｜上述健康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知，若答復(fù)“有”或“是”時(shí)，請(qǐng)注明序號(hào)及對(duì)象（投保人或被保險(xiǎn)人），并在說明欄中 ｜

｜｜詳細(xì)說明。如有診治，請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果；如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況。對(duì)本投保書及告 ｜

｜｜知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 說 ｜ 序 號(hào) ｜ 說明對(duì)象 ｜說 明 內(nèi) 容｜

｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 欄 ｜ ｜｜ ｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜ ｜｜ ｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜ ｜｜ ｜

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｜ 特別約定： ｜

｜｜

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｜ 投 ｜ 本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款，尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

｜ 保 ｜實(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。｜

｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監(jiān)護(hù)人簽章： 被保險(xiǎn)人簽章：｜

｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜

｜ 欄 ｜ ｜

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......................................................................................................................

（公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫）

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｜｜1.投保人或被保險(xiǎn)人有無身體缺陷或其他疾病□有 □無｜

｜｜ （不涉及投保人保費(fèi)豁免的，只回答被保險(xiǎn)人）若“有”請(qǐng)說明：｜

｜｜ ｜

｜ 業(yè) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 務(wù) ｜2.投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng)□有 □無｜

｜ 員 ｜ 若“有”請(qǐng)說明：｜

｜ 報(bào) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 告 ｜3.您估計(jì)投保人的年收入約為 萬元，來源：｜

｜ 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜4.投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約 萬元。 ｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜業(yè)務(wù)員聲明 ｜

｜｜ 所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢問事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說明，由投保人、被保險(xiǎn)人親自告 ｜

｜｜知并簽章。如有不實(shí)見證或報(bào)告，本人愿負(fù)法律責(zé)任。 ｜

｜｜營業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務(wù)員代碼：業(yè)務(wù)員簽名： 年 月 日 ｜

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｜｜ □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜核保要求｜生調(diào)重點(diǎn)｜核保結(jié)論 ｜

｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 見 ｜核準(zhǔn)保費(fèi)：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元｜

｜ 欄 ｜｜

｜｜ 核保人簽章：日期： ｜

｜｜｜

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｜ ｜ ｜ 暫收： ｜ ｜

｜ 初 審 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 復(fù)核： ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 問題件 ｜ ｜

｜ 預(yù) 收 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ 處理 ｜ ｜

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編碼：a001

健康告知（如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng)，投保人欄必須填寫）

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｜ 投保人 ｜ 被保險(xiǎn)人 ｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜詢問事項(xiàng) ｜

｜ 有 無 ｜ 有 無 ｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期體況： ｜

｜ ｜｜ 最近6個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復(fù)持續(xù)頭痛、 ｜

｜ ｜｜ 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內(nèi)下降超過5公斤）、視力下降。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期診治： ｜

｜ ｜｜ 最近6個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住｜

｜ ｜｜ 院或手術(shù)建議｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年內(nèi)健康檢查： ｜

｜ ｜｜ 過去2年內(nèi)接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、x光、b超、 ｜

｜ ｜｜ ct、核磁共振、腦部等）檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：過去5年內(nèi)曾否住院 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.過去曾否患有下列疾病 ｜

｜ ｜｜ 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾 ｜

｜ ｜｜ 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病； ｜

｜ ｜｜ 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 ｜

｜ ｜｜ 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 ｜

｜ ｜｜ 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 ｜

｜ ｜｜ 疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸； ｜

｜ ｜｜ 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 ｜

｜ ｜｜ 常、膽石病、胰腺疾病；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜

｜ ｜｜ 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病；結(jié)締組織疾病；自體免疫性疾病；先天性 ｜

｜ ｜｜ 疾病、遺傳性疾病；腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身體殘障情況：｜

｜ ｜｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜

｜ ｜｜ 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng) ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.婦女欄（女性請(qǐng)?zhí)顚懀? ｜

｜ ｜｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜

｜ ｜｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜

｜ ｜｜ ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜

｜ ｜｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和｜

｜ ｜｜ 住院手術(shù) ｜

｜ ｜｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)（包括剖腹生產(chǎn)） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少兒欄（2周歲以下填寫） ｜

｜ ｜｜ ①出生時(shí)體重 千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形｜

｜ ｜｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及過敏史：｜

｜ ｜｜過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 ｜

｜ ｜｜毒、藥物中毒有無對(duì)某物過敏的歷史｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜13.被保險(xiǎn)人有無吸煙習(xí)慣每天 支，約有 年歷史。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜14.被保險(xiǎn)人有無飲酒習(xí)慣（若有，請(qǐng)?jiān)谡f明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量｜

｜ ｜｜及歷史） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜15.被保險(xiǎn)人有無機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜

｜ ｜｜被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 ｜

｜ ｜｜病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜

｜ ｜｜性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜17.家庭欄：被保險(xiǎn)人配偶及子女是否有以上1－12項(xiàng)情況（附加家庭保單時(shí)，請(qǐng)告知）｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜身高體重欄：被保險(xiǎn)人身高 厘米，體重千克。 ｜

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財(cái)務(wù)及其他告知

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｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有無負(fù)債 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜萬元｜萬元｜19.每年固定收入約： ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜20.主要收入來源：（請(qǐng)?zhí)顚懀汗ば健€(gè)體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請(qǐng)說明） ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保險(xiǎn)單或已在申請(qǐng)本保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn) ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或申請(qǐng)人身保險(xiǎn)而未被承保、延期或附加條件｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜

｜ ｜ ｜承保 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.過去有無人身保險(xiǎn)金的索賠｜

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人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單篇二

茲擬向某某保險(xiǎn)公司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下：

投保單編號(hào)：

保險(xiǎn)種類

投保人情況:姓名

身份證號(hào)碼

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

地址

郵編

電話

被保險(xiǎn)人情況:姓名

年齡

性別

身份證號(hào)碼

地址

郵編

電話

保險(xiǎn)年期保險(xiǎn)份數(shù)受益人

領(lǐng)取日期

領(lǐng)取年齡

領(lǐng)取方式

領(lǐng)取金額

保險(xiǎn)期限自____年____月____日中午12時(shí)起至____年____月____日中午12時(shí)止

基本保險(xiǎn)金額

附加保險(xiǎn)金額

意外傷殘保額

意外身故保額

疾病傷殘保額

疾病身故保額

滿期保險(xiǎn)金額

生存給付金

費(fèi)率附加險(xiǎn)別

保額

費(fèi)率

附加險(xiǎn)別

保額

費(fèi)率

保險(xiǎn)費(fèi)

保險(xiǎn)本金

繳費(fèi)形式一次性繳費(fèi)□年繳□半年繳□季繳□月繳□

其他：付款方式幣種開戶銀行帳號(hào)

特別約定：

被保險(xiǎn)人健康狀況：1.目前尚在病假中□有□無2.因病休或因病減輕勞動(dòng)量□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤□有□無4.有無嚴(yán)重病史□有□無5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等□有□無投保人是否健康□是□否

投保聲明：1)本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。

2)本投保單方格內(nèi)填

人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單篇三

全文

編碼:

-------------------------------------------------------------

| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|投| ------------------------------- |

| |證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

| | ------------------------------- |

|保|---------------------------------------------------------|

| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |

| |---------------------------------------------------------|

|人| ------------- |

| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

| | ------------- |

|資|---------------------------------------------------------|

| | ------------- |

| |收費(fèi)地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

|料| ------------- |

| |---------------------------------------------------------|

| |工作單位: 電話: |

| |---------------------------------------------------------|

| | --------------- |

| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |

| | --------------- |

|-|---------------------------------------------------------|

| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|被| ------------------------------- |

| |證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

| | ------------------------------- |

|保|---------------------------------------------------------|

| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|險(xiǎn)| ------------- |

| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

| | ------------- |

|人|---------------------------------------------------------|

| |工作單位: 電話: |

| |---------------------------------------------------------|

|資| --------------- |

| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |

| | --------------- |

|料|---------------------------------------------------------|

| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 請(qǐng) | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

|-|---------------------------------------------------------|

|受|滿期、生存保險(xiǎn)金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |

| |---------------------------------------------------------|

| | ------------------------------- |

|益|證件類型: 證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

| | ------------------------------- |

| |---------------------------------------------------------|

|人|身故保險(xiǎn)金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |

| |---------------------------------------------------------|

| | ------------------------------- |

|資|證件類型: 證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

| | ------------------------------- |

| |---------------------------------------------------------|

|料|若受益人超過一人,請(qǐng)?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對(duì)應(yīng)的所有受益人 |

| |平均分配。附加家庭保單時(shí),被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。 |

|-|---------------------------------------------------------|

| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |

| |---------------------------------------------------------|

| |保費(fèi)交付方式:□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳: □自交 □人工收取 |

|投|---------------------------------------------------------|

| | -----------------------------------------|

| |開戶銀行: 帳號(hào):| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||

| | -----------------------------------------|

|保|---------------------------------------------------------|

| |利差返還方式(本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險(xiǎn)種): |

| | □抵交保費(fèi) □儲(chǔ)存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲(chǔ)存生息”方式處理) |

| |---------------------------------------------------------|

|事|保險(xiǎn)起期:自 年 月 日起 保險(xiǎn)期限:□終身 □定期( 年) 交費(fèi)期: 年 約定領(lǐng)取年齡: 周歲 |

| |---------------------------------------------------------|

| | 主 | 投 保 項(xiàng) 目 | 保險(xiǎn)金額或份數(shù) | 投 保 檔 次 | 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費(fèi) |

| | |-------------|-----------|-----------|---------------|

|項(xiàng)| 險(xiǎn) | | | | 元 |

| |---|-------------------------------------|---------------|

| | | 投保項(xiàng)目 | 保險(xiǎn)金額 | 保險(xiǎn)費(fèi) | 投保項(xiàng)目 | 保險(xiǎn)金額 | 保險(xiǎn)費(fèi) |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | | 意外傷害保險(xiǎn) | 萬元 | 元 | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 附 | 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) | 萬元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 住院醫(yī)療保險(xiǎn) |檔次: | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|

| | | 住院安心保險(xiǎn) |檔次: | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 萬-壽兩全保險(xiǎn) 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 險(xiǎn) | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| |---------------------------------------------------------|

| | 保費(fèi)合計(jì):(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

-------------------------------------------------------------

業(yè)務(wù)員姓名: 投保單號(hào)碼: 業(yè)務(wù)員代碼:

險(xiǎn) 別: 營 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號(hào):

業(yè)務(wù)員bp機(jī):

-----------------------------------------------------------

| |上述健康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知,若答復(fù)“有”或“是”時(shí),請(qǐng)注明序號(hào)及對(duì)象(投保人或被保險(xiǎn)人),并在說明欄中 |

| |詳細(xì)說明。如有診治,請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果;如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況。對(duì)本投保書及告 |

| |知內(nèi)容,本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 |

| |-----------------------------------------------------|

| 說 | 序 號(hào) | 說明對(duì)象 | 說 明 內(nèi) 容 |

| 明 |-----|------|----------------------------------------|

| 欄 | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

-----------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------

| 特別約定: |

| |

-----------------------------------------------------------

----------------------------------------------------

| 投 | 本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款,尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|

| 保 |實(shí),保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同,對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 |

| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護(hù)人簽章: 被保險(xiǎn)人簽章: |

| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |

| 欄 | |

----------------------------------------------------

......................................................................................................................

(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無須填寫)

-------------------------------------------------------

| |1.投保人或被保險(xiǎn)人有無身體缺陷或其他疾病? □有 □無 |

| | (不涉及投保人保費(fèi)豁免的,只回答被保險(xiǎn)人)若“有”請(qǐng)說明: |

| | |

| 業(yè) |-------------------------------------------------|

| 務(wù) |2.投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng)? □有 □無 |

| 員 | 若“有”請(qǐng)說明: |

| 報(bào) |-------------------------------------------------|

| 告 |3.您估計(jì)投保人的年收入約為 萬元,來源: |

| 書 |-------------------------------------------------|

| |4.投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約 萬元。 |

| |-------------------------------------------------|

| |業(yè)務(wù)員聲明 |

| | 所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢問事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說明,由投保人、被保險(xiǎn)人親自告 |

| |知并簽章。如有不實(shí)見證或報(bào)告,本人愿負(fù)法律責(zé)任。 |

| |營業(yè)部經(jīng)理簽名: 業(yè)務(wù)員代碼: 業(yè)務(wù)員簽名: 年 月 日 |

-------------------------------------------------------

------------------------------------------------

| | □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |

| |------------------------------------------|

| | 核保要求 | 生調(diào)重點(diǎn) | 核保結(jié)論 |

| 核 | | | |

| 保 | | | |

| 意 |------------------------------------------|

| 見 |核準(zhǔn)保費(fèi):(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

| 欄 | |

| | 核保人簽章: 日期: |

| | |

------------------------------------------------

----------------------------

| | | 暫收: | |

| 初 審 | |-----|-----|

| | | 復(fù)核: | |

|-----|--------|-----|-----|

| | | 問題件 | |

| 預(yù) 收 | | | |

| | | 處理 | |

----------------------------

編碼:a001

健康告知(如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng),投保人欄必須填寫)

------------------------------------------------------------

| 投保人 | 被保險(xiǎn)人 | |

|-----|------| 詢問事項(xiàng) |

| 有 無 | 有 無 | |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |1.近期體況: |

| | | 最近6個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復(fù)持續(xù)頭痛、 |

| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。|

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |2.近期診治: |

| | | 最近6個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥,對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 |

| | | 院或手術(shù)建議? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |3.2年內(nèi)健康檢查: |

| | | 過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、x光、b超、 |

| | | ct、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內(nèi)曾否住院? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病? |

| | | 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石;甲狀腺疾 |

| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng);貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |

| | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 |

| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 |

| | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 |

| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |

| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |

| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|

| | | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病;結(jié)締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |

| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |

| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |

| | | 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng)? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請(qǐng)?zhí)顚?: |

| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? |

| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |

| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |

| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |

| | | 住院手術(shù)? |

| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn))? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |

| | | ①出生時(shí)體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形? |

| | | ②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |

| | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 |

| | | 毒、藥物中毒?有無對(duì)某物過敏的歷史? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |11.有無職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |13.被保險(xiǎn)人有無吸煙習(xí)慣?每天 支,約有 年歷史。 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |14.被保險(xiǎn)人有無飲酒習(xí)慣?(若有,請(qǐng)?jiān)谡f明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 |

| | | 及歷史?) |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |15.被保險(xiǎn)人有無機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |16.家族史: |

| | | 被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |

| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 |

| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病? |

|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|

|身高體重欄:被保險(xiǎn)人身高 厘米,體重 千克。 |

------------------------------------------------------------

財(cái)務(wù)及其他告知

------------------------------------------------------------

| □ □ | □ □ |18.有無負(fù)債? |

|-----|-----|----------------------------------------------|

| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |

|-----|-----|----------------------------------------------|

| | |20.主要收入來源:(請(qǐng)?zhí)顚?工薪、個(gè)體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請(qǐng)說明) |

|-----|-----|----------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險(xiǎn)單或已在申請(qǐng)本保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn)? |

|-----|-----|----------------------------------------------|

| | |22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或申請(qǐng)人身保險(xiǎn)而未被承保、延期或附加條件 |

| □ □ | □ □ | |

| | |承保? |

|-----|-----|----------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險(xiǎn)金的索賠? |

----------------------------------

人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單篇四

全文

茲擬向中國平安保險(xiǎn)股份有限*司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下： 投保單編號(hào)：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 保險(xiǎn)種類 ｜ ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號(hào)碼 ｜ ｜ 與被保險(xiǎn)人關(guān)系 ｜ ｜

｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜

｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜

｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜被保險(xiǎn)｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜｜性別｜｜ 身份證號(hào)碼 ｜ ｜

｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜ 保險(xiǎn)年期 ｜ ｜ 保險(xiǎn)份數(shù) ｜ ｜受益人 ｜｜領(lǐng)取日期｜｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 領(lǐng)取年齡 ｜ ｜ 領(lǐng)取方式 ｜ ｜領(lǐng)取金額｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 保險(xiǎn)期限｜ 自 年 月 日中午12時(shí)起至 年 月 日中午12時(shí)止｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 基本保險(xiǎn)金額｜附加保險(xiǎn)金額｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 意外傷殘保額 ｜｜ 附加險(xiǎn)別 ｜ ｜

｜ 意外身故保額 ｜｜保額 ｜ ｜

｜ 疾病傷殘保額 ｜｜費(fèi)率 ｜ ｜

｜ 疾病身故保額 ｜｜｜ ｜

｜ 滿期保險(xiǎn)金額 ｜｜｜ ｜

｜ 生存給付金｜｜ 附加險(xiǎn)別 ｜ ｜

｜｜｜保額 ｜ ｜

｜ 費(fèi)率｜｜費(fèi)率 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 保險(xiǎn)費(fèi) ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 保險(xiǎn)本金｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 繳費(fèi)形式｜一次性繳費(fèi)□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 付款方式｜｜ 幣 種 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜

｜ 開戶銀行｜｜ 帳 號(hào) ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜特別約定： ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被保險(xiǎn)人健康狀況： ｜

｜ 1.目前尚在病假中 □有□無 ｜

｜ 2.因病休或因病減輕勞動(dòng)量 □有□無 ｜

｜ 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤 □有□無 ｜

｜ 4.有無嚴(yán)重病史 □有□無｜

｜ 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無｜

｜ ｜

｜投保人是否健康 □是□否｜

｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投保聲明： ｜

｜ 1）本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組 ｜

｜成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。｜

｜ 2）本投保單方格內(nèi)填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。 ｜

｜ 3）保戶在投保時(shí)應(yīng)填具確實(shí)年齡，保戶年齡計(jì)算以身份證為根據(jù)，計(jì)算辦法以保戶在起保日最 ｜

｜后一個(gè)生日時(shí)的足歲年齡計(jì)算，如誤將年齡報(bào)小，應(yīng)隨時(shí)申請(qǐng)更正，并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息，否則在發(fā) ｜

｜生給付時(shí)，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計(jì)算。 ｜

｜ ｜

｜ 投保人（簽章） 年 月 日 ｜

｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

（以下由保險(xiǎn)公司填寫）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜審核意見： ｜

｜｜

｜｜

｜審核人（簽章）公司章 ｜

｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保險(xiǎn)單號(hào)碼：簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單篇五

全文

茲擬向中國平安保險(xiǎn)股份有限*司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下：??投保單編號(hào)：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜????保險(xiǎn)種類????｜??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????｜

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｜投保人｜??姓名??｜??????????｜??身份證號(hào)碼??｜????????????????｜??與被保險(xiǎn)人關(guān)系??｜????????????????｜

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｜情??況｜??地址??｜??????????????????????????????????｜郵??編｜??????????????｜電話｜????????????????｜

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｜被保險(xiǎn)｜??姓名??｜??????????｜??年齡??｜??????｜性別｜??????｜??身份證號(hào)碼??｜??????????????????????｜

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｜人情況｜??地址??｜??????????????????????????????????｜郵??編｜??????????????｜????????電話??????????｜

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｜????保險(xiǎn)年期????｜??????????｜??保險(xiǎn)份數(shù)??｜????????｜受益人??｜????????????｜領(lǐng)取日期｜????????????｜

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｜????領(lǐng)取年齡????｜??????????｜??領(lǐng)取方式??｜????????｜領(lǐng)取金額｜????????????????????????????????????｜

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｜????保險(xiǎn)期限??????｜??自????????年????月????日中午12時(shí)起至????????年????月????日中午12時(shí)止??????｜

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｜????????????????????????????????基本保險(xiǎn)金額????????????????????????｜????????????附加保險(xiǎn)金額??????｜