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工傷認定申請表電子版篇一

工傷認定申請表(范本)

申請人：____________________

受傷害職工：_______________

申請人與受傷害職工關系：_____

申請人地址：_______________

郵政編號：____________________

聯系電話：____________________

填表日期：____________________

勞動和社會保障部制

填表說明

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

(6)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實，否則追求相關人員的法律責任。

9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

工作單位

聯系電話

職業、工種或工作崗位

參加工作時間

申請工傷或視?同工?傷

事故時間

診斷時間

傷?害部?位

或疾病名稱

接觸職業病危害時間

接觸職業病

危害崗位

職業病名稱

家庭詳細??地????址

受傷害經過簡述（可附頁）

受傷害職工或親屬意見：

簽字

年??月??日

用人單位意見：

法定代表人簽字

印章

年??月??日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

年????月????日

備注：

工傷認定申請表電子版篇二

編號：????????????

申??請??人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

郵?政編碼：

聯?系電話：

填?表日期：

1.?用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。

2.?申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.?事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4.?傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.?診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.?職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7.?受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）?因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）?由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）?因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）?在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

（5）?屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

（6）?屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。???????????????????????????????

8.?受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

9.?用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.?勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料情況，是否受理的意見。

工傷認定申請表電子版篇三

編號：

申?請?人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

聯系電話：

填表日期：??年?月?日

填?表?說?明

1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。

3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

有下列情形之一的，還應提供相關證明材料：

（一)職工死亡的，提交醫療機構或者公安機關出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，還應提交醫療機構的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發疾病的相關證據材料；

（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應提交公安機關的證明或者相關部門的有效證明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門、法律法規授權組織出具的具有結論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書；

（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門出具的有效證明；

（六）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認材料。

8、申請事項欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實并簽字。

9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料情況，是否受理的意見。

11、此表一式三份。

職工姓名

性別

出生日期

身份證號碼

聯系電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

聯系電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作

時????間

事故時間、地點及主要原因

傷害部位

診斷時間

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病危害時間

受傷害經過簡述（可附頁）：

申請事項：

申請人簽字：

年????月????日

用人單位意見：

經辦人簽字：

（公章）

年????月????日

社會保險行政部門審查資料情況和受理意見

經辦人簽字：

年???月???日

負責人簽字：

（公章）

年???月???日

備注：

工傷認定申請表電子版篇四

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

聯系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯系電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述（可附頁）

申請事項：

申請人簽字：

年?月?日

用人單位意見：

經辦人簽字

（公章）

年?月?日

社

會

保

險

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經辦人簽字：

年月?日

負責人簽字：

（公章）

年?月?日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

工傷認定申請表電子版篇五

申請人：_________________

受傷害職工：_________________

是否參加工傷保險：_________________

社會保險登記證編號：_________________

申請人與受傷害職工關系：_________________

申請人地址：_________________

郵政編碼：_________________

聯系人：_________________

聯系電話：_________________

法律文書送達地址：_________________

填表日期：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷認定申請表電子版篇六

（個人申請）

no.(?????)??????號

申請人

與受傷職工關系

受傷職工姓名

性別

年齡

身份證號碼

聯系方式

送達地址

郵箱

單位名稱

聯系人

聯系電話

送達地址

郵編

工作崗位

入職時間

受傷時間

診斷時間

受傷部位

（以下由職業病人填寫）

職業病名稱

崗位

接觸時間

受傷

經過

簡述

申請事項：

申請人簽字（捺印）：

年??月??日

用人單位意見：

經辦人簽字（公章）

年???月???日

說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。

工傷認定申請表電子版篇七

申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。

被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。

請求事項：

請求查封、凍結被申請人的存款和其名下的房屋一套。

申請理由：

貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，為了保障離婚財產的合理分割，也為了保護婦女兒童的合法權益，申請人依據《民事訴訟法》第92條的規定，向人民法院提出財產保全申請，并提供足額的資金擔保，由此產生的后果由申請人承擔。

保全的財產范圍如下：

1.凍結被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;

2.房屋：_________________位于________________;產權證在被申請人_______________名下;

申請人提供同產擔保為自己名下的婚前財產，商品房屋一套價值________萬元(見房產證)。

此致

_______________人民法院

申請人：______________(簽字或蓋章)

__________年_____月_____日

工傷認定申請表電子版篇八

京籍人員（外省市購房）房屋登記信息查詢申請表

查詢申請人姓名名名

證件名稱

證件號碼

家庭成員

姓??名

與購房人的關系

證件名稱

證件號碼

申??請??書

北京市???????????：

現申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內容正確真實，提交材料真實有效，如有不實，愿意承擔法律責任。

申請人簽名：

聯系電話：

年?????月????日

查詢申請人因在購房，因???????（用途）需出具房屋登記信息查詢結果。

聯系人：????????????????????聯系電話：

需出具查詢結果（單位蓋章）：

年??????月?????日

工傷認定申請表電子版篇九

_______________公安局：

我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮_______街。因_______原因，向公安機關申請入戶，請予以批準。同時承諾,所提交的證件以及有關材料真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發的一切后果承擔相應的法律責任。

附申請材料：_________________

1、身份證、戶口簿復印件

2、村(居)證明

3、個人書面申請

4、入戶申請審批表

5、醫院的出生證明

申請人：______________

_______________年_____月_____日

工傷認定申請表電子版篇十

尊敬的領導：

您好!

首先感謝您數年來對我的關心和照顧，同時感謝領導在百忙中審閱我的調崗申請!

我系在市場部工作的_______________，在領導的關懷下我非常熱愛本職工作，在工作中學到了很多策劃、渠道推擴等知識;我服從領導的安排，工作中兢兢業業，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動，自身也得到了較好的發展。

幾年的工作經歷，使得我迫切希望進一步拓寬知識面，同時希望有一個直接到一線去將推廣等理念轉化為實際成果的機會，所以，我希望能夠對工作崗位進行適當的調整，調往銷售部，給自己一個鍛煉的機會，也爭取為本單位多做一些貢獻。

因此，請求領導考慮到我的上述善意的出發點，同意我的工作調動。謝謝!

此致

敬禮!

申請人：______________

_____________年_____月_____日

工傷認定申請表電子版篇十一

編號：

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：???年??月?日

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3?、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4?、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5?、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6?、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

(一)職工死亡的，提交死亡證明；

(二)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

(四)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

(五)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

(七)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

7?.申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8?.用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

9?.社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10.表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。