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工傷待遇仲裁申請書篇一
被申請人：_有限公司，住所地：_市_區_路_號。電話：_。
法定代表人：_職務：_
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元x2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20_年6月至20_年6月加班費共54455._元，其中：
1、延時工作時間加班費_670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;
2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;
以上二項合計：_元。
事實與理由：
申請人于__年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20_年_月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。
但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20_年6月至20_年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到_時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的'工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20_年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，20_年6月至20_年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費_670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x_個月x2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75x2倍x8個小時x3天x_個月x2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于_年_月_日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
工傷待遇仲裁申請書篇二
申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字第30440號)。年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年月日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;
3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷待遇仲裁申請書篇三
申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：。聯系電話：
被申請人：x公司
地址：，電話：
法定代表人：
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元(1740元×2月)。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
(一)其中工傷醫療補助金39886(14月×2849元)。
(二)傷殘就業補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50=4000元，伙食補助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費用20xx元。
(七)康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。
發生爭議的事實：
20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一臺機器，整理新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機
器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和x省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
xx年xx月xx日
工傷待遇仲裁申請書篇四
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯系電話轉王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。
同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
xx年xx月xx日
