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工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇一

28844元為全國城鎮居民人均可支配收入。

法律依據：《工傷保險條例》第39條。

注：20一次性工亡補助金為26955元/年*20年=539100元;。

一次性工亡補助金為24565元/年*20年=491300元;。

一次性工亡補助金為21810元/年*20年=436200元;。

一次性工亡補助金為19109元/年*20年=382180元(事故發生時間為的);。

20一次性工亡補助金為17175元/年*20年=343500元(事故發生時間為的)。

二、喪葬補助金：為6個月統籌地區上年度職工月平均工資。

計算公式：喪葬補助金=年統籌地區上年度職工月平均工資*6個月。

法律依據：《工傷保險條例》第39條。

三、供養親屬撫恤金。

1、配偶：工亡職工本人工資*40%。

2、其他親屬：工亡職工本人工資*30%。

法律依據：《工傷保險條例》第39條一級至四級傷殘的職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可享受喪葬補助金和供養親屬撫恤金待遇，而不享受一次性工亡補助金。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇二

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務：

丙方：

身份證號碼：

甲方羅__之妻陳__系乙方工人，因工作原因于?年月日發生工傷事故，因醫治無效于?年月日死亡。為妥善解決陳__死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）。

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪__支付賠償金壹萬元；向甲方之羅__、羅__支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

年月日前支付倪__全部賠償金壹萬元，支付羅__、羅__部分賠償金伍萬元；

年月日前支付羅__、羅__剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

四、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

五、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇三

工傷事故賠償協議是單位和工傷人員或工傷死亡職工親屬簽訂的賠償協議，那么關于工傷的死亡賠償2。

協議書。

甲方：廣州市xxx工程有限公司。

法定代表人：xxx，職務：經理。

乙方：劉xx，劉三之父，身份證號碼：

黃xx，劉三之母，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年8月7日發生工傷事故，經搶救無效于20xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721xxx2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉xx，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：;

母親：黃xx，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：.

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間。

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任。

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

七、爭議解決。

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他。

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：年8月15日。

甲方：××x公司。

法定代表人：××，職務：××。

乙方：1、××，××之妻。身份證號碼：………。

2、××，××之子，身份證號碼：………。

3、××，××之父。身份證號碼：………。

4、××，××之母。身份證號碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于x年x月x日發生工傷事故，因醫治無效于x年x月xx日死亡。，性別，歲，身份證號碼：，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：，年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

母親：，年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

配偶：年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

子女：年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方于x年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：x人民幣元，x人民幣元，x人民幣元，x人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

四、其他。

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)：乙方簽字：

年月日年月日。

甲方：××××有限公司(用工企業名稱)法定代表人：委托代理人：乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關系)。現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理×××死亡的相關善后事宜。

勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;。

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;。

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;。

四、付款方式和付款時間;。

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：(蓋印)委托代理人：乙方：

××××年××月××日。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇四

受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效于當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理王建明死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

一、本次事件，就乙方親屬_____的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

二、賠償對象(供養親屬)：

乙方承諾已得到所有王建明供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。

三、賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫__________元整(小寫_____元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。

四、付款方式及期限

本協議簽訂后_____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。

五、賠償效果

1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人__________所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協議之日起_____日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

4、受害人__________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。

六、違約責任

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣_____元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。

2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方：__________

乙方：__________

_____年_____月_____日

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇五

乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：______________。

黃__，劉三之母，身份證號碼：______________。

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20__年8月7日發生工傷事故，經搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721___2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：

母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間。

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任。

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

七、爭議解決。

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他。

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方（蓋章）：______________。

乙方簽字：______________。

簽訂時間：_____年__月___日。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇六

甲方：

法定代表人：

職務：

乙方：

身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年8月7日發生工傷事故，經搶救無效于20xx年8月7日死亡。__，男，__歲，身份證號碼：___，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：__，年齡：__歲，出生日期：__年__月__日，家庭住址：__;

母親：__，年齡：__歲，出生日期：__年__月__日，家庭住址：__。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間。

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任。

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

七、爭議解決。

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他。

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方(蓋章)：

簽訂時間：__年__月__日。

乙方簽字：

簽訂時間：__年__月__日。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇七

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甲方：××xxx公司

法定代表人：××，職務：××

乙方：1、××，××之妻。

身份證號碼：………。

2、××，××之子，身份證號碼：………。

3、××，××之父。

身份證號碼：………。

4、××，××之母。

身份證號碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發生工傷事故，因醫治無效于xxxx年x月xx日死亡。

xx，性別 ， 歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。

經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的'全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，乙方各位成員不持異議。

如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。

乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。

如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)： 乙方簽字：

年 月 日 年 月 日

附件：1.戶口簿復印件;2.父母配偶身份證復印件。

甲方：××××有限公司(用工企業名稱)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關系)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理×××死亡的相關善后事宜。

居民身份證號碼：

甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。

×××于××××年××月××日生，供養親屬情況：

父親：姓名年齡出生日期職業家庭住址

母親：姓名年齡出生日期職業家庭住址

妻子：姓名年齡出生日期職業家庭住址

子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址

子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址

為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;

四、其他費用。

在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方×××元。

上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：(蓋印)

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

法定代表人：

律師：工傷死亡賠償協議書(范本)

乙方：xxx，xxx是受害者的**(書面和受害者的關系)。

乙方是由受害者支持所有親戚委托(特殊的授權)處理xxx死亡相關的康復事宜。

居民身份證號碼：

甲方單位職工xxx，因為工作原因在xxxxxxxxxx天廠房(或其他的起點)損傷后，救援無效死亡。

xxx在xxxx年xxxx天生活、供養親屬情況：

父親：名字時代出生日期專業家庭住址

母親：名字時代出生日期專業家庭住址

妻子：名字時代出生日期專業家庭住址

孩子們：名字時代出生日期專業家庭住址

孩子們：名字時代出生日期專業家庭住址

來妥善處理善后事宜的xxx死亡問題，按照勞動法律的中華人民共和國，《工傷保險條例》和其他有關法律、法規，我們雙方將補償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成協議如下：

甲方乙方補償喪葬補助金xxx元;工傷死亡賠償協議書(范本)

第二，甲方一次性賠償乙方供養親屬格蘭特xxx元;

三、乙方一次性補償死亡補貼xxx元;

四、和其他費用。

在上面的資金基礎，甲方自愿賠償乙方***元。

上面的一、二、三、四元;總人民幣xxx

四、付款時間。

第五，乙方負責賠償的錢供養親屬之間合理分配根據法律，如有爭議，幾乎由乙方負責、無關甲方。

六、協議后，雙方沒有其他糾紛工傷死亡賠償協議書(范本)，當事人不得撤回。

甲方：(印章)

律師：

乙方：

xxxxxxxxxx天

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇八

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務：

丙方：

身份證號碼：

甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于 年 月 日發生工傷事故，因醫治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決陳××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

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乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

年 月 日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元；

年 月 日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇九

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務：

丙方：

身份證號碼：

甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于年月日發生工傷事故，因醫治無效于年月日死亡。為妥善解決陳××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）。

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

年月日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元；

年月日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

四、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

五、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇十

甲方：

乙方：

為妥善處理_______工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結_______的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于_______工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者_______的尸體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間。

甲方于_______年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為_______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的.授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任。

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

七、爭議解決。

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他。

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方（蓋章）：______________。

乙方簽字：______________。

簽訂時間：_____年__月___日。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇十一

乙方于________年________月________日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的'了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費________元;其他費用________元，共計________元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項________元取得。

二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任：

因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方：___________乙方：___________。

日期：___________日期：___________

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇十二

于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：

為妥善處理死亡的善后事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的'基礎上，自愿達成如下協議：

甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)。

甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。

雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整。

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議。

甲方：(蓋印)。

__________年_______月________日。

乙方：

__________年_______月________日。

丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇十三

乙方：

丙方：

_______(身份證號_______)系乙方職員，于_______年9月4日非因工死亡(醫院診斷為腦疝形成珠網膜下腦出血經搶救無效死亡)。為妥善解決_______死亡善后事宜，甲、乙雙方結合國家相關法律規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成如下補償協議：

一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。

二、補償金額：

1、太平間尸體存放及相關費用5400元(伍仟肆佰元整)；火化及骨灰盒費用3080元；運尸費2300元(從神木縣醫院太平間到榆林殯儀館)。

2、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助(3個月x1876元/月=5628元)。

3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的`補助(12月x1876元/月=22512元)。

4、家屬來回車費補貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整)。

5、家屬電話費補貼：500元(伍佰元整)。

6、發放未領月工資，金額為：_______。

三、乙方已代付全部醫院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協議，乙方有保留追討之權利)。

四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現金_______元。

五、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協議。

七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發爭議，概由甲方負責，與乙方無關。

八、協議簽訂執行后，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就_______非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。

九、本協議一式陸份，甲乙丙雙方各執貳份。

甲方(簽名及手印)：

乙方(簽名及手印)：

丙方(簽名及手印)：

__________年_______月________日。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇十四

甲方：

乙方：

為妥善處理_______________死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元；

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元；

三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元；

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方_______________元。

上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元；

五、付款方式和付款時間；

六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

七、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：_________________(蓋印)。

乙方：_________________。

_____________年__________月__________日。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇十五

甲方：

乙方：

經雙方自愿協商，達成如下協議：

一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權處理死者的相關善后事宜。

二、甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區內受傷，經搶救無效死亡。

三、甲方基于雇主責任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項經濟補償賠償款共計人民幣_______元，大寫____________元。

四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、本協議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

甲方：____________。

乙方：____________。

___年___月___日。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇十六

甲方：

乙方：

丙方：

馬宗果系乙方職員，于20xx年9月4日非因工死亡(醫院診斷為腦疝形成珠網膜下腦出血經搶救無效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結合國家相關法律規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成如下補償協議：

一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。

二、補償金額：

1、太平間尸體存放及相關費用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費用3080元;運尸費2300元(從神木縣醫院太平間到榆林殯儀館)。

2、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助(3個月__1876元/月=5628元)。

3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的補助(12月__1876元/月=22512元)。

4、家屬來回車費補貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整)。

5、家屬電話費補貼：500元(伍佰元整)。

6、發放未領月工資，金額為：

三、乙方已代付全部醫院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協議，乙方有保留追討之權利)。

四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現金元。

五、違約責任：

1、乙方遲延付款的`，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協議。

七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發爭議，概由甲方負責，與乙方無關。

跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。

九、本協議一式陸份，甲乙丙雙方各執貳份。

甲方(簽名及手印)：

_____年____月____日。

乙方(簽名及手印)：

_____年____月____日。

丙方(簽名及手印)：

__________年_______月________日。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇十七

乙方：___，系受害人___之__（寫明與受害人的關系）。現乙方受受害人供養的全體親屬委托（特別授權）處理___死亡的相關善后事宜。

身份證號碼：甲方單位職工___，因工作原因于____年__月__日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。___于____年__月__日生，供養親屬情況：父親：姓名年齡出生日期職業家庭住址母親：姓名年齡出生日期職業家庭住址妻子：姓名年齡出生日期職業家庭住址子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址為妥善處理___死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金___元；

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金___元；

三、甲方一次性賠償死亡補助金___元；

四、付款方式和付款時間；

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：______________（蓋印）。

委托代理人：______________。

乙方：______________。

____年__月__日。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇十八

乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：______________。

黃__，劉三之母，身份證號碼：______________。

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20__年8月7日發生工傷事故，經搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721___2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：

母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的`工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間。

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任。

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

七、爭議解決。

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他。

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方（蓋章）：______________。

簽訂時間：_____年__月___日。

乙方簽字：______________。

簽訂時間：_____年__月___日。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇十九

委托代理人：____________。

乙方：____________，系受害人之____________（寫明與受害人的關系）。

現乙方受受害人供養的全體親屬委托（特別授權）處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：

甲方單位員工，因工作原因于年月日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。其供養親屬情況：

為妥善處理死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金：元；

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金元；

三、甲方一次性賠償死亡補助金元；

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方元。

上述一、二、三、四項合計人民幣元元。

四、付款方式和付款時間；

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

電話：_________________。

__年__月__日__年__月__日。

附：1、賠償法律依據。

賠償法律依據。

第三章工傷認定。

第十四條職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的.其他情形。

第五章工傷保險待遇。

第三十九條職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

（一）喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資；

（三）一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。

第七章法律責任。

第六十二條用人單位依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加的，由社會保險行政部門責令限期參加，補繳應當繳納的工傷保險費，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。

依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付新發生的費用。

賠償金額計算標準。

合計：435600元。

4、以上合計：甲方賠償乙方喪葬補助金14007元+供養親屬撫恤金435600元+一次性工亡補助金382180元=831787元。

甲方：__________乙方：__________。

工傷死亡賠償協議書的解讀與案例分析篇二十

甲方：

乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________。

______，系受害人妻子，身份證號：______________。

受害人_________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_______醫院因搶救無效于當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托___________(特別授權)處理_________死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

二、賠償對象(供養親屬)：

兒子：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______。

乙方承諾已得到所有_________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。

第三條賠償金額。

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。

第四條付款方式及期限。

本協議簽訂后____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。

第五條賠償效果。

1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

4、受害人_________尸體的`搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。

第六條違約責任。

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證。

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他。

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。

2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

(以下無正文)。

甲方：

_____年_____月_____日。

乙方：

_____年_____月_____日。