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個人申請工傷申請書篇一

漢族。

x小學學生，

現住。

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，

現住。（系申請人之父）。

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，

現住。（系申請人之母）。

被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，

現住。

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致xx市中級人民法院

申訴人：xx。

法定代理人：xx。

個人申請工傷申請書篇二

申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現住x125號身份證號：電話：

被申請人：x有限公司住所地:工業集中區。法定代表人：系該公司總經理聯系電話：請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用x元整。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人：

x年xx月xx日。

個人申請工傷申請書篇三

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據是：1****2******3*****。

在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

申請人：

年 月 日

申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。

嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：421081196905295634。

被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務： 地址： 電話：

請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實與理由： 事實與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關證據材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務 工，已經形成事實上勞動關系。

2、 交通事故認定書一份

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。

申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

月 日

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。

于x 年 x 月x日因工負傷。

經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

個人申請工傷申請書篇四

：

工作崗位：巖工聯系電話：xxx。

家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號。

事故發生經過：

20xx。

年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折。

3、創傷性休克。

4、頭部開放性外傷。

5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

xxx。

個人申請工傷申請書篇五

請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用x元整。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人：

x年xx月xx日。

個人申請工傷申請書篇六

申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯系電話xxx。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。

申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮！

申請人：

個人申請工傷申請書篇七

申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。

被申請人：____。

被申請人法定代表人：_。

請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

2、交通事故認定書一份。

申請人：__。

20__年__月__日。

個人申請工傷申請書篇八

電話：_________________。

被訴人：_________________。

法定代表人：_________________。

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費_________________元(司法鑒定書確認)。

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動仲裁委員會。

申訴人：_________________。

_____________年_____月__________日。

個人申請工傷申請書篇九

出生年月：1966年12月20日。

工作單位：xx限責任公司。

工作崗位：巖工聯系電話：xxx。

家庭地址：內蒙古xxx。

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折。

3、創傷性休克。

4、頭部開放性外傷。

5、左肺挫傷。

6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xx。

20xx年2月7日。

個人申請工傷申請書篇十

申請人：_______________，性別_____，________年________月________日出生，民族_____，籍貫，住________市________街，身份證號碼：_______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

被申請人：___________公司，地址：___________。

法定代表人：_______________，任__________職務，聯系電話：_______________。

請求事項：

請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在________年________月________日上班時間，發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》第_____條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：___________

________年________月________日

個人申請工傷申請書篇十一

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局。

附：相關證據材料。

申請人(簽字)：××。

××××年××月××日。

個人申請工傷申請書篇十二

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局。

附：相關證據材料。

申請人(簽字)：××。

申請日期：××××年××月××日

申請工傷認定提交以下材料：

(二)受傷害職工的有效身份證明;。

(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);。

(五)兩人以上的證人證言;。

(六)醫療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;。

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

個人申請工傷申請書篇十三

用人單位意見：

張xx于1月9日在上班途中發生的'事故，根據《工傷保險條例》第十四條第(六)項規定，符合工傷，同意上報。

法定代表人簽字李xx。

印章(蓋單位公章)。

202月6日。

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章。

備注：

個人申請工傷申請書篇十四

申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：

聯系電話：131*****。

用人單位：單位地址：法人代表：

單位聯系電話。

請求事項。

申請認定年月日所受傷害為工傷。

事實情況。

2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）。

根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某（按手印）。

2013年1月15日。

個人申請工傷申請書篇十五

尊敬的黨組織：

作為一名私企領導，自黨的xx大通過修改《黨章》的決議之后，我感到對于私營業主入黨問題有了明確的說法，黨組織的大門向我們私營業主敞開了，我感到很振奮。所以經過慎重考慮，我志愿加入中國共產黨，愿意為共產主義事業奮斗終身。

我做為一名在私營企業的領導，時刻都在以馬克思主義的辯證唯物主義和歷史唯物主義陽光下前行;時刻不忘毛澤東思想中“為人民服務”的偉大聲音和堅持真理、修正錯誤、理論聯系實踐相結合等行之有效工作方法;時刻不忘鄧小平理論所帶給我的恩惠;沒有鄧小平春天的號角，哪有改革開放的東風，哪有私企雨后春筍般的建立，哪會有私企從小作坊到今天好多的上市公司、集團公司、跨國公司，哪會有我今天的用武之地。通過我及同事的管理，使得我們xx公司從一支小的農村建筑施工隊伍逐步成長為能夠與建工集團進行分包合作的骨干力量，這是黨的政策讓我們獲得了今天所獲得的一切。

在于上海建工集團合作的這么長時間，身邊許許多多的黨員，以自己的實際行動詮釋著中國共產黨是中國工人階級的先鋒隊，是中國各族人民利益的忠實代表，是中國社會主義事業的領導核心。自1920xx年中國創建至今，將要走過90個光榮春秋。這幾十年，中國從小到大，從弱到強、從幼稚到成熟，不斷發展壯大從建黨之初僅有50多名黨員，幾個小組逐步發展到今天擁有數千萬黨員的執政黨。我們的國家有過去的半封建半殖民地，發展到現在經濟總量躍居世界前三位;成功舉辦奧運會，殘奧會;面對突如其來的汶川的證，黨員沖鋒在前，當災區人民看到迷彩服，看到鮮艷的黨旗的時候，不安的心便會踏實下來;面對肆虐全球的國際金融危機，我們領導人仍然不畏險阻，及時調內需，并鄭重的向世界宣布，今年國民經濟繼續保持7%以上的增長等等。這些讓我無時不感受到在中國共產黨領導下的中華人民共和國的強有力。

我之所以要加入中國，是因為我深信共產主義事業的必然成功，深信只有社會主義才能救中國，只有社會主義才能發展中國。實踐也充分證明，建設有中國特色的社會主義，是實現中國經濟繁榮和社會進步的康莊大道。更重要的是她是一個與時俱進的黨，一個政黨能否與時俱進，永葆先進性，關系到這個黨能否得到人民擁護，能否完成時代賦予的使命，能否永遠立于不敗之地。與時俱進，就是站在時代潮流前列，思想上走在前列，行動上走在前列，所有的路線綱領方針政策，都順應時代的潮流，體現時代的風貌，代表著時代前進的方向，永遠發展而不停滯，永遠前進而不后退，永葆蓬勃生機與活力而不陷于保守僵化。中國共產黨90年的奮斗歷程充分證明了她與時俱進的優秀品質。

沒有追求與理想，人便會碌碌無為;沒有信念，就缺少了人生航線上的航標，人便會迷失方向甚至迷失自我，難以達到理想的彼岸，更不會完全發出自我的光和熱，激發出人生的意義和生命的價值。作為一名跨世界的優秀青年人，就要向中國共產黨，這個光榮而偉大的組織去靠攏。我清醒的認識到，只有在黨組織的激勵和指導下，我才會有新的進步，才能使自己充分的去發揮自己的潛能，為國家、為人民、為集體作出新的更大的貢獻。

當以為核心的中共領導集體，提出了“科學發展觀”，我茅塞頓開，因為一家企業，不能只著重暫時的利益，我們要著眼未來，進行長遠的布置，才能得到長遠的發展，才能為國家做出更大的貢獻。

我深知，作為一名共產黨員，不僅僅要做一個解放思想、實事求是的先鋒，更重要的是要在不斷改造客觀世界的同時，努力改造自己的主觀世界，樹立共產主義遠大理想，做一個徹底的唯物論者和無神論者。只有樹立科學的世界觀、人生觀和世界觀，才能充滿為共產主義而奮斗終身的信心和勇氣，才能在現階段為建設中國特色的社會主義事業不余遺力的奉獻自己的智慧和汗水。

今天，我雖然向黨組織提出了入黨申請，但我深知，在我身上還有許多缺點和不足，因此，希望黨組織從嚴要求我，以使我更快進步。今后，我要用黨員標準嚴格要求自己，自覺地接受黨員和群眾的幫助與監督，努力克服自己的缺點和不足，爭取早日在思想上，進而在組織上入黨。

懇請黨組織在實踐中幫助、考驗我。

申請人：

xx年xx月xx日。

個人申請工傷申請書篇十六

*公司：

系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷。”據此，特申請貴公司依據我國“工傷保險條例”的相關規定，給我們發放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。

此致敬禮!

申請人**年*月*日。

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個人申請工傷申請書篇十七

申請人:。

被申請人:.

法定代表人:。

委托代理人:。

事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

x縣勞動和社會保障局。

申請人:。