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門診病歷拿到篇一

門診病歷處罰條例，是衛生部近期出臺的一項重要規定。該規定明確規定了醫務人員門診病歷管理中的相關責任和懲罰措施。對于醫務人員來說，嚴格遵守該條例顯得尤為重要。本文將就此展開深入探討，分析門診病歷處罰條例的重要性以及自己的心得體會。

第二段：門診病歷康復條例初探

門診病歷處罰條例的實施，是提高門診科室醫療質量、建立良好的醫患關系的重要舉措。從門診病歷處罰條例中我們可以看到，該條例提出了一些強制性的要求，如要求醫務人員嚴格遵守患者隱私保護規定、把握病人實際病情，以及遵守藥品處方規定等。這些規定的實施可以有效地規范醫務人員的日常工作行為，增強大眾的對醫務人員的信任。

第三段：遵守門診病歷處罰條例的意義

門診病歷處罰條例雖然對醫務人員提出了許多要求，但是這些要求卻都是有意義的。遵守這些規定可以使醫務人員更好地履行職責，為病人提供更為準確、有針對性的治療方案。同時，該條例也起到了規范、引導作用，促進了醫療服務質量的不斷提升。在文明社會的背景下，遵守該條例也是醫務人員的一種社會責任。

第四段：自我實踐——門診病歷的記錄與管理

作為一名醫務人員，遵守門診病歷處罰條例是我職責所在。在實際工作中，我會認真記錄每個病人的病情，根據病情分析出最合適的治療方案。同時，在病歷記錄時，我會嚴格遵守患者隱私保護規定，確?；颊叩暮戏嘁妗６陂T診病歷的管理上，我會嚴格控制門診病歷的流轉、避免病情泄露等問題。這些措施的實施既可以保護醫患關系的和諧，又可以提高門診科室的工作效率和醫療服務質量。

第五段：結語

在醫患關系日趨緊張的今天，遵守門診病歷處罰條例顯得尤其重要。它不僅可以規范醫務人員的工作行為，增加大眾對醫務人員的信任，更是一種社會責任的主動承擔。當醫務人員嚴格依照門診病歷處罰條例進行記錄和管理時，可以有效提升醫療服務質量，促進醫患關系的和諧。

門診病歷拿到篇二

木馬鎮衛生院院長 郭志海

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。

3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆

5、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

（一）門急診病歷重點要求

1、一般項目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查 首頁內容說明

*為了便于病歷書寫，根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄?，F病史中診治經過涉及其它醫療機構的，應記錄其它醫療機構名稱及診療經過。

*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。

*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如ct、病理檢查）、結果、有無報告單等。

初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫療機構為首次就診，基本內容同首頁記錄。

復診記錄：指患者所就診疾病在本醫療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經過及療效。

同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。

續頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。

6、告知、簽字

特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。

*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。

記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。

處方書寫

1、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張處方箋限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(l)、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）。

10、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

2010年3月

門診病歷拿到篇三

（一）門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立?？苹驅２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

（二）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

（七）住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批）。

（八）住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

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end

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門診病歷拿到篇四

門診病歷和處方的書寫規范（需完善）

1、中醫門診病歷的書寫

門診初診病歷

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續時間。

（2）現病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況、診治經過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）實驗室檢查及特殊檢查結果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候屬性、病機轉化。（6）診斷：含中醫?。òY）名、證名及西醫病名。（7）治法：根據辨證寫出指導用藥的立法。

（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9）醫師簽全名（右下方）

門診復診病歷

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發生變動，應做到簡要辯證分析。如有上級醫師的政治意見亦應記錄在案。

處方管理的一般規定

處方標準由衛生部統一規定，處方格式由省級衛生行政部門統一制定，處方由醫療機構按照規定的標準和格式印制。醫生書寫處方應當符合下列規則：

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張處方限于一名患者的用藥。

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫學教育網搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張處方開具，但中藥飲片應當單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張處方不得超過5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數量應用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數但必須注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調配、醫生簽章等清晰規范。

門診病歷拿到篇五

姓名：xxx

性別：女

年齡：27歲

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京

電話：139xxxxxxxx（手機）

e—mail：xxx

最近工作[1年]

公司：北京xx醫院

行業：醫療/護理/保健/衛生

職位：中醫科醫生

最高學歷

學歷：碩士

專業：臨床醫學與醫學技術

學校：上海中醫藥大學

自我評價

開朗、熱情、有團隊精神

求職意向

到崗時間：三個月后

工作性質：全職

希望行業：醫療/護理/保健/衛生，學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健

目標地點：上海

期望月薪：6000—7999/月

目標職能：中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問

工作經驗

xx/6——xx/6：上海xx醫院（500人以上）[1年]

所屬行業：醫療/護理/保健/衛生

中醫門診中醫科醫生

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾、腎、虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

教育經歷

xx/9——xx/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士

xx/12醫師資格證書

語言能力

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）

英語等級：英語六級

門診病歷拿到篇六

門診的病歷是醫務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規定呢?下面小編給大家介紹關于門診病歷管理規定的相關資料，希望對您有所幫助。

(一) 門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立?？苹驅２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

(二)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

(七)住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批)。

(八)住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫務人員對病人疾病診斷治療過程形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化及診療經過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，是維護醫患權益的重要依據。近年來,重慶市涪陵區緊緊圍繞服務民生這一主線，強化病歷檔案的收集、整理和指導、監督，極大地提高了病歷檔案整理質量，方便了醫患的利用。

一、病歷檔案的內容

病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般醫院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。

(一)門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗單、x光檢查報告單、b超報告、心電圖報告等記錄以及醫生診斷的結論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。

(二)一般住院病歷檔案主要包括門診醫生開出的住院證及其初診的結論;住院部醫生觀察的各種記錄、化驗報告單、x光片、心電圖、腦電圖、b超、ct等檢查記錄材料及其診斷結論等;護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄;需做手術的患者產生的諸如術前會診結論、手術方案、手術同意書、麻醉記錄單、術中意外情況的處理方案等文字材料。

(三)醫療事故檔案主要包括病人的病情和醫生的治療方案、醫治過程中形成的所有記錄，以及事故發生后，事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫進行尸體解剖形成的`尸體勘驗筆錄。

(四)死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內容的通知單。

二、病歷的建立與整理

(一)凡門診病人均應建立門診病歷。醫院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應詳細填寫門診病歷首頁、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調卡片、掛號證。門診病歷辦理完結后應由相關部門及時收回，并查對姓名、編號及各種報告單，如遇姓名、編號，不符時應及時查對更正，將無誤之病歷及各種報告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內，按序號排列上架保存。

(二)凡住院病人均應建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負責填寫住院病歷首頁的有關內容、住院號碼及入院卡片，將門診病歷、住院病歷一起協同病人送至病房。病人出院或死亡時，其住院病歷應由主治醫師寫好出院記錄、總結或死亡記錄，由護士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續后統一收回。病案室管理人員應將收回的病歷進行排序整理。

住院病歷材料排序為：住院病歷首頁-出院總結、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單-住院病史-入院記錄-病程記錄(包括轉科交接記錄，按日期順序排列)-護理記錄-麻醉記錄-手術記錄-會診記錄-各種檢查、化驗報告單(按時間及類別粘貼整齊)-長期醫囑-臨時醫囑-特殊記錄(包括理療、放射治療、中醫、針灸等治療記錄)-體溫表(即體溫、脈搏、呼吸記錄單)等。醫療事故病歷，還應附加事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書、尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄等材料。

(三)整理要求：在整理病歷檔案時，應檢查病歷是否完整，有無涂改不清，病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數、診斷、轉歸及手術愈合等項是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級醫師審核簽字后，根據病歷編號按序上架保存。

三、病歷檔案的編號

病人就診之始，醫院就要給病人編號，以便建立病歷檔案。醫院給病人分配的號碼是獨立的，該病人在就診過程中產生的所有材料都記載了這一編號。目前較常用的病歷檔案編號主要有：

(一)統一編號法：門診病歷、住院病歷(含醫療事故及死亡病歷)統一拉通編號。此法優點是每個病例只有一個編號，一個醫院只有一套病人姓名索引，避免因門診病歷號與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。

(二)兩號集中制：門診病歷與住院病歷分別按兩個系統編號，當病人住院后原門診病歷并入住院病歷內，病人出院后由原門診復查或再住院時，均以住院號為準查找病歷，原門診號即行作廢或暫留空號，給其他門診病人使用。

(三)兩號分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號，分別管理。適合于門診部、住院部舉例較遠的醫院。

四、病歷檔案保管期限

根據衛生部《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》規定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數醫院對病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門診病歷確定為30年。滿30年的病歷檔案經病案管理委員會鑒定后決定處理，有價值的繼續保存，無價值的登記后予以銷毀。

門診病歷拿到篇七

二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處

四、病歷一般不允許出病區，需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅v按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

文檔為doc格式

門診病歷拿到篇八

門診的病歷是醫務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規定呢?下面本站小編給大家介紹關于門診病歷管理規定的相關資料，希望對您有所幫助。

(一) 門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

(二)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

(七)住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批)。

(八)住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

門診病歷拿到篇九

方案概述：

天方達易迅電子病歷《門診醫生工作站》系統主要功能就是幫助門診醫生規范、高效的完成日常處方、病歷的書寫和維護。查閱醫院藥品信息。完善個人、醫院、科室的病歷、處方、申請單、診斷模板，操作快捷、方便。

方案內容：

易迅電子病歷——門診電子病歷系統，不僅從管理方面優化門診流程，而且從臨床方面實現了對門診流程的優化，最大程度縮短病人等候時間，提高門診醫生工作效率，取得了顯著的效果。對門診流程的優化具有重要意義。其作用表現在以下幾個方面：

1.智能化分診排隊功能，可以根據醫院的實際情況靈活設置叫號類別和排隊方式，可以與第三方叫號系統無縫連接。

2.結構化病歷書寫，模板式輸入，可實現續打、套打等多種特殊打印功能。

3.仿真式處方瀏覽，可通過拼音五筆簡碼和大量處方模板加快處方錄入速度。

4.通過點選式錄入并結合常見模板，可輕松開具檢查檢驗申請單。

5.通過先進的數據同步技術，可以實時查看檢查檢驗報告單的情況。

方案優勢：

1.通過唯一的 id 號例如：條形碼或 ic 卡對就病人進行管理，對于復診的病人加快了就診的速度，很多復診病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重復錄入。2.通過醫生開出的電子處方，以及在開處方時和現有的藥房庫存管理相結合，能避免病人在收費處和醫生之間的往返次數，例如：劃價時，出現病人錢帶的不夠、藥房沒有處方中的藥品等情況，病人就要到醫生處重新改處方再到收費處繳費，要往返多次，使用醫生工作站后，醫生直接就能判斷出藥房有沒有藥品，并能自動計算出處方的價錢，減少了病人的往返。

3.醫生隨時可以調出病人的信息，包括：還有多少人在候診、已經完成的就診人次，每天完成的處方數量。

4.醫生開出的處方，直接傳遞給收費處和藥房，不用病人拿處方進行劃價，避免出現跑方的情況，能提高醫院的藥品收益。

5.對醫生開除的處方，能進行有效金額限制，避免出現高價處方。

6.能隨時統計醫生開出單個藥品的數量，醫生開出所有藥品的名稱和數量，統計單個藥品所有醫生開出的數量，對醫務科可以對醫生開出的藥品進行全面的監控和管理。

7.通過醫生診臺和分診系統的連接，能優化病人候診的環境和就診次序，能很好的解決醫患關系。

門診病歷系統與 his 系統接口方案：

一、與門診掛號系統的接口

當病人在掛號處掛完號以后，門診系統將會從掛號系統中獲取病人的基本信息和掛號信息。門診系統開始就診后將會自動回傳就診標志給掛號系統。

二、與門診收費系統的接口

當門診醫生開完處方和申請單以后，門診收費系統將會從門診病歷系統中獲取病人的基本信息和收費項目信息。門診收費系統收完費后將會回傳收費標志到門診醫生工作站和藥房藥庫系統。

三、與藥房系統的接口

當門診醫生開完處方以后，門診藥房系統將會從門診病歷系統中獲取病人的基本信息和藥品項目信息。門診藥房系統發完藥后將會回傳發藥標志到門診醫生工作站。

四、與檢查檢驗系統的接口

當門診醫生開完申請單后，檢查檢驗系統可以通過病人的就診卡號從門診電子病歷系統中獲取到病人的基本信息以及將要檢查的項目。病人做完檢查后，與檢查相關的診斷信息和圖片信息將會自動回傳到門診電子病歷中。門診系統可將這些信息整合在一起形成報告顯示出來以便查看。

制定嚴密的實施方案：

門診醫生工作站是一個比較復雜的系統，因此必須嚴格地按照系統工程的規范來實施項目管理，科學地劃分工作階段，并對每個階段規定明確的任務、起點和終點，每個階段都要有易于檢查的目標，每個階段結束后，都要有專家小組進行評審，只有評審通過后才能進入下一階段的工作。所有這些工作，可以通過嚴密的實施方案加以詳細的控制。天方達公司在建立全國各地近百家醫院信息系統的過程中積累了豐富的經驗，全面掌握了如何利用電腦對醫院的日常業務進行規范，形成了完善而嚴密的實施方案，這些將對貴院電腦系統的建立起到積極的作用。

售后服務承諾：

天方達公司一直致力于醫療保健行業計算機管理信息系統的開發和實施工作，積累了很多寶貴的經驗，技術實力雄厚，與許多硬件供應商有著緊密的聯系，掌握著計算機行業的最新信息和技術。針對醫院門診電子病歷系統，天方達公司將提供以下的主要服務：

安裝培訓服務

在系統實施期間，公司將指派專業的工程師到用戶現場軟件的安裝、培訓和實施服務。詳細的實施方案由項目實施工程師制定。

免費維修服務

對于軟件系統，天方達公司提供一年的免費維護服務，在系統的實施階段，派專人到現場進行維護；系統正式運做以后，如出現緊急問題，在保證 1 小時內及時響應醫院的維修申請，同時，提供電話咨詢和遠程維護等多種形式的服務，如果電話咨詢和遠程維護解決不了問題時，公司將提供上門服務在和用戶協商商定后在 12 小時內到達現場提供現場技術支持。通過電話咨詢和遠程維護、以及現場服務最終達到系統能夠 7 天/24 小時不間斷運作的目的。

永遠免費的錯誤更正服務

軟件系統，在系統正式運行之日起一年內后，公司另行收取系統維護費，費用由雙方另行協商。

門診病歷拿到篇十

姓名：年齡：歲性別：民族：族 職業：科別：就診時間：年月日 主訴：

既往史：藥物過敏史：現病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫診斷：

2.西醫診斷：

處理：

1.治療原則：

2.治療處方：

3.煎法：

4.注意事項：

5.調護

醫生簽名：

門診病歷拿到篇十一

一、住院病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行。

二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅v按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

文檔為doc格式

門診病歷拿到篇十二

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態度及業務水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫師的業務水平，事實上醫院對門診業務的考核也是輕描淡寫，故臨床醫師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫師沒有過多的時間進行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內在質量。

2．4缺少上級醫師的監督與指導門診診療過程，醫師與病人是一對一的進行，醫師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復查，因此，上級醫師無法監督及指導下級醫師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質量問題的對策

3．1強化質量意識，加強質量教育強化門診病歷的質量意識，使每一個臨床醫師都認識到門診病歷質量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態及處理情況，也為以后復診提供了資料和依據；門診病歷，《江蘇衛生事業管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫院。這一展示可比較出各科室或各個醫院的形象及水準。因此，每個臨床醫師要有較強的質量意識。在開展質量教育時，要注意發現問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫院的住院醫師，從一開始就要使其形成良好的質量意識，上級醫師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫師。

3．2加強考核，責任到人書寫門診病歷要嚴格按照《規范》的規定執行，檢查中著重加強對門診病歷的考核，責任落實到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環節，該由誰負責就由誰負責，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責。門診病歷的質量考核應納入個人業務考核，要具體通報考核中發現的問題，與獎懲掛鉤。

3．3各科室要加強監控對于各病區接診的新病人，接診醫師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質量，對存在明顯質量問題或重大缺陷應及時反饋科室。此外在進行三級查房和現住院病歷質量檢查時，一并檢查門診病歷質量，發現問題及時指出。

3．4質量管理委員會要發揮更有效的作用醫務科牽頭，院質量管理委員會定期組織有關人員到門診抽查門診病歷質量，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總，通報評分，抽查結果作為對科室工作考核的重要內容之一，考核結果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發揮質量管理委員會的作用。

門診病歷拿到篇十三

每個應屆畢業生在學校畢業前都需要進行畢業實習，以下是由中國人才網提供一篇實習心得范文，提供給應屆畢業生寫心得時參考所用。更多實習材料盡在shixi/

二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對社區醫院的環境有了一個粗略的印象，也讓我有了一些思考。

大概是受小的時候家屬區里的醫務室的溫馨環境的影響，我一直在心中保留著做一個社區醫生的小愿望。因為我覺得社區醫生有更多的時間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎，這在中國這一特定的環境下，非常有助于提高患者的就醫依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫生，并沒有好的依從性，這一點對于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對于醫生有著強烈的不信任感，這與現在的醫療大環境不無關系，但也與醫生因為自身工作繁忙，沒有時間和精力與患者進行良好的溝通有關。對于這兩點問題，我一直認為，有責任感和醫術高超的社區醫生是一種解決問題的方法。

在社區門診的這些天，讓我對這一點有了更多的信心，因為我在這里收獲了很多知識和感動。

二門診的老師們，學識都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫生的一點，他們看上去都親切而低調，但他們卻是有著大醫院專科醫生不能小覷的廣博的知識，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護者。雖然看每個病人的時間還是有限，但是他們還是比專科醫生多了一份熱情和親切，對患者的教育和指導也要多一些。尤其是很多患者已經在大醫院就過醫，他們在二門診開藥的同時，醫生們也不錯過任何宣教的機會，這一點，使我更加堅信，也許大醫院的醫生對于最新的知識有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區醫生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。

很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區醫生工作的機會。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區醫生在患者的基礎保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時候在家屬區里醫務室里疫苗接種或是看病的溫馨經歷。可以想見，入戶這種更加體貼周到的醫療行為，對于很多醫療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。

當然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對的問題。總體上，二門診還是北醫三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區居民以外的臨近的社區患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫生們也是很忙碌，每個病人獲得的時間并沒有比大醫院多上多少，醫生們與患者也并不是特別熟悉，對患者的宣教也不是特別有效，這一點讓我覺得還是有點小遺憾的。但是這個也許是國內現在醫療條件不均衡下的必然產物，所有好的醫院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強大的支持，二門診的醫生們有了較好的再教育的條件，但是相對于大醫院的?？漆t生，他們還是少了許多參加高水平研討會和國際會議等高水平的學習機會。所以在治療上，很可能會有一些與?？漆t生不同的治療意見，這點不僅會不利于患者的治療，也不利于全科醫生自己的成長。與此相應的，在這個化驗檢查對高精醫療檢驗儀器高度依賴的時代，社區醫院與大醫院也有一定差距，這個也是限制社區醫院的診療范圍的一個因素吧。

新的醫療改革正在進行，我這短短一周的實習感受使我相信，社區醫院作為醫改的重要環節，會越來越受到重視，獲得越來越多的醫療資源，發揮越來越大的作用。

幼兒園教師

實習心得體會

旅游業實習心得

門診病歷拿到篇十四

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況，診治經過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）

與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候屬性、病機轉化。

診斷：含中醫?。òY）名，證名及西醫病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但

門診三次，仍未確診者，應請上級醫師會診，協助診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意 事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議

等。

醫師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫門診復診病歷規范

復診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫?。òY）名，證名及西醫病名診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬

方名或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫囑：

醫師簽名（蓋章）：×××復診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內科 時間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數。

既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規：hb113g/l wbc10.5×109/l n0.80 l0.20

尿常規：glu+ pro+ wbc 0～5個/hp rbc 0～4個/hp

辨證分析：患者系外出旅游后，出現尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂祝N結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫診斷：淋證（濕熱下注）

西醫診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫囑：

1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復診。

4.不適隨診。

門診病歷拿到篇十五

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，()外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

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