每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

校外住宿生安全協(xié)議書篇一

甲 方：(房東)

乙 方：

為了保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生家長在校外給學生租房陪讀的實際情況，根據我校規(guī)定，同學生家長就校外租房陪讀簽訂如下管理協(xié)議：

1.學生要求在校外租房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個人行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途中所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的一切后果由自己完全承擔，與學校無關。

2.家長或監(jiān)護人必須切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件。

3.家長或監(jiān)護人要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防不法侵害等安全知識與自救方法，注意用電安全。經常排查各種安全隱患，發(fā)現問題及時解決。

本協(xié)議一式三份，由學校、家長、班主任老師各執(zhí)一份。

學 校：_____________

班主任：_____________

家 長：___________

校外住宿生安全協(xié)議書篇二

為了貫徹落實以人為本的教育思想，切實做好寒假留校住宿學生的教育管理工作，提高學生的自我教育、自我管理、自我保護、自我防范的意識，確保學生和公寓的安全。根據《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)及學校有關規(guī)定，本著明確義務和責任的.原則，經雙方協(xié)商同意，特簽訂以下協(xié)議：

一、寒假期間學校實行封樓管理，學生寒假留校，學校只提供住宿條件，不再承擔管理與保護之職責，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任。

二、學生留校住宿期間，應嚴格遵守《溫州大學學生手冊》及學校其他各項安全管理規(guī)定，服從學校管理，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學校做出安全承諾：

1、不參與各種傳銷活動，不在校園網上發(fā)布任何不健康或影響社會穩(wěn)定的信息，不參加任何影響社會安全穩(wěn)定的校外非法活動。

2、嚴格遵守《溫州大學學生公寓管理規(guī)定》，出入公寓必須持學生證，學生證僅限本人使用，不把學生證和鑰匙轉借他人、不留宿他人。若違反此規(guī)定并給學校、自己及他人造成人身財產損失或其他后果的，由學生本人承擔責任。

3、服從后勤集中安排住宿，嚴格遵守學校作息時間，不得酗酒，養(yǎng)成良好的生活習慣，每晚11點前必須到達宿舍，如有特殊情況，晚上不能回宿舍就寢，必須電話告知宿舍管理員。

4、遵守法律法規(guī)，因違反規(guī)定發(fā)生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生本人及家長負責;在校內外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負。

5、出校門到山、湖、江等游玩，應當向家長請示，并得到家長的同意，由此造成人身傷亡的，由學生本人及家長負責。

6、愛護公共設施和設備，損壞者應照價賠償，對故意損壞公物的除賠償外，學校將按有關規(guī)定做出紀律處分。妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的，責任自負。

7、對違背上述承諾的住宿學生，學校有權隨時停止提供住宿條件。

三、此安全責任書一式二份，學生本人、學院各執(zhí)一份，自簽訂之日起，即具有法律效力。

留校住宿學生：(簽字) 年 月 日

學院意見：(蓋章) 年 月 日

校外住宿生安全協(xié)議書篇三

甲方(房東)：

乙方(學生)：

租(借)住房屋詳細地址：

監(jiān)護人：

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系電話：

詳細地址：

住處學生總數：

為保障學生正常的學習、生活秩序及生命財產的安全，加強對校外學生的安全教育和管理，根據《義務教育法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)，遵照知情自愿的原則，甲乙雙方及學校就校外住宿生安全事宜，經協(xié)商簽訂如下管理協(xié)議：

一、校外住宿生的安全管理應由甲方(房東)、乙方(學生家長)共同負責，因工作失職或責任不到位造成重大安全事故的，按相關法律追究責任。

二、學生在校外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的'個人行為。

三、甲方(房東)住宿環(huán)境、安全條件必須符合公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生的相關要求，并持有安監(jiān)、消防部門及所轄派出所的相關證件，否則不允許招學生住宿。

四、招學生住宿并備有學生食堂的甲方(房東)，除必須達到住宿規(guī)定的條件外，還必須持有三證，即工商執(zhí)照、衛(wèi)生許可證和食堂工作人員健康證。

五、租住房東應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，必須親自接送孩子上學和放學，必須在放學期間和晚上清查學生人數，掌握學生去向，并主動與學生家庭、學校、派出所等單位聯(lián)系，必要時撥打“110”求救。必須正面教育學生按時作息，完成好文化課學習，禁止夜不歸宿以及和品行不正人員來往，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故，責任由房東負責，應迅速告知學生家長(監(jiān)護人)。

六、甲方必須無條件的接受公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生、教育及學校的安全檢查，及時整改隱患，保證學生的生命安全。

七、學校對校外住宿學生及住宿地點要進行監(jiān)管，經檢查住宿條件不合格的，學校可以明令禁止入住，但學生家長和房主同意學生入住的，學校可以向房東下禁住通知單，住宿生與學校無任何關系，出現事故學校無責任。

八、本協(xié)議自簽字之日起生效。一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學校一份存檔。

有效期從年月日至年月日，期間學生搬離房東家，協(xié)議自行撤銷。

甲方：

乙方：

年月日

校外住宿生安全協(xié)議書篇四

乙方(學生)：________

租(借)住房屋詳細地址：________

監(jiān)護人：________

身份證號碼：________

聯(lián)系電話：________

聯(lián)系電話：________

詳細地址：________

住處學生總數：________

為保障學生正常的學習、生活秩序及生命財產的安全，加強對校外學生的安全教育和管理，根據《義務教育法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)，遵照知情自愿的原則，甲乙雙方及學校就校外住宿生安全事宜，經協(xié)商簽訂如下管理協(xié)議：

一、校外住宿生的.安全管理應由甲方(房東)、乙方(學生家長)共同負責，因工作失職或責任不到位造成重大安全事故的，按相關法律追究責任。

二、學生在校外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個人行為。

三、甲方(房東)住宿環(huán)境、安全條件必須符合公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生的相關要求，并持有安監(jiān)、消防部門及所轄派出所的相關證件，否則不允許招學生住宿。

四、招學生住宿并備有學生食堂的甲方(房東)，除必須達到住宿規(guī)定的條件外，還必須持有三證，即工商執(zhí)照、衛(wèi)生許可證和食堂工作人員健康證。

五、租住房東應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，必須親自接送孩子上學和放學，必須在放學期間和晚上清查學生人數，掌握學生去向，并主動與學生家庭、學校、派出所等單位聯(lián)系，必要時撥打“110”求救。必須正面教育學生按時作息，完成好文化課學習，禁止夜不歸宿以及和品行不正人員來往，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故，責任由房東負責，應迅速告知學生家長(監(jiān)護人)。

六、甲方必須無條件的接受公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生、教育及學校的安全檢查，及時整改隱患，保證學生的生命安全。

七、學校對校外住宿學生及住宿地點要進行監(jiān)管，經檢查住宿條件不合格的，學校可以明令禁止入住，但學生家長和房主同意學生入住的，學校可以向房東下禁住通知單，住宿生與學校無任何關系，出現事故學校無責任。

八、本協(xié)議自簽字之日起生效。一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學校一份存檔。

有效期從20________年11月21日至20________年11月21日，期間學生搬離房東家，協(xié)議自行撤銷。

甲方：(房東)________

乙方：________

20________年11月21日

校外住宿生安全協(xié)議書篇五

學生在申請校外住宿的時候需要簽訂安全

協(xié)議書

甲方(房東)： 乙方(學生)：

租(借)住房屋詳細地址： 監(jiān)護人：

身份證號碼： 聯(lián)系電話：

聯(lián)系電話： 詳細地址：

住處學生總數：

為保障學生正常的學習、生活秩序及生命財產的安全，加強對校外學生的安全教育和管理，根據《義務教育法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)，遵照知情自愿的原則，甲乙雙方及學校就校外住宿生安全事宜，經協(xié)商簽訂如下管理協(xié)議：

一、校外住宿生的安全管理應由甲方(房東)、乙方(學生家長)共同負責，因工作失職或責任不到位造成重大安全事故的，按相關法律追究責任。

二、學生在校外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個人行為。

三、甲方(房東)住宿環(huán)境、安全條件必須符合公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生的相關要求，并持有安監(jiān)、消防部門及所轄派出所的相關證件，否則不允許招學生住宿。

四、招學生住宿并備有學生食堂的甲方(房東)，除必須達到住宿規(guī)定的條件外，還必須持有三證，即工商執(zhí)照、衛(wèi)生許可證和食堂工作人員健康證。

五、租住房東應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，必須親自接送孩子上學和放學，必須在放學期間和晚上清查學生人數，掌握學生去向，并主動與學生家庭、學校、派出所等單位聯(lián)系，必要時撥打“ 110”求救。必須正面教育學生按時作息，完成好文化課學習，禁止夜不歸宿以及和品行不正人員來往，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故，責任由房東負責，應迅速告知學生家長(監(jiān)護人)。

六、甲方必須無條件的接受公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生、教育及學校的安全檢查，及時整改隱患，保證學生的生命安全。

七、學校對校外住宿學生及住宿地點要進行監(jiān)管，經檢查住宿條件不合格的，學校可以明令禁止入住，但學生家長和房主同意學生入住的，學校可以向房東下禁住通知單，住宿生與學校無任何關系，出現事故學校無責任。

八、本協(xié)議自簽字之日起生效。一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學校一份存檔。

有效期從 2019 年 11 月 21 日至 2019 年 11月 21 日，期間學生搬離房東家，協(xié)議自行撤銷。

甲 方：(房東)

乙 方：

2019 年 11月 21 日

為了保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生家長在校外給學生租房陪讀的實際情況，根據我校規(guī)定，同學生家長就校外租房陪讀簽訂如下管理協(xié)議：

1.學生要求在校外租房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個人行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途中所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的一切后果由自己完全承擔，與學校無關。

2.家長或監(jiān)護人必須切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件。

3.家長或監(jiān)護人要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防不法侵害等安全知識與自救方法，注意用電安全。經常排查各種安全隱患，發(fā)現問題及時解決。

本協(xié)議一式三份，由學校、家長、班主任老師各執(zhí)一份。

學 校：_____________

班主任：_____________

家 長：___________

校外住宿生安全協(xié)議書篇六

甲方：xxxxxx中學 聯(lián)系電話：

乙方： 年 班學生＿＿＿＿ 聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿

家長＿＿＿＿ 聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿

租（借）住房屋詳細地址：

化隆縣＿＿＿＿街（以學校為中心）＿＿＿＿單元＿＿＿＿號

房主姓名：＿＿＿＿ 身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

房主聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿＿＿ 住處學生總數：----------------

為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，我校原則上不允許學生租房住宿，中學原則上不接收非本學區(qū)學生入學。鑒于部分學生（家長）的迫切要求，根據《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定，經研究決定，學生在校外租房住宿必須簽訂如下管理協(xié)議。

一、學生要求在校外租（借）房住宿屬于學生（家長）本人自愿的個體行為，在住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的后果由自己完全承擔。

二、租（借）房住宿或走讀學生必須遵守法律法規(guī)，遵守社會公德，遵守學校的規(guī)章制度，積極參加學校安排的活動，并無條件接受學校隨時的抽查。

三、家長應經常對走讀學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。

四、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時需及時將新地址、聯(lián)系方式通知老師。

五、租住房東和住宿管理人員應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故，責任由房東和住宿管理人員負責。

六、學生在外發(fā)生事故或意外，應積極與學校聯(lián)系，以便協(xié)助處理相關事宜。

七、本協(xié)議自簽字之日起生效。

有效期從＿xxxxx＿＿年＿xx＿月＿＿xx＿日至＿xxxx＿＿年＿xx月xx日

甲方：化隆縣第四中學

乙方：

學生本人（簽名）：＿＿＿＿＿＿＿

家 長（簽名）：＿＿＿＿＿＿＿

住宿房東（簽名）：＿＿＿＿＿＿＿

xx中學

xxxx 年 xx月xx 日

校外住宿生安全協(xié)議書篇七

為了保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的.安全教育，鑒于部分學生家長在校外給學生租房陪讀的實際情況，根據我校規(guī)定，同學生家長就校外租房陪讀簽訂如下管理協(xié)議：

1.學生要求在校外租房住宿屬于學生（家長）本人自愿的個人行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途中所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的一切后果由自己完全承擔，與學校無關。

2.家長或監(jiān)護人必須切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件。

3.家長或監(jiān)護人要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防不法侵害等安全知識與自救方法，注意用電安全。經常排查各種安全隱患，發(fā)現問題及時解決。

本協(xié)議一式三份，由學校、家長、班主任老師各執(zhí)一份。

學校：_____________

班主任：_____________

家長：_____________

（電話）_____________

________年____月____日

校外住宿生安全協(xié)議書篇八

為了保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生家長在校外給學生租房陪讀的實際情況，根據我校規(guī)定，同學生家長就校外租房陪讀簽訂如下管理協(xié)議：

1.學生要求在校外租房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個人行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途中所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的一切后果由自己完全承擔，與學校無關。

2.家長或監(jiān)護人必須切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件。

3.家長或監(jiān)護人要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防不法侵害等安全知識與自救方法，注意用電安全。經常排查各種安全隱患，發(fā)現問題及時解決。

本協(xié)議一式三份，由學校、家長、班主任老師各執(zhí)一份。

學 校：_____________

班主任：_____________

家 長：___________

校外住宿生安全協(xié)議書篇九

甲方：(房東)

乙方：

為了保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生家長在校外給學生租房陪讀的實際情況，根據我校規(guī)定，同學生家長就校外租房陪讀簽訂如下管理協(xié)議：

1.學生要求在校外租房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個人行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途中所發(fā)生的'一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的一切后果由自己完全承擔，與學校無關。

2.家長或監(jiān)護人必須切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件。

3.家長或監(jiān)護人要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防不法侵害等安全知識與自救方法，注意用電安全。經常排查各種安全隱患，發(fā)現問題及時解決。

本協(xié)議一式三份，由學校、家長、班主任老師各執(zhí)一份。

學校：_____________

班主任：_____________

家長：___________

校外住宿生安全協(xié)議書篇十

安全無小事，生命重于泰山。宿舍安全需時刻牢記。為了保證學生的人身和財產安全，防止貨站事故的發(fā)生，加強學生防范意識，結合我院實際，特制定學生宿舍安全責任書，廣大同學要以身作則，根據安全責任承諾書，切實把宿舍安全工作做好，作為一名經貿學子，我們應該以高度分責任的態(tài)度對待宿舍安全問題。并鄭重承諾：

一、嚴格遵守《河南經貿職業(yè)學院宿舍安全，文明管理辦法》等學校有關規(guī)章制度，自覺愛惜使用建筑物附屬水電及安全設備和房間里的`一切公共物品，不得自行改裝、若因物品損壞或失誤造成的損壞無法明確責任人，由本宿舍人員共同承擔平均分攤。

二、不在私拉亂接電線、私接電源以及宿舍及樓道內使用和存放學校禁用違章電器。如電爐、電火鍋、電飯煲、電熱器、電熨斗、熱得快、煤油爐、酒精爐等，不動用任何明火。

三、科學用電、合理用電，學會正確處理相關緊急事件。

四、不損壞、拆裝、挪用消防設施和器材。

五、妥善保管好自己的貴重物品及現金，提高安全防范意識。

六、節(jié)約用電，注意安全。人人做到及時關閉水源、電源且相互監(jiān)督。遵守公共道德，維護生活秩序。

七、不得在宿舍從事麻將、賭博、吸煙、酗酒、偷竊、打架、喧嘩等行為及進行商業(yè)活動。

八、離開宿舍時，必須鎖門，以保證財產安全。不得私自調換房間、床位。

九、未經允許不得私自動用他人物品，帶他人入住，若有來訪，必須經批準，否則按偷竊論處。

十、不得在墻上亂涂亂畫、張貼、雕刻。不得在室內傳播xx書刊、雜志等。

十一、晚上11：00后停止一切娛樂(如打牌、唱歌、聽收音機、聊天等)影響他人的活動。

十二、入住者不得在樓梯、走廊、出入口、過道等公共區(qū)域堆放雜物

十三、任何人員必須服從宿舍管理人員的管理、安排、監(jiān)督。在學院內擔當重要職位的同學應以身作則，起好帶頭作用。

十四、任何學生必須遵守《河南經貿職業(yè)學院宿舍安全管理條例》及《河南經貿職業(yè)學院學生安全管理條例》，如有違反，發(fā)生事故由學生本人負責。主動接受學校和全體同學的監(jiān)督，嚴格自律，嚴防安全事故的發(fā)生，讓我們用責任筑起我們的安全防線!

十五、作為大學生，我將嚴格要求自身行為，認真學習《河南經貿職業(yè)學院學生宿舍安全承諾書》。努力爭創(chuàng)星級文明宿舍。

十六、本人已知曉《河南經貿職業(yè)學院學生宿舍安全承諾書》的全部內容，現簽字作以上條款承諾。

協(xié)議人：________

日期：________年________月________日

文檔為doc格式

校外住宿生安全協(xié)議書篇十一

校甲方(房東)： 乙方(學生)：

租(借)住房屋詳細地址： 監(jiān)護人：

身份證號碼： 聯(lián)系電話：

聯(lián)系電話： 詳細地址：

住處學生總數：

為保障學生正常的學習、生活秩序及生命財產的安全，加強對校外學生的安全教育和管理，根據《義務教育法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)，遵照知情自愿的原則，甲乙雙方及學校就校外住宿生安全事宜，經協(xié)商簽訂如下管理協(xié)議：

一、校外住宿生的安全管理應由甲方(房東)、乙方(學生家長)共同負責，因工作失職或責任不到位造成重大安全事故的，按相關法律追究責任。

二、學生在校外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個人行為。

三、甲方(房東)住宿環(huán)境、安全條件必須符合公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生的相關要求，并持有安監(jiān)、消防部門及所轄派出所的相關證件，否則不允許招學生住宿。

四、招學生住宿并備有學生食堂的甲方(房東)，除必須達到住宿規(guī)定的條件外，還必須持有三證，即工商執(zhí)照、衛(wèi)生許可證和食堂工作人員健康證。

五、租住房東應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，必須親自接送孩子上學和放學，必須在放學期間和晚上清查學生人數，掌握學生去向，并主動與學生家庭、學校、派出所等單位聯(lián)系，必要時撥打“110”求救。必須正面教育學生按時作息，完成好文化課學習，禁止夜不歸宿以及和品行不正人員來往，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故，責任由房東負責，應迅速告知學生家長(監(jiān)護人)。

六、甲方必須無條件的接受公安、消防、安監(jiān)、食品衛(wèi)生、教育及學校的安全檢查，及時整改隱患，保證學生的生命安全。

七、學校對校外住宿學生及住宿地點要進行監(jiān)管，經檢查住宿條件不合格的，學校可以明令禁止入住，但學生家長和房主同意學生入住的，學校可以向房東下禁住通知單，住宿生與學校無任何關系，出現事故學校無責任。

八、本協(xié)議自簽字之日起生效。一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學校一份存檔。

有效期從_________年____月____日至_________年____月____日，期間學生搬離房東家，協(xié)議自行撤銷。

甲方：(房東)

乙方：

_______年____月____日

校外住宿生安全協(xié)議書篇十二

為了保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生家長在校外給學生租房陪讀的實際情況，根據我校規(guī)定，同學生家長就校外租房陪讀簽訂如下管理協(xié)議：

1.學生要求在校外租房住宿屬于學生(家長)本人自愿的`個人行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途中所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的一切后果由自己完全承擔，與學校無關。

2.家長或監(jiān)護人必須切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件。

3.家長或監(jiān)護人要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防不法侵害等安全知識與自救方法，注意用電安全。經常排查各種安全隱患，發(fā)現問題及時解決。

本協(xié)議一式三份，由學校、家長、班主任老師各執(zhí)一份。

學校：_____________

班主任：_____________

家長：___________