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住宿保證書給老師篇一

快樂，確實(shí)讓家長放心、學(xué)校老師安心，嚴(yán)防意外安全事故的發(fā)生，我鄭重向?qū)W校、班主任老師保證在節(jié)假日里做到如下幾點(diǎn)：

1、牢固樹立“珍愛生命，安全第一”的觀念，做到天天、時時、事事講安全。

2、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，走路靠右邊，過馬路看好來往車輛。不滿12周歲不騎自行車，更不騎車帶人，不騎電動車或摩托車。

3、不在危險地方玩耍，不玩火、不玩電，不攜帶刀具等危險品玩耍。

4、不私自外出，不同陌生人出走。不讓陌生人進(jìn)家，提高自我保護(hù)能力。

5、不沉迷上網(wǎng)玩游戲，更不進(jìn)游戲室、網(wǎng)吧、臺球室、錄像廳等不利于自己身心健康的場所。

6、合理安排一定的學(xué)習(xí)、作業(yè)時間，與親人、同伴做有意義的娛樂活動。

7、遵紀(jì)守法，文明待人，不打人不罵人，更不可結(jié)伙成群外出游玩或惹事生非。

8、不獨(dú)自外出下河玩水、撈魚摸蝦，外出遇到危險要及時大聲呼喊求救。

9、講究衛(wèi)生，不隨便購買、食用過期或霉?fàn)€的食物，預(yù)防秋季流行疾病及食物中毒事件發(fā)生。

10、多做好人好事，幫助家人做力所能及的家務(wù)，爭做“四好”少年。樹立xxx小學(xué)文明學(xué)生的良好形象！

保證人：xxx

xxxx年x月x日

住宿保證書給老師篇二

本人系 學(xué)院專業(yè) 班學(xué)生，學(xué)號： 自愿申請校外住宿，作出以下承諾：

一、在校外住宿期間，自覺遵守國家的有關(guān)法律法規(guī)，自覺遵守社會公德，不參與黃、賭、毒、傳銷等違法活動。

二、自覺遵守《高等學(xué)校學(xué)生行為準(zhǔn)則》和《湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生手冊》中的有關(guān)規(guī)定。自覺遵守學(xué)院作息時間，按時上課，積極參加學(xué)院和所在系組織的各項(xiàng)活動，不從事有損于學(xué)院和班集體形象的活動。

三、在對校外住址周邊情況全面了解的基礎(chǔ)上，如實(shí)、準(zhǔn)確地填寫《湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生校外住宿申請表》。

四、定期向所在系學(xué)生科、輔導(dǎo)員老師匯報校外住宿情況，愿意接受學(xué)院保衛(wèi)處、學(xué)工處等部門有關(guān)校外住宿情況的檢查。若變更校外住宿地址，須及時告知所在系學(xué)生科并提交新的聯(lián)系方法。

五、校外住宿期間，在校外或往返學(xué)校途中發(fā)生的一切安全事故責(zé)任完全由本人承擔(dān)，如違反法律法規(guī)，由司法機(jī)關(guān)處理；如違反校規(guī)校紀(jì)，按《湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生手冊》的有關(guān)規(guī)定接受處理。

學(xué)生本人（簽名）：

年月日

注：本承諾書連同《湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生校外住宿申請表》各一式二份，學(xué)生本人、所在學(xué)院學(xué)工辦各執(zhí)一份。

住宿保證書給老師篇三

根據(jù)《教育部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好高校學(xué)生住宿管理的通知》（教思政廳〔_________〕_________號）精神和《_________大學(xué)在校學(xué)生校外住宿管理規(guī)定》要求，學(xué)生因特殊情況特向?qū)W校申請在校外住宿。為明確學(xué)生本人的責(zé)任，有利于學(xué)校對學(xué)生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

一、本人因《_________大學(xué)在校學(xué)生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點(diǎn)：_________，戶主姓名：_________，聯(lián)系方式：_________。

二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與學(xué)校無關(guān)。

三、在校外住宿時保證定期向所在學(xué)院匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學(xué)院及輔導(dǎo)員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學(xué)校聲譽(yù)的事。保證增強(qiáng)安全防范意識和自我保護(hù)意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實(shí)履行教育與監(jiān)督責(zé)任。

四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學(xué)活動及學(xué)校各項(xiàng)活動安排。

五、本人如有下列情況之一，愿意接受學(xué)校給予的相應(yīng)紀(jì)律處分。

1、在校外住宿期間有違法、犯罪行為的；

2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學(xué)校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)損失。

保證人：_________

_________年_________月_________日

住宿保證書給老師篇四

為加強(qiáng)學(xué)生宿舍管理，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)生活環(huán)境，培養(yǎng)學(xué)生文明的生活習(xí)慣，創(chuàng)建文明和諧的大學(xué)生生活環(huán)境。學(xué)校決定，凡入住學(xué)生在入住前，要認(rèn)真閱讀相關(guān)手冊并簽字認(rèn)可，以表明其對學(xué)生手冊中內(nèi)容的知曉、認(rèn)可、遵守。此項(xiàng)措施旨在保障學(xué)生公寓正常的生活秩序，預(yù)防事故的發(fā)生。

做文明學(xué)生，創(chuàng)文明寢室。同時，鄭重承諾以下事項(xiàng)：

1、服從學(xué)院統(tǒng)一安排，不將床位和鑰匙轉(zhuǎn)給他人使用，不擅自帶異性和校外人員到訪宿舍或留宿，積極配合宿管部門的管理，對宿舍檢查主動配合。

2、尊重管理人員，對到訪的領(lǐng)導(dǎo)、老師和管理人員等起立迎送；尊重他人權(quán)益，維護(hù)學(xué)生公寓和諧的生活秩序，不大聲喧嘩、吵鬧、起哄、打架斗毆等。

3、維護(hù)和保持學(xué)生公寓干凈整潔的衛(wèi)生環(huán)境，堅持每天做好本寢室（含衛(wèi)生間、洗漱間）的衛(wèi)生清潔工作，主動將垃圾送至垃圾桶；不在寢室門窗上張貼物品。

4、保證用電安全，不使用或存放“熱得快”、電飯煲、電炒鍋、取暖器、電爐等違規(guī)電器，不私搭亂接電源，不在宿舍內(nèi)做飯，不在宿舍內(nèi)使用蠟燭和其他明火。若有違章使用或存放以上器具，公寓管理部門有權(quán)沒收銷毀。

5、做好個人財物（現(xiàn)金、手提電腦、手機(jī)、飯卡、證件等貴重物品）的妥善保管，不亂丟亂放。

6、自覺愛護(hù)公共財物，保護(hù)公共設(shè)施、水電和消防設(shè)施的完好無損。

7、不在宿舍內(nèi)存放公安部門管制的刀具、易燃、易爆、有毒等危險品。不亂丟瓜皮、果殼、紙屑和亂倒污水，不在宿舍及公共場所墻面亂貼亂畫。

8、寢室內(nèi)禁止養(yǎng)（玩）寵物，禁止酗酒和賭博等違紀(jì)違法行為，禁止傳播非法刊物和黃色音像制品，禁止任何形式的商業(yè)活動。

9、珍惜生命，注意安全，不攀爬圍墻、門窗、樹木、欄桿、陽臺的護(hù)欄等。

保證人：

20xx年xx月xx日

住宿保證書給老師篇五

員工在宿舍住宿期間的人身安全和財物安全，事關(guān)公司和員工自身的安全與穩(wěn)定。為有效防范安全事故的'發(fā)生，保證在住宿期間的安全，作為公司的一份子，我保證做到以下幾點(diǎn)：

一、在住宿期間，嚴(yán)格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，不做任何違法的事。遵守公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從宿舍的管理。

二、嚴(yán)格遵守公司關(guān)于宿舍安全方面的規(guī)定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，及時向公司有關(guān)部門報告。任何因違反安全規(guī)定而造成的不良后果，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。

三、員工一般由公司安排住宿，如確需搬到公司外住宿，員工本人需承諾并向公司提交書面申請，內(nèi)容包括：姓名、所在部門和班組、申請到公司宿舍外住宿的理由，并書面聲明住宿公司外是我本人的意愿，住宿公司外期間不管發(fā)生什么安全責(zé)任事故，均與公司無關(guān)，由我自己承擔(dān)全部責(zé)任。

四、在本公司住宿期間，做到：注意自己的人身和財產(chǎn)安全，防止不法侵害；注意安全使用煤氣、電器，不違規(guī)用電、用氣、用水。

五、為減少和杜絕員工宿舍火災(zāi)隱患，承諾在宿舍內(nèi)不亂拉亂接電線、不使用明火燈具（如蠟燭等）。不躺在床上抽煙、不亂扔煙頭；不在宿舍內(nèi)焚燒雜物等。

六、宿舍內(nèi)的用電開關(guān)、電燈或風(fēng)扇出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時通知宿舍管理員聯(lián)絡(luò)工程人員維修，嚴(yán)禁私自維修。

七、不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。

八、本人若承租公司的宿舍，則需遵守公司宿舍的相關(guān)規(guī)定，家屬來訪及留宿的，若遇到任何安全事故，本公司無需承擔(dān)任何責(zé)任，一切后果自負(fù)。本人有責(zé)任照看好自己的家屬，如老人或小孩，并要求其在來訪或留宿期間嚴(yán)格遵守本公司相關(guān)規(guī)定。

九、同宿舍的舍友及相鄰住宿人員相互關(guān)心，遇到困難相互幫助，發(fā)生意外及時報警并報告公司管理干部。

十、本人及舍友出現(xiàn)病痛，及時治療，報警搶救，如發(fā)生意外重疾或病故，不由公司承擔(dān)責(zé)任。

十一、如因違反上述規(guī)定而造成的一切有關(guān)人身和財產(chǎn)安全的事故，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。本《住宿員工安全承諾書》于本人在公司住宿期間有效，共一式兩份，由員工本人、公司各持一份。

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住宿保證書給老師篇六

本人是xx學(xué)院xx專業(yè)xx班學(xué)生，學(xué)號：xxxxxxx，自愿申請校外住宿，作出以下保證：

一、在校外住宿期間，自覺遵守國家的有關(guān)法律法規(guī)，自覺遵守社會公德，不參與黃、賭、毒、傳銷等違法活動。

二、自覺遵守《高等學(xué)校學(xué)生行為準(zhǔn)則》和《湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生手冊》中的有關(guān)規(guī)定。自覺遵守學(xué)院作息時間，按時上課，積極參加學(xué)院和所在系組織的各項(xiàng)活動，不從事有損于學(xué)院和班集體形象的活動。

三、在對校外住址周邊情況全面了解的基礎(chǔ)上，如實(shí)、準(zhǔn)確地填寫《湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生校外住宿申請表》。

四、定期向所在系學(xué)生科、輔導(dǎo)員老師匯報校外住宿情況，愿意接受學(xué)院保衛(wèi)處、學(xué)工處等部門有關(guān)校外住宿情況的檢查。若變更校外住宿地址，須及時告知所在系學(xué)生科并提交新的聯(lián)系方法。

五、校外住宿期間，在校外或往返學(xué)校途中發(fā)生的一切安全事故責(zé)任完全由本人承擔(dān)，如違反法律法規(guī)，由司法機(jī)關(guān)處理;如違反校規(guī)校紀(jì)，按《湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生手冊》的有關(guān)規(guī)定接受處理。

保證人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

住宿保證書給老師篇七

一、嚴(yán)格執(zhí)行《普通高等學(xué)校學(xué)生安全教育及管理暫行規(guī)定》。

二、不在學(xué)生公寓住宿期間，在校外發(fā)生的一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生的民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與學(xué)校無關(guān)。

三、不在學(xué)生公寓住宿期間，因亂拉電線，自行使用爐具，存放易燃、易爆、有毒等危險品，造成自身或他人人身傷害、財產(chǎn)損失，由本人負(fù)全責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

四、若遇政府決策、重大疫情等特殊情況，本人一定按照學(xué)校有關(guān)規(guī)定和要求執(zhí)行，并愿意負(fù)擔(dān)因此帶來的一切經(jīng)濟(jì)損失。

保證人:___________（簽名） ___年___月___日

院系____________ 專業(yè)__________年級______

家 長:____________________（簽名）

住宿保證書給老師篇八

為使住宿環(huán)境清潔、衛(wèi)生、安全，給員工一個良好之休息場所 ，所有住宿員工均作如下保證 ：

一、安全保證

1、安全用電： 遵守公司相關(guān)規(guī)定，在宿舍指定電源處用電，不亂接電線，不使用大功率電器，安全節(jié)能，人走關(guān)燈。

2、防火防盜： 不在宿舍區(qū)吸煙，不在宿舍內(nèi)使用明火，不存放易燃、易爆等危險物品。個人貴重物品現(xiàn)金妥善保存，以防丟失。不擅自在宿舍留宿他人。

3、行政治安： 不在宿舍大聲喧嘩和大聲插放音樂，不做影響他人的事。不在宿舍酗酒、賭博、打架、斗毆、私藏兇器。不做任何違法亂紀(jì)的事。配合管理部門完成各項(xiàng)表格登記，和安全檢查。

二、衛(wèi)生保證

1、個人衛(wèi)生： 個人被褥疊放整齊，枕巾床單，清潔衛(wèi)生，床下物品擺放有序，散亂衣物裝箱存放，不得亂拉繩索，亂扔亂掛。自覺將室內(nèi)物品擺放整齊。

2、公共衛(wèi)生： 自覺愛護(hù)公物，維護(hù)公共衛(wèi)生。不亂堆亂放東西，不隨手亂丟廢棄物，保持公廁衛(wèi)生，便后沖水。小心使用洗浴設(shè)施，自覺節(jié)約用水。

三、行政管理

1、設(shè)宿舍主管一名，管理住宿相關(guān)事宜，并對住宿人員違紀(jì)違規(guī)行使管理權(quán)，對不服從管理者，取消其住宿資格，(可清出宿舍)。

2、施行宿舍長負(fù)責(zé)制。每個宿舍設(shè)宿舍長一名。

3、建立衛(wèi)生值日制度，每室每天有人負(fù)責(zé)本舍衛(wèi)生。

4、所有人員應(yīng)在23：00前返回宿舍(因公司工作安排而臨時不能歸宿者除外)，超過23:00不歸者視為夜不歸宿。有三次以上夜不歸寢者，將取消住宿資格。如員工有私事而不能按時歸的，需向舍長或主管提前說明。

5、公司將不定期抽查各宿舍衛(wèi)生、安全情況，住宿員工必須配合。

簽 字：

年 月 日

住宿保證書給老師篇九

員工在宿舍住宿期間的人身安全和財物安全，事關(guān)公司和員工自身的安全與穩(wěn)定。為有效防范安全事故的發(fā)生，保證在住宿期間的安全，作為公司的一份子，我保證做到以下幾點(diǎn)：

一、在住宿期間，嚴(yán)格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，不做任何違法的事。遵守公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從宿舍的管理。

二、嚴(yán)格遵守公司關(guān)于宿舍安全方面的規(guī)定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，及時向公司有關(guān)部門報告。任何因違反安全規(guī)定而造成的不良后果，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。

三、員工一般由公司安排住宿，如確需搬到公司外住宿，員工本人需承諾并向公司提交書面申請，內(nèi)容包括：姓名、所在部門和班組、申請到公司宿舍外住宿的理由，并書面聲明住宿公司外是我本人的意愿，住宿公司外期間不管發(fā)生什么安全責(zé)任事故，均與公司無關(guān)，由我自己承擔(dān)全部責(zé)任。

四、在本公司住宿期間，做到：注意自己的人身和財產(chǎn)安全，防止不法侵害;注意安全使用煤氣、電器，不違規(guī)用電、用氣、用水。

五、為減少和杜絕員工宿舍火災(zāi)隱患，承諾在宿舍內(nèi)不亂拉亂接電線、不使用明火燈具(如蠟燭等)。不躺在床上抽煙、不亂扔煙頭;不在宿舍內(nèi)焚燒雜物等。

六、宿舍內(nèi)的用電開關(guān)、電燈或風(fēng)扇出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時通知宿舍管理員聯(lián)絡(luò)工程人員維修，嚴(yán)禁私自維修。

七、不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。

八、本人若承租公司的宿舍，則需遵守公司宿舍的相關(guān)規(guī)定，家屬來訪及留宿的，若遇到任何安全事故，本公司無需承擔(dān)任何責(zé)任，一切后果自負(fù)。本人有責(zé)任照看好自己的家屬，如老人或小孩，并要求其在來訪或留宿期間嚴(yán)格遵守本公司相關(guān)規(guī)定。

九、同宿舍的舍友及相鄰住宿人員相互關(guān)心，遇到困難相互幫助，發(fā)生意外及時報警并報告公司管理干部。

十、本人及舍友出現(xiàn)病痛，及時治療，報警搶救，如發(fā)生意外重疾或病故，不由公司承擔(dān)責(zé)任。

十一、如因違反上述規(guī)定而造成的一切有關(guān)人身和財產(chǎn)安全的事故，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。本《住宿員工安全》于本人在公司住宿期間有效，共一式兩份，由員工本人、公司各持一份。

承諾人(員工本人簽名)：

身份證號碼：

公司蓋章

簽訂日期：20xx年x月xx日

住宿保證書給老師篇十

員工在宿舍住宿期間的人身安全和財物安全，事關(guān)公司和員工自身的安全與穩(wěn)定。為有效防范安全事故的發(fā)生，保證在住宿期間的安全，作為公司的一份子，我保證做到以下幾點(diǎn)：

一、在住宿期間，嚴(yán)格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，不做任何違法的事。遵守公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從宿舍的管理。

二、嚴(yán)格遵守公司關(guān)于宿舍安全方面的規(guī)定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，及時向公司有關(guān)部門報告。任何因違反安全規(guī)定而造成的不良后果，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。

三、員工一般由公司安排住宿，如確需搬到公司外住宿，員工本人需承諾并向公司提交書面申請，內(nèi)容包括：姓名、所在部門和班組、申請到公司宿舍外住宿的理由，并書面聲明住宿公司外是我本人的意愿，住宿公司外期間不管發(fā)生什么安全責(zé)任事故，均與公司無關(guān)，由我自己承擔(dān)全部責(zé)任。

四、在本公司住宿期間，做到：注意自己的人身和財產(chǎn)安全，防止不法侵害；注意安全使用煤氣、電器，不違規(guī)用電、用氣、用水。

五、為減少和杜絕員工宿舍火災(zāi)隱患，承諾在宿舍內(nèi)不亂拉亂接電線、不使用明火燈具（如蠟燭等）。不躺在床上抽煙、不亂扔煙頭；不在宿舍內(nèi)焚燒雜物等。

六、宿舍內(nèi)的用電開關(guān)、電燈或風(fēng)扇出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時通知宿舍管理員聯(lián)絡(luò)工程人員維修，嚴(yán)禁私自維修。

七、不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。

八、本人若承租公司的宿舍，則需遵守公司宿舍的相關(guān)規(guī)定，家屬來訪及留宿的'，若遇到任何安全事故，本公司無需承擔(dān)任何責(zé)任，一切后果自負(fù)。本人有責(zé)任照看好自己的家屬，如老人或小孩，并要求其在來訪或留宿期間嚴(yán)格遵守本公司相關(guān)規(guī)定。

九、同宿舍的舍友及相鄰住宿人員相互關(guān)心，遇到困難相互幫助，發(fā)生意外及時報警并報告公司管理干部。

十、本人及舍友出現(xiàn)病痛，及時治療，報警搶救，如發(fā)生意外重疾或病故，不由公司承擔(dān)責(zé)任。

十一、如因違反上述規(guī)定而造成的一切有關(guān)人身和財產(chǎn)安全的事故，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。本《住宿員工安全承諾書》于本人在公司住宿期間有效，共一式兩份，由員工本人、公司各持一份。

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住宿保證書給老師篇十一

根據(jù)《教育部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好高校學(xué)生住宿管理的通知》(教思政廳〔xx〕4號)精神和《武漢工程大學(xué)在校學(xué)生校外住宿管理規(guī)定》(學(xué)生處xx-7號文)要求，學(xué)生因特殊情況特向本學(xué)校申請在校外住宿。為明確學(xué)生本人的責(zé)任，有利于學(xué)校對學(xué)生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

一、本人因《武漢工程學(xué)在校學(xué)生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點(diǎn)：，戶主姓名：，聯(lián)系方式：。

二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與學(xué)校無關(guān)。

三、在校外住宿時保證定期向所在學(xué)院匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學(xué)院及輔導(dǎo)員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學(xué)校聲譽(yù)的事。保證增強(qiáng)安全防范意識和自我保護(hù)意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實(shí)履行教育與監(jiān)督責(zé)任。

四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學(xué)活動及學(xué)校各項(xiàng)活動安排。

五、本人如有下列情況之一，愿意接受學(xué)校給予的相應(yīng)紀(jì)律處分。

1、在校外住宿期間有違法、違紀(jì)行為的;

2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學(xué)校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)損失。

學(xué)生姓名簽名(指摸)：

家長姓名簽名(指摸)：

年月日