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醫(yī)患協(xié)議書簽署篇一
醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書
患者姓名住院號
尊敬的患者及家屬：衷心感謝你們的信任，選擇到 xx縣人民醫(yī)院就醫(yī)，在接下來的一段時間里，我們將共同面對疾病的挑戰(zhàn)。在此，我們鄭重承諾：
一、秉持平等、仁愛、誠信的職業(yè)精神，以患者為中心，盡心盡責(zé)為患者治療疾病。
二、充分履行告知義務(wù)，尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等各項權(quán)利。
三、廉潔行醫(yī)，不接受患者及其家屬的“紅包”、貴重禮品。衷心祝您早日康復(fù)！
法人代表簽章：
經(jīng) 治 醫(yī) 師：
年 月 日
xx縣人民醫(yī)院：我們收到了貴單位的承諾書，認真閱讀并理解了相關(guān)內(nèi)容。在此，我們也鄭重承諾：
一、積極配合診療活動，如實提供病史等信息，尊重科學(xué)，對疾病診斷治療中客觀存在的危險作出慎重理智的決定。
二、尊重醫(yī)務(wù)人員，愛護公共設(shè)施，服從管理和安排，患者本人或患方代表要有效溝通協(xié)調(diào)好本方人員，共同履行好本承諾書。
三、不向醫(yī)務(wù)人員送“紅包”、貴重禮品，共創(chuàng)廉潔和諧醫(yī)療環(huán)境。
患者或患方代表：
年 月 日
醫(yī)患協(xié)議書簽署篇二
甲方：xxxxxx 身份證號：
乙方：患者及家屬： 身份證號：
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責(zé)，建立好醫(yī)患關(guān)系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復(fù)之路，恢復(fù)健康！
特定如下協(xié)議：
1、乙方患者疾稱名稱（ ）。
2、甲方能保證（ ）治愈。
3、甲方要求乙方注意事項（ ）。
4、乙方付給甲方醫(yī)療費用（ ）。
5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病（慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病）的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現(xiàn)問題后果自負。
6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療，造成不良后果責(zé)任自負。
7、如乙方患者在治療過程中，未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的要付給甲方醫(yī)生全部費用的`50%的治療費。
本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。
甲方（醫(yī)生簽字）：
乙方（患者簽字）：
年 月 日
醫(yī)患協(xié)議書簽署篇三
甲方：___________________________（醫(yī)院）
乙方：___________________________（患者）
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復(fù)計劃，為使康復(fù)計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1.甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復(fù)計劃期內(nèi)。
2.此康復(fù)計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。
3.乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。
4.甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5.乙方應(yīng)嚴(yán)格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負。
6.在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應(yīng)及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7.乙方應(yīng)在治療開始時一次性交清康復(fù)計劃期內(nèi)的一切費用。
8.甲方應(yīng)定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9.康復(fù)計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。
10.如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_______
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________
醫(yī)患協(xié)議書簽署篇四
（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。
乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。 法定代表人（負責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達成如下協(xié)議：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________ 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。
甲方：_________（簽字并按手印）
________年_______月__________日
乙方：___蓋章（法定代表人簽字）
_______年________月__________日
醫(yī)患協(xié)議書簽署篇五
甲方：___________________________(醫(yī)院)
乙方：___________________________(患者)
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復(fù)計劃，為使康復(fù)計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1.甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠30%，優(yōu)惠時間為康復(fù)計劃期內(nèi)。
2.此康復(fù)計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。
3.乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。
4.甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。
5.乙方應(yīng)嚴(yán)格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負。
6.在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應(yīng)及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7.乙方應(yīng)在治療開始時一次性交清康復(fù)計劃期內(nèi)的一切費用。
8.甲方應(yīng)定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9.康復(fù)計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30%的優(yōu)惠。
10.如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方(蓋章)：_________
乙方(簽字)：_________
代表人(簽字)：_______
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點：_____________
簽訂地點：_____________
醫(yī)患協(xié)議書簽署篇六
甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。
乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。
法定代表人（負責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。
甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達成如下協(xié)議：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。
甲方：_________（簽字并按手印）________年_______月__________日
乙方：___蓋章（法定代表人簽字）_______年________月__________日
醫(yī)患協(xié)議書簽署篇七
甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。
乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。
法定代表人（負責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。
甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達成如下協(xié)議：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。
甲方：_________（簽字并按手印）
________年_______月__________日
乙方：___蓋章（法定代表人簽字）
_______年________月__________日
