隨著社會一步步向前發(fā)展，報(bào)告不再是罕見的東西，多數(shù)報(bào)告都是在事情做完或發(fā)生后撰寫的。寫報(bào)告的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編帶來的優(yōu)秀報(bào)告范文，希望大家能夠喜歡!

火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告篇一

一、大學(xué)生消費(fèi)的特點(diǎn)

大學(xué)生作為社會消費(fèi)的一個(gè)特殊群體，有著不同于社會其他消費(fèi)群體的消費(fèi)心理和行為。據(jù)調(diào)查，我們可以清醒的看出大學(xué)生消費(fèi)存在著以下特點(diǎn)。

1、 消費(fèi)觀念復(fù)雜，感性消費(fèi)占優(yōu)勢

大學(xué)生沒有經(jīng)濟(jì)來源，經(jīng)濟(jì)獨(dú)立性差，消費(fèi)沒有基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)的非獨(dú)立性決定了大學(xué)生自主消費(fèi)經(jīng)驗(yàn)少，不能理性地對消費(fèi)價(jià)值與成本進(jìn)行衡量。大學(xué)生沒有形成完整的，穩(wěn)定的消費(fèi)觀念，自控能力不強(qiáng)，多數(shù)消費(fèi)都是受媒體宣傳誘導(dǎo)或是受身邊同學(xué)影響而產(chǎn)生的隨機(jī)消費(fèi)，沖動消費(fèi)。這也正是大學(xué)生消費(fèi)示范效應(yīng)的結(jié)果。據(jù)調(diào)查目前在校大學(xué)生中有30%擁有手機(jī)但對手機(jī)的消費(fèi)存在著很大的盲目性。擁有手機(jī)的大學(xué)生中，一部分有通信的需要，且家庭經(jīng)濟(jì)條件允許;另一部分有通信需要，但是家庭經(jīng)濟(jì)條件負(fù)擔(dān)不起的情況下“趨前”消費(fèi);還有一部分是既無通信需要又無家庭經(jīng)濟(jì)條件負(fù)擔(dān)的“奢侈”消費(fèi)。而“奢侈”消費(fèi)則是由大學(xué)生消費(fèi)的示范效應(yīng)，攀比心理導(dǎo)致的。

2、 學(xué)生對品牌的忠誠度很高

大學(xué)生消費(fèi)在一定程度上會相信自己的真實(shí)體驗(yàn)，如果使用某種品牌產(chǎn)品產(chǎn)生好的體驗(yàn)，就會堅(jiān)持使用，從而逐步形成固定偏好，最終形成使用習(xí)慣，保持對此產(chǎn)品良好的忠誠度。比如洗發(fā)水，感性認(rèn)識上的氣味清香，質(zhì)量好，效果明顯，都會促使他們繼續(xù)使用下去。

3、 消費(fèi)傾向多樣化

21世紀(jì)是物質(zhì)生活與精神生活日益豐富的時(shí)代，當(dāng)代的大學(xué)生們已不再滿足于宿舍、教室、圖書館三點(diǎn)一線的單調(diào)生活。娛樂、運(yùn)動、手機(jī)、電腦以及新型的it產(chǎn)品都成了大學(xué)生消費(fèi)的熱點(diǎn)。大學(xué)生的消費(fèi)已呈現(xiàn)明顯的多元化趨勢。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，大部分學(xué)生會去旅游，去歌廳、酒吧消費(fèi)，或是購買電腦，手機(jī)、mp3，反映出大學(xué)生具有走出校園、融入社會、擁有高質(zhì)量生活的渴望。

二、大學(xué)生消費(fèi)的結(jié)構(gòu)和層次分析

大學(xué)生的錢“從哪里來，到哪里去? ” 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在生活費(fèi)來源方面， 有75%的同學(xué)依靠父母，13%的同學(xué)依靠貸款，8%的同學(xué)獲得了獎學(xué)金，9%的同學(xué)通過打工補(bǔ)貼日常開銷，另有1%的同學(xué)還需減免學(xué)費(fèi)。由此可見， 同學(xué)們主要的經(jīng)濟(jì)來源是父母，但來源趨向于多元化。但生活費(fèi)不包括學(xué)雜費(fèi)和住宿費(fèi)等，要是這個(gè)“大頭”加上去，來自父母的比例將更高，可以這么說，大學(xué)生基本上還是以一個(gè)純消費(fèi)者的身份出現(xiàn)在社會的舞臺上。

對于大學(xué)生的消費(fèi)去向問題，調(diào)查表明大學(xué)生的生活費(fèi)主要用于衣食住行，消費(fèi)金額較大的比如手機(jī)、電腦、各類培訓(xùn)并不含在其中。而手機(jī)已成為大學(xué)生主要消費(fèi)品，這從下面分析中可以看出。

手機(jī)已經(jīng)成為現(xiàn)代人必不可少的交流工具，高校學(xué)生是手機(jī)使用普及率最高的人群之一。調(diào)查表明，煙臺大學(xué)有47。2%的大學(xué)生擁有手機(jī)，年級越高，手機(jī)的普及率也越高，如大一剛?cè)胄H有6%的學(xué)生擁有手機(jī)，而大四學(xué)生中擁有手機(jī)者已經(jīng)高達(dá)82%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社會群體手機(jī)平均擁有率。約有83%的大四學(xué)生明確表示，購買手機(jī)主要是為了方便找工作。雖然手機(jī)的主要功能是通話，但大學(xué)生們使用最多的是短消息功能。在選擇手機(jī)時(shí)，他們認(rèn)為價(jià)格在1000元至1800元之間的手機(jī)最受青睞。

因此，大學(xué)生消費(fèi)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出類似于正立錐形的結(jié)構(gòu)。家庭比較富裕的同學(xué)位于錐形的上端，他們擁有電腦、名牌手機(jī)等貴重物品;家庭貧寒的同學(xué)則處于錐形的下端，他們往往要靠勤工助學(xué)或貸款來維持大學(xué)正常生活;其他同學(xué)則位于錐形的中間，他們衣食無憂，生活水平居中。同時(shí)，從以上的分析可以清醒的看出，從錐形的上端到錐形的下端依次降低，這也鮮明的體現(xiàn)了大學(xué)生消費(fèi)的層次性。

三、大學(xué)生消費(fèi)對家庭和社會的影響

大學(xué)生消費(fèi)直接影響著家庭。作為一個(gè)純消費(fèi)者，平均每年約一萬元的費(fèi)用對于一個(gè)家庭來說，可謂是重中之重了。就拿普通家庭三口人來說，滿足一個(gè)大學(xué)生一年的消費(fèi)將花去家庭收入的大部分，特別對于農(nóng)村的家庭而言，更甚。雖然由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)村和城市居民的收入都得到了相應(yīng)的提高，生活水平得到改善，家庭用于大學(xué)生消費(fèi)的比重普遍下降，但下降緩慢且比重之大已經(jīng)是某些家庭所難以承受的。一個(gè)大學(xué)生的消費(fèi)占到城市家庭收入的45%左右，特別是農(nóng)村，可占到80%~90%。無疑，目前大學(xué)生的消費(fèi)已經(jīng)給學(xué)生及其家庭造成了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，特別一些貧困家庭，在調(diào)查中我發(fā)現(xiàn)，三高校各有20%的同學(xué)需要通過申請助學(xué)貸款來完成大學(xué)四年的學(xué)業(yè)，他們連自己的生活都難以保證，更不用說這近萬元的費(fèi)用了。由于山東省經(jīng)濟(jì)算中等發(fā)達(dá)，其居民收入水平比大學(xué)生家庭的收入水平還要低一些。所以實(shí)際比重可能比這個(gè)數(shù)目還要偏高一些，影響可謂深遠(yuǎn)。

大學(xué)生的消費(fèi)特點(diǎn)和消費(fèi)行為決定了大學(xué)生消費(fèi)的影響不只局限于家庭，市場上的很多消費(fèi)都與大學(xué)生息息相關(guān)，大學(xué)生消費(fèi)已直接影響著整個(gè)消費(fèi)市場和國民經(jīng)濟(jì)。目前，大學(xué)生消費(fèi)市場已經(jīng)形成，這是高等教育發(fā)展的結(jié)果，也是社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必要。它已經(jīng)成為我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的一個(gè)有機(jī)組成部分，隨著社會的發(fā)展，高等教育的普及，它將會發(fā)揮更大的作用。

四、有關(guān)大學(xué)生消費(fèi)的幾點(diǎn)建議

大學(xué)生消費(fèi)不僅僅關(guān)系到自己、學(xué)校，而且還是關(guān)系到整個(gè)社會的問題。現(xiàn)從個(gè)人、學(xué)校、社會三方面對大學(xué)生消費(fèi)提出幾點(diǎn)建議。

(一)對于大學(xué)生而言，要樹立自己合理的消費(fèi)觀念，要理智地對待自己的消費(fèi)。作為一個(gè)純消費(fèi)者，大學(xué)生經(jīng)濟(jì)來源大多靠家庭，所以自己的消費(fèi)要考慮到家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，父母的承受能力，還要有自制能力，不能盲目地陷入感性消費(fèi)的誤區(qū)。如今有的學(xué)生消費(fèi)上大手大腳，還有沉迷于盲目消費(fèi)中，比如最近許多大學(xué)生沉迷于網(wǎng)絡(luò)游戲，這將大大增加自己的消費(fèi)負(fù)擔(dān)，更重要的是大學(xué)生也會在盲目的消費(fèi)中迷失自己，以至影響到自己的學(xué)業(yè)。另外，大學(xué)生也要具有消費(fèi)者的維權(quán)意識，進(jìn)入大學(xué)，已經(jīng)開始慢慢地融入社會，社會中欺騙消費(fèi)者的各種不法行為屢禁不止，面對紛繁復(fù)雜的社會，大學(xué)生要學(xué)會維護(hù)自己的合法權(quán)利。

(二)學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)對學(xué)生消費(fèi)觀念培養(yǎng)。事實(shí)求是，高校思想政治教育對學(xué)生消費(fèi)觀教育還沒有形成足夠的重視。對大學(xué)生消費(fèi)心理和行為研究不足 “兩課”教學(xué)中對大學(xué)生消費(fèi)觀的教育指導(dǎo)不夠。由于對大學(xué)生的消費(fèi)心理和行為了解不夠全面和客觀以及課程設(shè)置等因素，與人生觀、勞動觀、金錢觀、國情觀等重要思想觀念緊密相關(guān)的消費(fèi)觀的專題教育在思想品德修養(yǎng)課中沒有充分開展，從而也難以達(dá)到真正的指導(dǎo)目的。

(三)對于社會而言，要積極開拓大學(xué)生消費(fèi)市場，從產(chǎn)品的種類、價(jià)格、服務(wù)多方面滿足不同經(jīng)濟(jì)條件大學(xué)生的需求，同時(shí)要規(guī)范市場秩序，為大學(xué)生確立一個(gè)公正的市場環(huán)境讓其消費(fèi)。無論從哪方面講，大學(xué)生的消費(fèi)市場已不再是可有可無的了，它已嚴(yán)重影響著高校周圍地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

(四)對大學(xué)生來說還應(yīng)加強(qiáng)合理儲蓄的觀念。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主羅伯特?清崎曾經(jīng)說過：“理財(cái)與你掙了多少錢沒關(guān)系，它是測算你能留住多少錢以及能讓這些錢為你工作多久的能力。”在調(diào)查時(shí)，當(dāng)問及對理財(cái)?shù)恼J(rèn)識時(shí)，很多同學(xué)表示陌生。當(dāng)問及一學(xué)期結(jié)束后經(jīng)濟(jì)情況如何時(shí)，大部分同學(xué)都坦然承認(rèn)自己的消費(fèi)已經(jīng)超出計(jì)劃范圍，甚至有些同學(xué)還需要向別人借回家的路費(fèi)，略有剩余的同學(xué)也想著如何把剩余的錢花完，只有極個(gè)別同學(xué)有儲蓄的意識。

結(jié)束語

大學(xué)生是一個(gè)特殊的社會群體，有著自己特殊的消費(fèi)觀念和消費(fèi)行為，一方面，他們有著旺盛的消費(fèi)需求，另一方面，他們尚未獲得經(jīng)濟(jì)上的獨(dú)立，消費(fèi)受到很大的制約。消費(fèi)觀念的超前和消費(fèi)實(shí)力的滯后，使得大學(xué)生消費(fèi)呈現(xiàn)出不同一般的發(fā)展，大學(xué)生消費(fèi)受到方方面面的影響，也會影響著方方面面。對于成長中的大學(xué)生，其世界觀、人生觀、價(jià)值觀正處于定型階段，極易受家長、教師、同學(xué)及社會其它成員的影響，具有較強(qiáng)的可塑性。因而，如何引導(dǎo)當(dāng)代大學(xué)生樹立正確的、健康的消費(fèi)觀念是擺在大家面前的一個(gè)難題。同樣大學(xué)生消費(fèi)市場隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高校的大規(guī)模擴(kuò)招而越來越顯示出它的重要性，大學(xué)生市場是一個(gè)規(guī)模和潛力都很巨大的市場，如何規(guī)范并合理的發(fā)展這樣一個(gè)市場也是擺在我們大家面前一個(gè)刻不容緩的問題。只有在學(xué)生、家庭、學(xué)校和社會的共同關(guān)注和共同努力下，大學(xué)生消費(fèi)才會一路走上

火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告篇二

1995車5月18日下午3點(diǎn)左右，江陰市云亭鎮(zhèn)松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產(chǎn)對硝基苯甲酸過程中發(fā)生爆燃火災(zāi)事故，當(dāng)場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡，該廠320平方米生產(chǎn)車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設(shè)備、原料等被燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失為10.6萬元。

事故發(fā)生后，無錫市政府常務(wù)副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現(xiàn)場，對傷員搶救、事故調(diào)查處理和善后工作進(jìn)行了部署。5月19日下午無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產(chǎn)委員會擴(kuò)大會議和江陰市事故現(xiàn)場會，通報(bào)了“5.18”事故，對當(dāng)前安全生產(chǎn)工作及鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)整治工作作出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委托，省勞動局副局長陳鳳鳴、勞動保護(hù)處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)調(diào)查處理工作。同時(shí)還邀請南京化工大學(xué)崔克清、陳鳴德兩位教授協(xié)助事故調(diào)查組對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析鑒定。受省有關(guān)部門委托，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長李立行、無錫市勞動局副局長蔡廷通為正副組長、兩市勞動、經(jīng)委、公安、工會、檢察、化工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門參如的聯(lián)合事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查。

一、企業(yè)概況及事故發(fā)生經(jīng)過

江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經(jīng)江陰市經(jīng)委批準(zhǔn)更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門辦理企業(yè)法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產(chǎn)，同年5月份開始改造，轉(zhuǎn)產(chǎn)對銷基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產(chǎn)對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司簽訂了租賃經(jīng)營合同，明確自1995年3月1日起至20xx年2月28日由北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司租賃經(jīng)營江陰市松橋化工廠。95年3月北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司派出總經(jīng)理顏冬全面負(fù)責(zé)松橋化工廠的生產(chǎn)、經(jīng)營、管理、并對生產(chǎn)工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產(chǎn)。5月15日起正式投產(chǎn)。事故發(fā)生前，全廠職工32名，其中生產(chǎn)車間操作工人均為95年4月后新進(jìn)廠的外來勞動力。

5月18日下午2點(diǎn)，當(dāng)班生產(chǎn)副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續(xù)通氧氧化，當(dāng)時(shí)釜內(nèi)工作壓力0.75mpa，溫度160℃。不久工人發(fā)現(xiàn)氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發(fā)生泄漏，當(dāng)班長鐘文在觀察泄漏情況時(shí)，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現(xiàn)場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當(dāng)劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續(xù)泄漏，且螺栓已跟著轉(zhuǎn)動，無法旋緊，經(jīng)王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現(xiàn)場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當(dāng)劉元拾離開操作平臺約45秒鐘左右，則走到修理間前時(shí)，操作平臺上發(fā)生爆燃，接著整個(gè)生產(chǎn)車間起火。當(dāng)班工人除鐘文、劉元拾離開生產(chǎn)車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當(dāng)場燒死，陳有鬧、星長虎在醫(yī)院搶救過程中死亡，3人重傷。

傷亡者的情況：

二、事故原因

1、直接原因

經(jīng)過調(diào)查取證、技術(shù)分析和專家論定，這起事故的發(fā)生，是由于氧化釜攪拌器轉(zhuǎn)動軸密封填料處發(fā)生泄漏，生產(chǎn)副廠長王全興指揮工人處理不當(dāng)，導(dǎo)致泄漏更加嚴(yán)重，釜內(nèi)物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產(chǎn)生的火花即發(fā)生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當(dāng)，生產(chǎn)副廠長王全興違章指揮，工人無知作業(yè)。

2、事故發(fā)生的間接原因

(1)管理混亂，生產(chǎn)無章可循。

松橋化工廠自生產(chǎn)對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產(chǎn)工藝相適應(yīng)的任何安全生產(chǎn)管理制度、工藝操作規(guī)程、設(shè)備使用管理制度，特別是北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設(shè)備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項(xiàng)勞動安全衛(wèi)生制度和工藝操作規(guī)程，整個(gè)企業(yè)生產(chǎn)無章可循，尤其是對生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。

(2)工人未經(jīng)培訓(xùn)，倉促上崗。

松橋化工廠自租賃以后，生產(chǎn)操作工人全部重新招用外來勞動力，進(jìn)廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當(dāng)晚開會說說注意事項(xiàng)，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業(yè)生產(chǎn)的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規(guī)程，也不知道本企業(yè)生產(chǎn)的操作要求，根本不認(rèn)識化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)特點(diǎn)，尤其對如何處理生產(chǎn)中出現(xiàn)的異常情況更是不懂。整個(gè)生產(chǎn)過程全由租賃方總經(jīng)理顏冬和生產(chǎn)副廠長王全興具體指揮每個(gè)工人如何做，工人自己不知道怎樣做。

(3)生產(chǎn)沒有依法辦理任何報(bào)批手續(xù)，企業(yè)不具備安全生產(chǎn)基本條件。

松橋化工廠自94年5月起生產(chǎn)對硝基苯甲酸，卻未按規(guī)定向有關(guān)職能部門申報(bào)辦理手續(xù)，生產(chǎn)車間的搬遷改造也未經(jīng)過消防等部門批準(zhǔn)，更沒有進(jìn)行勞動安全衛(wèi)生的“三同時(shí)”審查驗(yàn)收。尤其是作為工藝過程中最危險(xiǎn)的要害設(shè)備氧化釜是94年5月非法訂購的無證制造廠家生產(chǎn)的壓力容器，而且連設(shè)備資料都沒有就違法使用。生產(chǎn)車間現(xiàn)場混亂，生產(chǎn)原材料與成品混放。因此，整個(gè)企業(yè)不具備從事化工生產(chǎn)的安全生產(chǎn)基本條件。

三、責(zé)任分析

1、生產(chǎn)副廠長王全興在氧化釜泄漏時(shí)，處理不當(dāng)，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任。

2、北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司總經(jīng)理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制訂出各項(xiàng)安全管理制度及工藝操作規(guī)程就組織化工生產(chǎn);在壓力容器等設(shè)備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進(jìn)廠的工人未經(jīng)安全、業(yè)務(wù)培訓(xùn)就讓其倉促上崗，違反國家關(guān)于化學(xué)危險(xiǎn)品管理?xiàng)l例。生產(chǎn)原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠現(xiàn)在的生產(chǎn)經(jīng)營指揮者顏冬對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有全面責(zé)任。

3、松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產(chǎn)國車間的改造時(shí)沒向有關(guān)部門申報(bào)，沒有按國家法律法規(guī)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，也沒有制訂企業(yè)各項(xiàng)管理制度，設(shè)備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業(yè)法人94年度年檢時(shí)，仍然隱瞞本企業(yè)正在從事的對硝基苯甲酸的經(jīng)營范圍。在租賃后，未按租賃合同協(xié)議向租賃方提供其生產(chǎn)經(jīng)營所必須的一切齊全的合法手續(xù)及移交設(shè)備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發(fā)生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)小化工安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理要求，作為松橋村領(lǐng)導(dǎo)兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執(zhí)行，使松橋化工廠未能吸取教訓(xùn)。在改造時(shí)未按國家有關(guān)規(guī)定上報(bào)和辦理合法手續(xù)，使上級有關(guān)部門沒有能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)該廠情況，延誤了檢查和整治的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。因此，王滿才對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

四、對責(zé)任者的處理建議

1、作為事故直接責(zé)任者王全興因在事故中死亡，不予追究。

2、作為全面負(fù)責(zé)松橋化工廠生產(chǎn)經(jīng)營的顏冬，因企業(yè)管理混亂，對事故發(fā)生負(fù)有全面責(zé)任，而且這起事故后果特別嚴(yán)重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責(zé)任。

3、建議江陰市和云亭鎮(zhèn)有關(guān)部門對這起事故中負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者王滿才撤銷黨內(nèi)外職各的處分。

五、整改意見

這起事故的發(fā)生，造成了重大傷亡，經(jīng)濟(jì)損失慘重，尤其是發(fā)生在無錫全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治期間以及全省安全生產(chǎn)月期間，影響極壞。為此，調(diào)查組認(rèn)為：

1、松橋化工廠如需恢復(fù)生產(chǎn)或從事其它化工產(chǎn)品的生產(chǎn)，必須依照法律法規(guī)要求辦理一切必要的手續(xù)，認(rèn)真做好“三同時(shí)”審查驗(yàn)收，建立健全各項(xiàng)勞動安全衛(wèi)生制度，抓好全體職工的技術(shù)業(yè)務(wù)和安全培訓(xùn)，并對現(xiàn)有設(shè)備嚴(yán)格進(jìn)行檢測檢驗(yàn)，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。

2、松橋村應(yīng)該牢記“5.18”事故血的教訓(xùn)，強(qiáng)化對全村所屬各企業(yè)的安全管理，建立村級、廠級安全管理網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，并加強(qiáng)對企業(yè)經(jīng)營者的教育和管理。

3、云亭鎮(zhèn)政府應(yīng)在松橋化工廠這起事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，對全鎮(zhèn)所有企業(yè)進(jìn)行逐一檢查，凡不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)必須先停產(chǎn)后整頓。同時(shí)要抓好全鎮(zhèn)各類性質(zhì)所有企業(yè)特別是采礦企業(yè)的安全管理工作，要教育各級領(lǐng)導(dǎo)增強(qiáng)法制觀念，認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，健全各項(xiàng)管理制度。狠抓措施的落實(shí)到位，消除安全生產(chǎn)工作中的盲區(qū)。

4、無錫市政府和江明市政府應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)今年以來化工企業(yè)所發(fā)生的各類重大事故的教訓(xùn)，分析當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的薄弱環(huán)節(jié)和難點(diǎn)，制訂出切實(shí)可行的對策措施，遏制各類重大惡性事故的發(fā)生，加大安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓治理的力度。

火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告篇三

20xx年5月25日19時(shí)30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，、立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責(zé)任，全面排查各方面的安全隱患，堅(jiān)決避免類似事故再次發(fā)生。張高麗、馬凱副，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。公安部、安全監(jiān)管總局等立即派出工作組趕赴現(xiàn)場，傳達(dá)貫徹落實(shí)黨中央和國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示批示精神，指導(dǎo)地方做好事故救援和善后處理等工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，5月27日，成立由安全監(jiān)管總局副局長孫華山任組長，安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、民政部、全國總工會、河南省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)開展事故調(diào)查工作，并邀請最高人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家組、公安部天津消防研究所、公安部沈陽消防研究所和中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院等單位的8位專家參與調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.單位概況。康樂園老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺街道辦事處賈王莊村三里河轉(zhuǎn)盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人范花枝(魯山縣人，女，50歲)。該老年公寓注冊資金50萬元，為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(組織機(jī)構(gòu)代碼：06000763-4)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護(hù)工14人、其他人員4人)。火災(zāi)發(fā)生時(shí)，不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護(hù)工。

2.資質(zhì)情況。康樂園老年公寓于20xx年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的《社會福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書》(福機(jī)證字第4104230002號)，有效期限至20xx年12月14日。業(yè)務(wù)范圍主業(yè)為養(yǎng)老、托老，兼業(yè)為康復(fù)、醫(yī)療。

20xx年11月20日取得魯山縣民政局核發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》(魯民證字第07001號)。

20xx年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》(證書編號)，有效期限至20xx年3月1日。服務(wù)范圍為老年人生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂等。

(二)主要建筑情況。

1.公寓整體布局。康樂園老年公寓占地面積40畝，建筑物總面積2272平方米，設(shè)有不能自理區(qū)1個(gè)(東西向單排建筑)，半自理區(qū)1個(gè)、自理區(qū)2個(gè)(南北向建筑)，另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設(shè)施。不能自理區(qū)建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區(qū)域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。

2.起火建筑。起火建筑長56.5米、寬13.2米，建筑面積745.8平方米，20xx年2月建設(shè)，當(dāng)年7月份安排不能自理老人入住。

(1)建筑內(nèi)功能分區(qū)。建筑內(nèi)設(shè)有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內(nèi)部分為四個(gè)區(qū)域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部(西側(cè)4間)、男部(東側(cè)4間)，其余為3間庫房、1間監(jiān)控室、1間更衣間。

起火建筑設(shè)有4個(gè)安全出口，其中東西向走廊兩端各設(shè)一個(gè)，南北向走廊兩端各設(shè)一個(gè)，均可直通室外。

(2)建筑結(jié)構(gòu)。該建筑主體結(jié)構(gòu)為鋼架結(jié)構(gòu)，柱為截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型鋼;墻體為內(nèi)外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)19.0%，屬易燃材料)，內(nèi)、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍(lán)內(nèi)白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內(nèi)鍍鋅板厚0.3毫米;建筑內(nèi)設(shè)有吊頂，吊頂棚面材質(zhì)為白色塑料扣板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33.8%，屬難燃材料)，吊頂骨架為截面是3.0厘米×3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。

(3)電路敷設(shè)。起火建筑內(nèi)共設(shè)4個(gè)回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設(shè)，分南、北區(qū)各2個(gè)回路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風(fēng)機(jī)和電視機(jī)插座。每個(gè)房間內(nèi)均設(shè)有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關(guān)線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。

建筑南北外墻各敷設(shè)一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調(diào)專用線。

(4)建設(shè)施工。起火建筑由魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店個(gè)體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查，馮春杰及魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

5月25日19時(shí)30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護(hù)工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進(jìn)屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進(jìn)入房間拉起西墻側(cè)輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時(shí)，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由于大火燃燒迅猛，并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導(dǎo)致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。

(二)單位組織初起火災(zāi)撲救和疏散人員情況。

不能自理區(qū)男護(hù)工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區(qū)女護(hù)工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內(nèi)救出13名老人，范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報(bào)警。

(三)消防隊(duì)接警出動、滅火救援及搜救情況。

19時(shí)34分04秒，魯山縣消防大隊(duì)接到報(bào)警后，迅速調(diào)集大隊(duì)5輛消防車、20名官兵趕赴現(xiàn)場，19時(shí)45分消防車到達(dá)現(xiàn)場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)，并發(fā)生部分坍塌。消防大隊(duì)指揮員及時(shí)通知轄區(qū)兩個(gè)企業(yè)專職消防隊(duì)2輛水罐消防車、14名隊(duì)員到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場協(xié)助救援。現(xiàn)場成立4個(gè)滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護(hù)救人，2個(gè)搜救組搜救被困人員。20時(shí)10分現(xiàn)場火勢得到控制，同時(shí)指揮員向平頂山市消防支隊(duì)指揮中心報(bào)告火災(zāi)情況。20時(shí)20分明火被撲滅。截至5月26日6時(shí)10分，指揮部先后組織7次對現(xiàn)場細(xì)致搜救，在確認(rèn)搜救到人數(shù)與有關(guān)部門提供現(xiàn)場被困人數(shù)相吻合的情況下，結(jié)束現(xiàn)場救援。

(四)當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急處置情況。

火災(zāi)發(fā)生后，魯山縣委、縣政府立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，組織公安、消防、民政、安全監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生等部門人員全力展開滅火、搜救、善后及維穩(wěn)工作。醫(yī)療衛(wèi)生部門共調(diào)派27輛救護(hù)車、14個(gè)醫(yī)療單位，出動醫(yī)務(wù)人員81人次。

河南省及平頂山市政府接到火災(zāi)事故報(bào)告后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報(bào)告后，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志等帶領(lǐng)省、市有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。

(五)醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委、政府認(rèn)真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳌０凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持社會穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。

造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導(dǎo)致整體建筑短時(shí)間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動能力，無法及時(shí)自救造成重大人員傷亡。

(二)間接原因。

1.康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運(yùn)營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在。

(1)違法違規(guī)建設(shè)、運(yùn)營。康樂園老年公寓發(fā)生火災(zāi)建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、審批、驗(yàn)收，使用無資質(zhì)施工隊(duì);違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》(jgj122-99)要求在床頭設(shè)置呼叫對講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護(hù)工不足。

(2)日常管理不規(guī)范，消防安全防范意識淡薄。康樂園老年公寓日常管理不規(guī)范，沒有建立相應(yīng)的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應(yīng)急預(yù)案，沒有組織員工進(jìn)行應(yīng)急演練和消防安全培訓(xùn)教育;員工對消防法律法規(guī)不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。

2.地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。

(1)魯山縣民政局日常監(jiān)管不到位，違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴(kuò)建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。二是違規(guī)審批許可。20xx年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設(shè)、消防、衛(wèi)生防疫等部門的驗(yàn)收報(bào)告和審查意見書原件的情況下，不嚴(yán)格履行審批程序，違規(guī)通過了康樂園老年公寓審查，并將該審查材料報(bào)送平頂山市民政局。20xx年12月，魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。

(2)平頂山市民政局違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置，貫徹落實(shí)法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置。20xx年12月，未按照審批程序?qū)彶榭禈穲@老年公寓證照原件，違規(guī)向其頒發(fā)批準(zhǔn)證書。二是安全監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不到位。20xx年以來組織開展的多次社會福利機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實(shí)，指導(dǎo)督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。

(3)河南省民政廳督促落實(shí)法規(guī)政策不到位，指導(dǎo)下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實(shí)法規(guī)政策不到位、違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置等問題疏于監(jiān)管。《河南省社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(豫民文〔20xx〕1號)廢止后，未及時(shí)出臺養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工人員比例要求，未及時(shí)落實(shí)《民政部關(guān)于貫徹落實(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法>和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法>的通知》(民函〔20xx〕222號)提出的“各地要在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員配比等方面提出細(xì)化、量化和具體可行的要求”。《河南省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可管理辦法》(豫民〔20xx〕7號)施行后，沒有及時(shí)有效組織指導(dǎo)下級開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可工作。

3.地方公安消防部門落實(shí)消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。

(1)魯山縣公安局董周派出所落實(shí)消防法規(guī)政策不到位，消防日常監(jiān)管不力。沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)要求，未準(zhǔn)確上報(bào)康樂園老年公寓相關(guān)信息，導(dǎo)致魯山縣公安消防大隊(duì)將應(yīng)定為二級消防安全重點(diǎn)單位管理的康樂園老年公寓錯(cuò)定為三級管理。沒有認(rèn)真履行消防日常監(jiān)管職責(zé)，沒有扎實(shí)開展針對養(yǎng)老院的消防安全專項(xiàng)整治活動，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正康樂園老年公寓違規(guī)彩鋼板建筑物的消防安全隱患。

(2)魯山縣公安消防大隊(duì)執(zhí)行消防法規(guī)政策不嚴(yán)格，日常監(jiān)管有漏洞。一是未嚴(yán)格執(zhí)行《平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》，錯(cuò)將二級消防安全重點(diǎn)管理單位康樂園老年公寓列為三級管理;對魯山縣公安局董周派出所日常消防監(jiān)督檢查、培訓(xùn)指導(dǎo)不到位。二是對康樂園老年公寓消防監(jiān)督檢查缺失。自康樂園老年公寓注冊以來，魯山縣公安消防大隊(duì)從未對其進(jìn)行過檢查，對康樂園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準(zhǔn)，底數(shù)不清。三是消防安全專項(xiàng)治理行動不扎實(shí)，沒有及時(shí)排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。

(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊(duì)和董周派出所消防安全工作指導(dǎo)督促不到位。一是對轄區(qū)內(nèi)針對養(yǎng)老院開展的消防安全專項(xiàng)治理工作督導(dǎo)不力，流于形式。二是對魯山縣公安消防大隊(duì)錯(cuò)誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點(diǎn)單位等級未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。三是對董周派出所消防安全監(jiān)管工作疏于指導(dǎo)督促。

(4)平頂山市公安消防支隊(duì)指導(dǎo)下級開展工作、督促工作落實(shí)不到位。一是未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正魯山縣公安消防大隊(duì)對康樂園老年公寓監(jiān)管缺失以及錯(cuò)誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點(diǎn)單位等級的問題。二是消防監(jiān)管工作重部署、輕落實(shí)。平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定工作，雖下發(fā)了《平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》，但對如何申報(bào)、怎樣界定消防安全重點(diǎn)單位等級以及消防安全重點(diǎn)單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊(duì)與派出所、縣公安消防大隊(duì)之間如何無縫對接等要求。20xx年以來多次開展的養(yǎng)老院消防安全專項(xiàng)整治活動目標(biāo)不具體、檢查不徹底。

(5)平頂山市公安局開展消防安全專項(xiàng)行動不力，指導(dǎo)檢查消防工作不實(shí)。一是對魯山縣公安局開展的針對養(yǎng)老院火災(zāi)隱患排查治理工作，指導(dǎo)督促不得力。二是對消防安全重點(diǎn)單位界定工作指導(dǎo)不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊(duì)開展的消防安全監(jiān)管工作疏于監(jiān)督檢查。

(6)河南省公安消防總隊(duì)對下級落實(shí)有關(guān)消防安全法律法規(guī)督促落實(shí)不到位。對平頂山市公安消防支隊(duì)的消防監(jiān)管工作指導(dǎo)不力，落實(shí)公安部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)彩鋼板建筑消防安全監(jiān)督管理的通知》(公消〔20xx〕303號)、“九九”消防平安行動、重大火災(zāi)隱患專項(xiàng)整治、清剿火患戰(zhàn)役等消防專項(xiàng)檢查工作督促落實(shí)不到位。

4.地方國土、規(guī)劃、建設(shè)部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責(zé)不到位。

(1)魯山縣國土資源局監(jiān)督執(zhí)法不徹底。琴臺國土資源所為魯山縣國土資源局垂直管理機(jī)構(gòu)，20xx年，琴臺國土資源所巡查發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓未經(jīng)批準(zhǔn)違法占用耕地1066平方米用于建設(shè)彩鋼板房，除行政處罰10660元的決定得到落實(shí)執(zhí)行外，沒有依法采取有效措施繼續(xù)對非法占地行為予以糾正，導(dǎo)致非法占地建筑最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執(zhí)法監(jiān)督不到位的問題失察。

(2)魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局落實(shí)法規(guī)政策不實(shí)，督促指導(dǎo)執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)工作不到位。起火建筑自20xx年開工建設(shè)至事故發(fā)生，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)未檢查并發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為。魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局作為執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)的管理部門，對其日常巡查不力、監(jiān)督不到位的問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改，導(dǎo)致規(guī)劃區(qū)內(nèi)該違法建筑長期存在。

(3)魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局執(zhí)法檢查不到位。起火建筑于20xx年建設(shè)期間，城建監(jiān)察大隊(duì)從未發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為，查處違法建設(shè)工作有漏洞，檢查不到位。魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為城建監(jiān)察大隊(duì)的管理部門，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改下屬單位工作不力的問題。

5.地方政府安全生產(chǎn)屬地責(zé)任落實(shí)不到位。

(1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實(shí)國家有關(guān)法規(guī)政策不到位，屬地監(jiān)管不力。對康樂園老年公寓的屬地監(jiān)管職責(zé)推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監(jiān)管職責(zé)。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，未落實(shí)縣民政部門對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展安全檢查的工作要求。

(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實(shí)國家民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等安全監(jiān)管工作不重視，未能有效督促指導(dǎo)民政、公安、消防、國土、規(guī)劃、住建等部門嚴(yán)格履行有關(guān)職責(zé)，對相關(guān)部門執(zhí)法監(jiān)督檢查不到位、違規(guī)行政審批等情況未能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并予以糾正，消防安全專項(xiàng)治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改等問題失察。

(3)平頂山市政府督促指導(dǎo)下級政府和有關(guān)部門貫徹落實(shí)國家及河南省民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，督促指導(dǎo)安全工作不力。在落實(shí)國家和河南省民政、公安消防專項(xiàng)檢查、工作部署方面不扎實(shí)，督促檢查不到位，對監(jiān)管部門專項(xiàng)檢查流于形式的問題失察。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等安全監(jiān)督管理工作不重視。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員(31人)。

(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員(27人)。

(三)其他建議。

1.河南省政府向國務(wù)院作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，由河南省紀(jì)委對平頂山市委主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行誡勉談話，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn)，在安全生產(chǎn)中落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步做好相關(guān)工作。

3.河南省政府主要負(fù)責(zé)同志約談平頂山市政府主要負(fù)責(zé)同志，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

4.對檢察機(jī)關(guān)已立案偵查人員中的中共黨員和行政監(jiān)察對象，建議河南省紀(jì)委監(jiān)察廳跟進(jìn)掌握情況，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，按照管理權(quán)限由有關(guān)單位給予相應(yīng)黨紀(jì)、政紀(jì)處分(含檢察機(jī)關(guān)決定免予起訴人員)。

五、防范措施

(一)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和政府部門安全監(jiān)管責(zé)任。

河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)屬地監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)責(zé)任體系“五級五覆蓋”。

要規(guī)范行業(yè)管理部門的安全監(jiān)管職責(zé)，特別是涉及多個(gè)部門監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確、細(xì)化安全監(jiān)管職責(zé)分工，消除責(zé)任死角和盲區(qū)。

要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。

(二)加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理。

河南省各級民政部門要落實(shí)《老年人權(quán)益保障法》等法律法規(guī)要求，指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立健全安全、消防等規(guī)章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實(shí)施許可權(quán)限，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評估制度，加強(qiáng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時(shí)糾正養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理中的違法違規(guī)行為。民政部門支配的福彩公益金補(bǔ)助民政服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目，要優(yōu)先支持安全設(shè)施建設(shè)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因變更或終止等原因暫停、終止服務(wù)的，民政部門應(yīng)當(dāng)督促養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定實(shí)施老年人安置方案，并及時(shí)為其妥善安置老年人提供幫助。

(三)加大對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策扶持。

河南省要針對社會養(yǎng)老需求及現(xiàn)狀，加強(qiáng)對民辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r的調(diào)查研究，完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理法規(guī)，保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、安全發(fā)展。針對制約民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的用地難、融資難、稅費(fèi)減免難、用工難、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難及安全管理薄弱等突出問題，要認(rèn)真研究，制定切實(shí)可行的政策制度，規(guī)范民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、提升安全管理水平。加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法和管理辦法等法規(guī)的宣傳培訓(xùn)，督促指導(dǎo)民辦等各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依法依規(guī)建設(shè)、管理。

(四)加強(qiáng)消防安全日常監(jiān)督檢查。

河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點(diǎn)單位日常監(jiān)督檢查職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查工作，尤其對幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴(yán)格做到全覆蓋、零容忍。嚴(yán)肅查處消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅(jiān)決拆除違規(guī)易燃建筑，推動消防安全主體責(zé)任嚴(yán)格落實(shí)。

縣級公安機(jī)關(guān)要加強(qiáng)對消防大隊(duì)和公安派出所的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保消防安全工作無縫銜接。加強(qiáng)對派出所等一線民警消防法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，切實(shí)提高發(fā)現(xiàn)隱患、消除隱患的能力和水平。

(五)嚴(yán)格養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所的消防安全整治。

河南省各地區(qū)要定期組織開展對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所的安全隱患排查，對違規(guī)使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達(dá)不到耐火等級要求的，要嚴(yán)格按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(gb 50016-20xx)、《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》(gb 50867-20xx)等國家標(biāo)準(zhǔn)，限期整改，確保建筑符合防火安全規(guī)定;對防火、用電等管理制度不健全、不符合規(guī)范的，無應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練不落實(shí)的，許可審批手續(xù)不全的，要堅(jiān)決予以整改。各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所要強(qiáng)化法律意識，制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，切實(shí)落實(shí)安全管理主體責(zé)任。

(六)進(jìn)一步加大對違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為的查處力度。

各地區(qū)要認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》(國辦發(fā)〔20xx〕20號)的相關(guān)要求，建立安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)與公安機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)安全生產(chǎn)案情通報(bào)機(jī)制，建立事故整改措施落實(shí)情況評估制度，認(rèn)真組織評估工作，依法從嚴(yán)查處違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為，落實(shí)“事故原因未查清不放過，事故責(zé)任人未受到處理不放過，事故責(zé)任人和相關(guān)人員沒有受到教育不放過，未采取防范措施不放過”，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，筑牢安全防線。