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土地抵押三方協議篇一

債務人：?

抵押權人：

切實保護土地抵押當事人的合法權益，規范土地抵押行為，根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國土地管理法》和《浙江省土地登記辦法》等土地管理有關規定，抵押當事人必須依法訂立土地抵押登記合同，共同遵守。

一、抵押人自愿以其有權處分的位于地塊土地全部抵押給抵押權人，該抵押土地使用權面積 平方米，土地證號 。

該抵押土地評估價值為 元，協議價值為 元。

二、抵押權人經現場勘驗和認真調查，已經查明該抵押土地權屬清楚，座落、位置明確，四至界限分明，無限制該抵押土地權利情況，自愿接受上述土地為抵押物。

抵押后，如果發生權屬爭議和限制權利等情況，抵押人、抵押權人應當依據有關法律、法規規定承擔法律責任;

抵押登記機關對已辦理抵押登記的土地在登記的抵押期限內負保全義務。

三、根據__ _ _年_ _月 _日簽定的 主合同，上述土地抵押率為 %，債務金額為 幣，小寫 元，大寫________________ 元。

抵押期限為年月日至年月日。

四、抵押人將土地抵押給抵押權人期間，其土地使用權證由 保管，抵押土地仍由抵押人占管、使用。

五、抵押人將已出租的土地抵押的，應當書面告知承租人，原租賃合同繼續有效;

抵押人在抵押期未滿前如需要轉讓或以其它形式處置已抵押土地時，應事先取得抵押權人書面同意，凡未取得抵押權人書面同意的，轉讓或處置行為無效，如因抵押人的過失或故意行為而導致抵押土地價值減少，不能或不足以擔保債務時，抵押人有義務重新提供或追加擔保。

依合同規定需要保險的，由抵押人向中國保險機構投保。

如遇國家收回土地使用權時：

追加擔保;

重新簽訂抵押合同;

六、債務人應按合同規定。

按期償還債務，到期不能還清債務的，抵押人可向抵押權

人申請抵押延期，經抵押權人同意后方可辦理抵押變更登記手續。

抵押權人未受清償，抵押人也未向抵押權人申請抵押延期的，抵押權人可按有關法律、法規規定，與抵押人協議以抵押土地折價或者拍賣、變賣該抵押土地所得的價款受償;

協議不成的，抵押權人可以通過以下途徑解決：

申請寧波仲裁委員會仲裁;

向抵押土地所在地人民法院提起訴訟。

七、本合同有限期限至 ，抵押登記期滿90日內既不辦理變更登記，又不辦理注銷登記手續的，抵押登記機關將自行辦理抵押登記注銷手續。

八、本合同未盡事宜，應按我國有關法律、法規規定執行，也可以由抵押人和抵押權人另行協議，其補充協議由雙方簽章并經土地抵押登記機關審核同意后與本合同具有同等法律效力。

九、本合同由當事人簽章并從土地抵押登記機關辦理抵押登記之日起生效。

十、當事人各方認為需要約定的其他事項：

本合同一式三份，抵押人、抵押權人和抵押登記機關各一份。

抵 押 人： 債 務 人：?

法定代表人： 法定代表人：?

委托代理人： 委托代理人：?

地址： 地址： 聯系電話：?

聯系電話：

抵押權人： 法定代表人：?

委托代理人： 地址： 聯系電話：

年月日：

土地抵押三方協議篇二

第一條合同雙方當事人。

轉讓人：_________________(以下簡稱甲方);

住址：_________________電話號碼：_________________;

代表人：_________________職務：_________________;

受讓人：_________________(以下簡稱乙方);

住址：_________________電話號碼：_________________;

代表人：_________________職務：_________________;

根據《中華人民共和國城鎮國有土地使用權出讓和轉讓暫行條例》和國家有關政策，雙方本著平等、自愿、有償的原則，訂立本合同。

第二條甲方根據取得土地使用權，自愿將土地使用權有償轉讓給乙方，但地下資源，埋藏物和市政公共設施不在土地使用權轉讓范圍。

第三條乙方根據本合同受讓的土地使用權在使用年限內，依照有關法律，行政法規的規定可以再轉讓、出租、抵押或用于其他經濟活動。

乙方在受讓土地使用權范圍內所進行的開發、利用、經營土地活動，應遵守中華人民共和國法律、法規及河南省人民政府的有關規定，同時必須符合土地利用總體規劃和城鎮建設規劃，并依法履行甲方土地使用權出讓合同規定的其他權利、義務，且不得損害社會公共利益。其合法權益受到國家法律保護。

第二章轉讓地塊的四至、面積和年限

第四條甲方轉讓給乙方的地塊系國(________)第________號、位于________市________大道與________路東南角，用途為用地。土地所有權歸國家所有。

該地面積為10畝，計________平方米。

四至：

東至：_________________，南至：_________________。

西至：_________________，北至：_________________。如附圖所示。

第五條本合同地塊的土地使用權只能轉讓甲方土地使用權出讓合同中規定使用年限的余年期使用權。

第六條轉讓年限自________年________月________日至________年________月________日為止，共________年________月________日。

第七條同時轉讓地上的附屬物。

附屬物名稱：_________________，數量：_________________。

占地面積：_________________平方米，建筑面積：_________________平方米。

附屬物結構：_________________，價款：_________________元。

有否典押：_________________，是否出租：_________________。

第三章土地轉讓費用及其支付方式

第八條該地塊的土地使用權轉讓金為每平方米________元，總額為________元，附屬物元。二項共計________元，以人民幣計價。

第九條除乙方負責土地出讓金及政府規費外，乙方給甲方的補償費用________萬元。

a、以乙方名義簽訂土地出讓合同后乙方付甲方________萬元。

b、建筑工程規劃許可證辦理完成后乙方付甲方________萬元，

c、工程開工建筑建設完成后乙方付甲方________萬元。

第十條以上補償費用包括土地轉讓費、契稅等辦理過戶的一切費用。土地出讓手續，建筑工程規劃許可證以前的手續由甲方負責辦理，包括辦理建筑工程規劃許可證。費用由乙方負責，全部以乙方的名義辦理

第十一條合同簽訂后3日內甲方應將公司名下的有關土地資料和審批文件交給乙方。另外甲方應在合同簽訂后3日內將有關變更文件報送土地主管部門，并通知乙方。

第十二條合同簽訂后甲方應在6個月內辦理完土地過戶變更手續。

第四章土地使用的再轉讓

第十三條乙方在取得本合同規定的地塊的土地使用權后，有權將本合同規定的地塊內全部或部分地塊的余期使用權再轉讓。

第十四條甲方在原土地使用權中和登記文件中所載明的權利、義務隨之轉移給乙方。

第十五條乙方在受讓年限內，如需改變甲方原合同規定的土地用途，應當取得城市規劃行政主管部門同意后。

第六章違約責任

第十六條如一方不履行本合同規定的義務應視為違反合同，違約方應向守約方按日支付總款千分之三的違約金，如有損失的還應賠償因違約造成的全部直接損失與可得利益的損失。

第十七條甲方由于過失致使乙方對該地塊使用權占有的遷期、因延期而造成索賠。按本合同第十九條辦理。

第七章適用法律及爭議解決

第十八條本合同訂立、效力、解除、履行及爭議的解決適用中華人民共和國法律、行政法規。

第十九條除國家法律有明確規定外，后繼立法或變更時本合同無追溯力。

第二十條因履行本合同發生的爭議時，由爭議各方協商解決，協商不成，任何一方可和有管轄權的人民法院起訴。

第八章生效與其他

第二十一條本合同雙方簽字蓋章后生效。

第二十二條甲乙雙方正式形成的其他書面文件，是本合同不可分割的組成部分，具有同等的法律效力。

第二十三條本合同未盡事宜，可由雙方協商一致變更或補充條款作為合同附件。合同附件與本合同具有同等法律效力。

本合同一式份，甲、乙雙方各執一份，同時送給等單位備查。

其他約定：1、甲方所辦理的建筑規劃手續面積不低于7萬平米。

2、乙方給甲方賠償的建筑面__________平米。

3、甲方負責拆遷及費用，負責協調周邊的一切關系及費用，直至工程完工。

甲方：_________________(公章)乙方：_________________(公章)

代表人：_________________(簽字)代表人：_________________(簽字)

開戶銀行：_________________開戶銀行：_________________

帳號：_________________帳號：_________________

簽字日期：_________________

簽訂地點：_________________國家行使的權力和因社會公眾利益所必需的權益。地下資源、埋藏物和市政公用設施均不屬于土地使用權出讓范圍。

第二章出讓土地的交付與出讓金的繳納

第三條出讓人出讓給受讓人的宗地位于________________________，宗地編號為__________，宗地總面積大寫________________________平方米(小寫_____________平方米)，其中出讓土地面積為大寫__________________________平方米(小寫___________平方米)。宗地四至及界址點座標見附件《出讓宗地界址圖》。

第四條本合同項下出讓宗地的用途為____________________________________________.

第五條出讓人同意在________年____月____日前將出讓宗地交付給受讓人，出讓方同意在交付土地時該宗地應達到本條第___款規定的土地條件：

(一)達到場地平整和周圍基礎設施___通，即通_______________________________.

(二)周圍基礎設施達到___通，即通____________________________，但場地尚未拆遷和平整，建筑物和基礎地上物狀況如下：______________________________________.

(三)現狀土地條件。

第六條本合同項下的土地使用權出讓年期為_________________，自出讓方向受讓方實際交付土地之日起算，原劃撥土地使用權補辦出讓手續的，出讓年期自合同簽訂之日起算。

第七條本合同項下宗地的土地使用權出讓金為每平方米人民幣大寫_____________________元(小寫___________元);總額為人民幣大寫_____________________元(小寫____________________元)。

第八條本合同經雙方簽字后____日內，受讓人須向出讓人繳付人民幣大寫____________________元(小寫__________元)作為履行合同的定金。定金抵作土地使用權出讓金。

第一期人民幣大寫_________________元(小寫______元)，付款時間：________年____月____日之前。

第二期人民幣大寫_________________元(小寫______元)，付款時間：________年____月____日之前。

第期人民幣大寫_________________元(小寫______元)，付款時間：________年____月____日之前。

分期支付土地出讓金的，受讓人在支付第二期及以后各期土地出讓金時，應按照銀行同期貸款利率向出讓人支付相應的利息。

第三章土地開發建設與利用第十條本合同簽訂后____日內，當事人雙方應依附件《出讓宗地界址圖》所標示座標實地驗明各界址點界樁。受讓人應妥善保護土地界樁，不得擅自改動，界樁遭受破壞或移動時，受讓人應立即向出讓人提出書面報告，申請復界測量，恢復界樁。

第十一條受讓人在本合同項下宗地范圍內新建建筑物的，應符合下列要求：

主體建筑物性質___________________;

附屬建筑物性質___________________;

建筑容積率___________________;

建筑密度___________________;

建筑限高___________________;

綠地比例___________________;

其他土地利用要求_______________________________________.

第十二條受讓人同意在本合同項下宗地范圍內一并修建下列工程，并在建成后無償移交給政府：

第十三條受讓人同意在________年____月____日之前動工建設。

不能按期開工建設的，應提前____日向出讓人提出延建申請，但延建時間最長不得超過一年。

第十四條受讓人在受讓宗地內進行建設時，有關用水、用氣、污水及其他設施同宗地外主管線、用電變電站接口和引入工程應按有關規定辦理。

受讓人同意政府為公用事業需要而敷設的各種管道與管線進出、通過、穿越受讓宗地。

第十五條受讓人在按本合同約定支付全部土地使用權出讓金之日起____日內，應持本合同和土地使用權出讓金支付憑證，按規定向出讓人申請辦理土地登記，領取《國有土地使用證》，取得出讓土地使用權。

出讓人應在受理土地登記申請之日起____日內，依法為受讓人辦理出讓土地使用權登記，頒發《國有土地使用證》。

第十六條受讓人必須依法合理利用土地，其在受讓宗地上的一切活動，不得損害或者破壞周圍環境或設施，使國家或他人遭受損失的，受讓人應負責賠償。

第十七條在出讓期限內，受讓人必須按照本合同規定的土地用途和土地使用條件利用土地，需要改變本合同規定的土地用途和土地使用條件的，必須依法辦理有關批準手續，并向出讓人申請，取得出讓人同意，簽訂土地使用權出讓合同變更協議或者重新簽訂土地使用權出讓合同，相應調整土地使用權出讓金，辦理土地變更登記。

第十八條政府保留對本合同項下宗地的城市規劃調整權，原土地利用規劃如有修改，該宗地已有的建筑物不受影響，但在使用期限內該宗地建筑物、附著物改建、翻建、重建或期限屆滿申請續期時，必須按屆時有效的規劃執行。

第十九條出讓人對受讓人依法取得的土地使用權，在本合同約定的使用年限屆滿前不收回;在特殊情況下，根據社會公共利益需要提前收回土地使用權的，出讓人應當依照法定程序報批，并根據收回時地上建筑物、其他附著物的價值和剩余年期土地使用權價格給予受讓人相應的補償。

第四章土地使用權轉讓、出租、抵押第二十條受讓人按照本合同約定已經支付全部土地使用權出讓金，領取《國有土地使用證》，取得出讓土地使用權后，有權將本合同項下的全部或部分土地使用權轉讓、出租、抵押，但首次轉讓(包括出售、交換和贈與)剩余年期土地使用權時，應當經出讓人認定符合下列第__款規定之條件：

(一)按照本合同約定進行投資開發，完成開發投資總額的百分之二十五以上;

(二)按照本合同約定進行投資開發，形成工業用地或其他建設用地條件。

第二十一條土地使用權轉讓、抵押，轉讓、抵押雙方應當簽訂書面轉讓、抵押合同;土地使用權出租期限超過六個月的，出租人和承租人也應當簽訂書面出租合同。

土地使用權的轉讓、抵押及出租合同，不得違背國家法律、法規和本合同的規定。

第二十二條土地使用權轉讓，本合同和登記文件中載明的權利、義務隨之轉移，轉讓后，其土地使用權的使用年限為本合同約定的使用年限減去已經使用年限后的剩余年限。本合同項下的全部或部分土地使用權出租后，本合同和登記文件中載明的權利、義務仍由受讓人承擔。

第二十三條土地使用權轉讓、出租、抵押，地上建筑物、其他附著物隨之轉讓、出租、抵押;地上建筑物、其他附著物轉讓、出租、抵押，土地使用權隨之轉讓、出租、抵押。

第二十四條土地使用權轉讓、出租、抵押的，轉讓、出租、抵押雙方應在相應的合同簽訂之日起____日內，持本合同和相應的轉讓、出租、抵押合同及《國有土地使用證》，到土地行政主管部門申請辦理土地登記。

第五章期限屆滿第二十五條本合同約定的使用年限屆滿，土地使用者需要繼續使用本合同項下宗地的，應當至遲于屆滿前一年向出讓人提交續期申請書，除根據社會公共利益需要收回本合同項下土地的，出讓人應當予以批準。

出讓人同意續期的，受讓人應當依法辦理有償用地手續，與出讓人重新簽訂土地有償使用合同，支付土地有償使用費。

第二十六條土地出讓期限屆滿，受讓人沒有提出續期申請或者雖申請續期但依照本合同第二十五條規定未獲批準的，受讓人應當交回《國有土地使用證》，出讓人代表國家收回土地使用權，并依照規定辦理土地使用權注銷登記。

第二十七條土地出讓期限屆滿，受讓人未申請續期的，本合同項下土地使用權和地上建筑物及其他附著物由出讓人代表國家無償收回，受讓人應當保持地上建筑物、其他附著物的正常使用功能，不得人為破壞，地上建筑物、其他附著物失去正常使用功能的，出讓人可要求受讓人移動或拆除地上建筑物、其他附著物，恢復場地平整。

第二十八條土地出讓期限屆滿，受讓人提出續期申請而出讓人根據本合同第二十五條之規定沒有批準續期的，土地使用權由出讓人代表國家無償收回，但對于地上建筑物及其他附著物，出讓人應當根據收回時地上建筑物、其他附著物的殘余價值給予受讓人相應補償。

出讓人(簽章)：_________受讓人(簽章)：_________

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

_________年____月____日_________年____月____日

土地抵押權轉讓協議一旦簽署之后，那么土地抵押權則不屬于該土地所有人。該土地可以不通過現土地使用人來進行抵押。所以雙方在進行確定簽署協議時一定要明確好自己所應承擔的責任和義務，并且確定好違約協議。一旦發生爭議，雙方即可協商進行處理。

土地抵押三方協議篇三

債權人_______________(以下簡稱甲方)

債務人_______________(以下簡稱乙方)，

茲因土地抵押借款事宜，經雙方同意訂立各條款如下：

第一條乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。

第二條本約抵押借款金額人民幣__________萬元。

第三條本約抵押借款期間，自_____________年_____月_____日起，至_____________年_____月_____日止，共計_____年。期限屆滿之日清償。

第四條本約抵押借款利息，依國家銀行核定的放款利率計算，并于每月一日計提利息。

第五條本約抵押借款的土地應提向政府主管機關辦理抵押權設定登記，并于辦妥抵押權設定時，甲方應將全部借款一次交付與乙方。

第六條本約辦妥抵押權設定登記后，其土地所有權、他項權利證明書及設定契約書均由甲方收執。

第七條本約辦理抵押權設定登記，所需的印花稅、登記費及代辦費均由乙方負擔。

第八條本約期限屆滿前后，若乙方還清借款時，甲方應會同辦理抵押權涂銷登記，不得借詞刁難或故意拖延，若乙方屆滿不清償，甲方得依法申請法院拍賣抵押的不動產土地。

第九條本約自簽訂日下生效。

第十條本契約書一式兩份，雙方各執一份為憑。

甲方：________________

乙方：________________

__________年__________月__________日

土地抵押三方協議篇四

轉讓人：_______________________________________________

受讓人：_____________________________________________________.

根據《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》、《中華人民共和國民法典》和其他法律、行政法規、地方性法規，雙方本著平等、自愿、有償、誠實信用的原則，訂立本合同。

第一條出讓人根據法律的授權出讓土地使用權，出讓土地的所有權屬中華人民共和國。國家對其擁有憲法和法律授予的司法管轄權、行政管理權以及其他按中華人民共和國法律規定由國家行使的權力和因社會公眾利益所必需的權益。地下資源、埋藏物和市政公用設施均不屬于土地使用權出讓范圍。

第二章出讓土地的交付與出讓金的繳納

第二條出讓人出讓給受讓人的宗地位于________________________，宗地編號為__________，宗地總面積大寫________________________平方米(小寫_____________平方米)，其中出讓土地面積為大寫__________________________平方米(小寫___________平方米)。宗地四至及界址點座標見附件《出讓宗地界址圖》。

第三條本合同項下出讓宗地的用途為____________________________________________.

第四條出讓人同意在________年____月____日前將出讓宗地交付給受讓人，出讓方同意在交付土地時該宗地應達到本條第___款規定的土地條件：

(一)達到場地平整和周圍基礎設施___通，即通_______________________________.

(二)周圍基礎設施達到___通，即通____________________________，但場地尚未拆遷和平整，建筑物和基礎地上物狀況如下：______________________________________.

(三)現狀土地條件。

第五條本合同項下的土地使用權出讓年期為_________________，自出讓方向受讓方實際交付土地之日起算，原劃撥土地使用權補辦出讓手續的，出讓年期自合同簽訂之日起算。

第六條本合同項下宗地的土地使用權出讓金為每平方米人民幣大寫_____________________元(小寫___________元);總額為人民幣大寫_____________________元(小寫____________________元)。

第七條本合同經雙方簽字后____日內，受讓人須向出讓人繳付人民幣大寫____________________元(小寫__________元)作為履行合同的定金。定金抵作土地使用權出讓金。

第一期人民幣大寫_________________元(小寫______元)，付款時間：________年____月____日之前。

第二期人民幣大寫_________________元(小寫______元)，付款時間：________年____月____日之前。

第期人民幣大寫_________________元(小寫______元)，付款時間：________年____月____日之前。

分期支付土地出讓金的，受讓人在支付第二期及以后各期土地出讓金時，應按照銀行同期貸款利率向出讓人支付相應的利息。

第三章土地開發建設與利用第十條本合同簽訂后____日內，當事人雙方應依附件《出讓宗地界址圖》所標示座標實地驗明各界址點界樁。受讓人應妥善保護土地界樁，不得擅自改動，界樁遭受破壞或移動時，受讓人應立即向出讓人提出書面報告，申請復界測量，恢復界樁。

第八條受讓人在本合同項下宗地范圍內新建建筑物的，應符合下列要求：

主體建筑物性質___________________;

附屬建筑物性質___________________;

建筑容積率___________________;

建筑密度___________________;

建筑限高___________________;

綠地比例___________________;

其他土地利用要求_______________________________________.

第九條受讓人同意在本合同項下宗地范圍內一并修建下列工程，并在建成后無償移交給政府：

第十條受讓人同意在________年____月____日之前動工建設。

不能按期開工建設的，應提前____日向出讓人提出延建申請，但延建時間最長不得超過一年。

第十一條受讓人在受讓宗地內進行建設時，有關用水、用氣、污水及其他設施同宗地外主管線、用電變電站接口和引入工程應按有關規定辦理。

受讓人同意政府為公用事業需要而敷設的各種管道與管線進出、通過、穿越受讓宗地。

第十二條受讓人在按本合同約定支付全部土地使用權出讓金之日起____日內，應持本合同和土地使用權出讓金支付憑證，按規定向出讓人申請辦理土地登記，領取《國有土地使用證》，取得出讓土地使用權。

出讓人應在受理土地登記申請之日起____日內，依法為受讓人辦理出讓土地使用權登記，頒發《國有土地使用證》。

第十三條受讓人必須依法合理利用土地，其在受讓宗地上的一切活動，不得損害或者破壞周圍環境或設施，使國家或他人遭受損失的，受讓人應負責賠償。

第十四條在出讓期限內，受讓人必須按照本合同規定的土地用途和土地使用條件利用土地，需要改變本合同規定的土地用途和土地使用條件的，必須依法辦理有關批準手續，并向出讓人申請，取得出讓人同意，簽訂土地使用權出讓合同變更協議或者重新簽訂土地使用權出讓合同，相應調整土地使用權出讓金，辦理土地變更登記。

第十五條政府保留對本合同項下宗地的城市規劃調整權，原土地利用規劃如有修改，該宗地已有的建筑物不受影響，但在使用期限內該宗地建筑物、附著物改建、翻建、重建或期限屆滿申請續期時，必須按屆時有效的規劃執行。

第十六條出讓人對受讓人依法取得的土地使用權，在本合同約定的使用年限屆滿前不收回;在特殊情況下，根據社會公共利益需要提前收回土地使用權的，出讓人應當依照法定程序報批，并根據收回時地上建筑物、其他附著物的價值和剩余年期土地使用權價格給予受讓人相應的補償。

第四章土地使用權轉讓、出租、抵押

第十七條受讓人按照本合同約定已經支付全部土地使用權出讓金，領取《國有土地使用證》，取得出讓土地使用權后，有權將本合同項下的全部或部分土地使用權轉讓、出租、抵押，但首次轉讓(包括出售、交換和贈與)剩余年期土地使用權時，應當經出讓人認定符合下列第__款規定之條件：

(一)按照本合同約定進行投資開發，完成開發投資總額的百分之二十五以上;

(二)按照本合同約定進行投資開發，形成工業用地或其他建設用地條件。

第十八條土地使用權轉讓、抵押，轉讓、抵押雙方應當簽訂書面轉讓、抵押合同;土地使用權出租期限超過六個月的，出租人和承租人也應當簽訂書面出租合同。

土地使用權的轉讓、抵押及出租合同，不得違背國家法律、法規和本合同的規定。

第十九條土地使用權轉讓，本合同和登記文件中載明的權利、義務隨之轉移，轉讓后，其土地使用權的使用年限為本合同約定的使用年限減去已經使用年限后的剩余年限。本合同項下的全部或部分土地使用權出租后，本合同和登記文件中載明的權利、義務仍由受讓人承擔。

第二十條土地使用權轉讓、出租、抵押，地上建筑物、其他附著物隨之轉讓、出租、抵押;地上建筑物、其他附著物轉讓、出租、抵押，土地使用權隨之轉讓、出租、抵押。

第二十一條土地使用權轉讓、出租、抵押的，轉讓、出租、抵押雙方應在相應的合同簽訂之日起____日內，持本合同和相應的轉讓、出租、抵押合同及《國有土地使用證》，到土地行政主管部門申請辦理土地登記。

第五章期限屆滿

第二十二條本合同約定的使用年限屆滿，土地使用者需要繼續使用本合同項下宗地的，應當至遲于屆滿前一年向出讓人提交續期申請書，除根據社會公共利益需要收回本合同項下土地的，出讓人應當予以批準。

出讓人同意續期的，受讓人應當依法辦理有償用地手續，與出讓人重新簽訂土地有償使用合同，支付土地有償使用費。

第二十三條土地出讓期限屆滿，受讓人沒有提出續期申請或者雖申請續期但依照本合同第二十五條規定未獲批準的，受讓人應當交回《國有土地使用證》，出讓人代表國家收回土地使用權，并依照規定辦理土地使用權注銷登記。

第二十四條土地出讓期限屆滿，受讓人未申請續期的，本合同項下土地使用權和地上建筑物及其他附著物由出讓人代表國家無償收回，受讓人應當保持地上建筑物、其他附著物的正常使用功能，不得人為破壞，地上建筑物、其他附著物失去正常使用功能的，出讓人可要求受讓人移動或拆除地上建筑物、其他附著物，恢復場地平整。

第二十五條土地出讓期限屆滿，受讓人提出續期申請而出讓人根據本合同第二十五條之規定沒有批準續期的，土地使用權由出讓人代表國家無償收回，但對于地上建筑物及其他附著物，出讓人應當根據收回時地上建筑物、其他附著物的殘余價值給予受讓人相應補償。

出讓人(簽章)：_________受讓人(簽章)：_________

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

_________年____月____日_________年____月____日

土地抵押三方協議篇五

債權人_______________(以下簡稱甲方)債務人_______________(以下簡稱乙方)，茲因土地抵押借款事宜，經雙方同意訂立各條款如下：_________________

第一條乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。

第二條本約抵押借款金額人民幣__________萬元。

第三條本約抵押借款期間，自_____________年_____月_____日起，至_____________年_____月_____日止，共計_____年。期限屆滿之日清償。

第四條本約抵押借款利息，依國家銀行核定的放款利率計算，并于每月一日計提利息。

第五條本約抵押借款的土地應提向政府主管機關辦理抵押權設定登記，并于辦妥抵押權設定時，甲方應將全部借款一次交付與乙方。

第六條本約辦妥抵押權設定登記后，其土地所有權、他項權利證明書及設定契約書均由甲方收執。

第七條本約辦理抵押權設定登記，所需的印花稅、登記費及代辦費均由乙方負擔。

第八條本約期限屆滿前后，若乙方還清借款時，甲方應會同辦理抵押權涂銷登記，不得借詞刁難或故意拖延，若乙方屆滿不清償，甲方得依法申請法院拍賣抵押的不動產土地。

第九條本約自簽訂日下生效。

第十條本契約書一式兩份，雙方各執一份為憑。

立契約書人

甲方：______________

住址：_________________

身份證統一號碼：_________________

乙方：______________

住址：_________________

身份證統一號碼：_________________

_____________年_____月_____日

土地抵押三方協議篇六

債權人：_______________________

債務人：_______________________

茲因土地抵押借款事宜，經雙方同意訂立各條款如下：

第一條 乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。

第二條 本約抵押借款金額人民幣________________萬元。

第三條 本約抵押借款期間，自________年______月______日起，至________年______月______日止，共計________年。期限屆滿之日清償。

第四條 本約抵押借款利息，依國家銀行核定的放款利率計算，并于每月一日計提利息。

第五條 本約抵押借款的土地應提向政府主管機關辦理抵押權設定登記，并于辦妥抵押權設定時，甲方應將全部借款一次交付與乙方。

第六條 本約辦妥抵押權設定登記后，其土地所有權、他項權利證明書及設定契約書均由甲方收執。

第七條 本約辦理抵押權設定登記，所需的印花稅、登記費及代辦費均由乙方負擔。

第八條 本約期限屆滿前后，若乙方還清借款時，甲方應會同辦理抵押權涂銷登記，不得借詞刁難或故意拖延，若乙方屆滿不清償，甲方得依法申請法院拍賣抵押的不動產土地。

第九條 本約自簽訂日下生效。

第十條 本契約書一式兩份，雙方各執一份為憑。

甲方：________________________住址：________________________身份證號碼：__________________

乙方：________________________住址：________________________身份證號碼：__________________

土地抵押三方協議篇七

債權人：________________(以下簡稱甲方)

債務人：________________(以下簡稱乙方)

茲因土地抵押借款事宜，經雙方同意訂立各條款如下

第一條乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。

第二條本約抵押借款金額人民幣___________________萬元。

第三條本約抵押借款期間，自_____________年________月________日起，至_____________年_______________月_______________日止，共計_____________年。期限屆滿之日清償。

第四條本約抵押借款利息，依國家銀行核定的放款利率計算，并于每月一日計提利息。

第五條本約抵押借款的土地應提向政府主管機關辦理抵押權設定登記，并于辦妥抵押權設定時，甲方應將全部借款一次交付與乙方。

債權人：________________(甲方)

債務人：________________(乙方)

_____________年________月________日

土地抵押三方協議篇八

甲方：_______有限公司

住所地：_____________________________

法定代表人：_________________________

乙方：

甲、乙雙方本著平等互利、誠實信用、自愿公平的原則，就甲方向乙方房產抵押事項，根據有關法律法規的規定達成本合同，以資共同遵守：

第一條為了確保甲、乙雙方于______年______月______日已達成的《合同》的履行，甲方愿意以其有權處分并擁有使用權的位于____市______鎮，面積為______畝的國有土地使用權的全部權利抵押給乙方，作為履行該主合同的擔保。該抵押物名稱、數量和價值等情況詳見本合同的件一。

第二條本抵押合同擔保的范圍為主合同中約定的主債權及利息，工程款，違約金以及實現抵押權的費用。

第三條甲、乙雙方特別聲明，本合同的效力獨立于主合同，主合同無效，不影響本抵押合同的效力。

第四條本合同項下有關評估、保險、鑒定、登記、保管等費用均由甲方承擔。

第五條在本合同簽訂后日內，甲、乙雙方持本合同及全套該抵押物的證明文件，到有關管理部門辦理抵押物的登記手續。甲方還同意在本合同簽訂后，在抵押登記手續辦妥前，土地使用權等證明文件可以交由乙方保管。

第六條抵押期間，未經乙方的書面同意，甲方不得轉讓、出租、變賣、再抵押、抵償債務、饋贈或以任何其他形式處置或轉移本合同項下的抵押物。由此引起乙方的任何損失，由甲方承擔責任。

第七條甲方負責繳付涉及該抵押物的一切稅費。甲方因不履行該項義務而對乙方造成的一切損失，甲方應負責賠償。

第八條發生以下情況的，按《中華人民共和國民法典》的規定辦理：

甲方違反本合同的第六條;

當有任何糾紛、訴訟、仲裁發生、可能對抵押物有不利影響的。

第九條甲方保證乙方對主合同約定的主債權及利息，工程款，違約金的利益有對抵押物的優先受償權。

第十條處分抵押物的價款不足清償的，乙方有權另行追索。

第十一條處分抵押物的價款超過應償還部分，乙方應退還甲方。

第十二條甲方在遵守本合同其他條款的同時還作聲明及保證如下：

乙方提供的一切資料均真實可靠，無任何偽造和隱瞞事實之處;

甲方在占有抵押物期間，應遵守管理規定，按時付清該抵押物的各項管理費用，并保證該抵押物免受扣押或涉及其他法律訴訟。

如不履行上述責任，須賠償乙方因此遭受的損失;

當有任何訴訟、仲裁發生，可能對抵押物有不利影響時，甲方保證在日內以書面形式通知乙方。

第十三條在本合同有效期內，甲方如發生分立、合并，由變更后的機構承擔或分別承擔本合同項下義務。甲方被宣布解散或破產，乙方有權提前處分其在合同項下的抵押物。

第十四條抵押權的撤銷：主合同債務人已按合同約定的方式和期限清償了債務或已提前清償了債務，或甲、乙雙方簽定房地產轉讓合同并完成登記后，抵押權自動撤銷。

第十五條出現下列情況之一的，乙方有權依法定方式處分抵押物：

主合同約定的主債務產生后，甲方未依約清償債務或所延期限已到甲方仍未清償債務。

甲方被宣告解散或破產。

第十六條違反本協議的約定，構成違約行為。違約方應承擔違約責任，賠償對方一切實際損失，包括但不限于既得利益、預期利益和為處理此違約行為而支付的一切費用。

第十七條本合同生效后，甲、乙雙方均不得擅自變更或解除本合同。如需要變更或解除的，應經雙方協商一致，達成書面的協議。在未達成書面的協議之前，本合同的各條款依然有效。

第十八條雙方在履行本合同時發生的爭議，由雙方協商解決。在雙方協商后仍未達成協議的，任何一方均有權向抵押物所在地人民法院起訴。

第十九條本合同未盡事宜，雙方可以簽訂補協議，該補充協議與本合同具有同等法律效力。該補充協議必須是書面的。

第二十條本合同件作為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。

第二十一條本合同一式三份，甲、乙雙方各執一份，登記機關存檔一份，均具有同等法律效力。

第二十二條本合同自雙方簽字蓋章之日起成立，自在有關房產管理部門登記之日起生效。

第二十三條本合同件：

1.抵押物清單。

2.甲、乙雙方的有效證明。

甲方：________________公司

法定代表人

或授權代表：____________

乙方：________________公司

法定代表人

或授權代表：____________

土地抵押三方協議篇九

甲方：置業有限公司

住所地：

法定代表人：黃某

甲方：實業有限公司

住所地：經濟開發區

法定代表人：劉某

甲方：黃某

甲方：李某

乙方：某通信公司

住所地：400號

法定代表人：趙某

鑒于：

1、甲方和甲方分別是甲方、甲方的股東。

2、甲方名下擁有享有已支付的人民幣肆千柒佰萬的合同權益。

3、甲方名下擁有土地面積共計________00平方米房地產權證編號：。

4、甲方作為抵押人負有對建設銀行上海南匯支行人民幣伍千壹佰萬元債務，抵押物為菱翔苑二、三期房地產在建項目用地;

5、甲方擬從銀行獲得人民幣貳億元授信額度，以續建甲方、及承諾以上陳述均屬真實事實，且甲方不存在其他對外債務，亦不會惡意隱匿、轉移其名下各項財產。在此基礎上，現乙方愿意幫助甲方獲得資金以清償對建設銀行支行的債務，以釋放二、三期項目的用地，并幫助甲方獲得續建菱翔苑的資金，現甲、乙方約定框架協議如下：

一、付款

1、乙方于______________年____月____日向甲方支付人民幣叁千萬元，期限六個月。甲方確保在取得該款后，專用于償還建設銀行的貳仟陸佰萬元借款，以釋放對應的抵押物。

2、乙方于______________年____月____日后，根據甲方的需要，向甲方支付人民幣貳仟萬元，期限六個月。甲方在取得該款后，專用于支付供電局電配套款項。

3、甲方應當于______________年____月____日歸還與建設銀行上海南匯支行尚余的貳仟伍佰萬元借款，應從預售商鋪的款項中予以償還。

二、保障措施

1、甲方所取得的上述兩筆款項，由乙方委托的律師監管，按上述約定用途進行支付。

2、甲方與乙方簽訂兩幢商場的參建協議，乙方以向甲方支付的人民幣伍千萬元中的肆千貳佰萬元參建甲方菱翔苑已建成的兩幢商場(附件1)。乙方據此取得公證債權文書，以法院查封的形式保全甲方名下的

3、在甲方需要辦理房屋預售許可證時，乙方應配合甲方將上述法院保全措施變更為與乙方債權相對應的房產的預售登記。

4、在甲方需要向第三方出售上述預售登記的房屋時，乙方應配合撤銷相應房屋的預售登記，甲方應確保將買受款歸還于乙方。

5、在甲方需要向銀行辦理房地產項目貸款抵押登記時，乙方應配合甲方解除上述法院保全措施，此時甲方應確保從銀行取得的貸款優先償還對乙方的欠款。

6、與上述設定公證債權文書的同時，乙方與甲方、簽訂股權轉讓協議，以乙方向甲方支付的人民幣伍千萬元中的捌佰萬元受讓甲方、所持有的甲方的100%股權(附件2)。

7、甲方、對該出讓股權的回購期為六個月，寬限期為三個月。若甲方、在乙方許可的時間內回購該股權，回購價為原收購價;若甲方、在乙方許可的時間內無法回購的，視為自動放棄。

8、在乙方向甲方a支付第一筆借款起，甲方a應將公章和合同章以及甲方名下的上述房地產權證肆本，甲方應將公章和合同章以及甲方名下的房地產權證一并交由乙方委托的律師監管。

三、補償措施

1、甲方充分注意到，乙方中斷資本市場運作將資金移于甲方使用以支持甲方的房地產開發經營，從而給乙方造成損失，給甲方帶來利益，據此甲方自愿每月按所用資金3%的比例補償乙方的損失，期限從乙方第一筆資金存入深圳發展銀行上海外灘支行之日起算至歸還日止，每月結算一次，由乙方在收款后向甲方出具咨詢服務費發票。

2、若乙方能如期收回支付于甲方的本金伍千萬元和約定的補償費，則乙方應及時撤銷法院保全措施和為甲方、辦理股權回購手續，且甲方無需再履行附件1所設定的公證債權文書。否則，將按附件1、附件2所約定的條件予以執行，以補償乙方的損失。

四、其他約定

本協議一式六份，自簽字蓋章后生效，甲方、及乙方各執一份，一份留存于律師事務所，具有同等法律效力。

甲方：甲方：法定代表人或授權代表人：法定代表人或授權代表人：

______年____月____日______年____月____日

甲方：甲方：

簽章：簽章：

______年____月____日______年____月____日

乙方：通信公司

法定代表人或授權代表人：

______年____月____日______年____月____日

土地抵押三方協議篇十

出讓人：_________________

受讓人：_________________

根據《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》、《中華人民共和國民法典》和其他法律、行政法規、地方性法規，雙方本著平等、自愿、有償、誠實信用的原則，訂立本合同。

第二條出讓人根據法律的授權出讓土地使用權，出讓土地的所有權屬中華人民共和國。國家對其擁有憲法和法律授予的司法管轄權、行政管理權以及其他按中華人民共和國法律規定由國家行使的權力和因社會公眾利益所必需的權益。地下資源、埋藏物和市政公用設施均不屬于土地使用權出讓范圍。

第二章出讓土地的交付與出讓金的繳納

第三條出讓人出讓給受讓人的宗地位于________________________，宗地編號為__________，宗地總面積大寫________________________平方米(小寫_____________平方米)，其中出讓土地面積為大寫__________________________平方米(小寫___________平方米)。宗地四至及界址點座標見附件《出讓宗地界址圖》。

第四條本合同項下出讓宗地的用途為____________________________________________.

第五條出讓人同意在________年____月____日前將出讓宗地交付給受讓人，出讓方同意在交付土地時該宗地應達到本條第___款規定的土地條件：

(一)達到場地平整和周圍基礎設施___通，即通_______________________________.

(二)周圍基礎設施達到___通，即通____________________________，但場地尚未拆遷和平整，建筑物和基礎地上物狀況如下：______________________________________.

(三)現狀土地條件。

第六條本合同項下的土地使用權出讓年期為_________________，自出讓方向受讓方實際交付土地之日起算，原劃撥土地使用權補辦出讓手續的，出讓年期自合同簽訂之日起算。

第七條本合同項下宗地的土地使用權出讓金為每平方米人民幣大寫_____________________元(小寫___________元);總額為人民幣大寫_____________________元(小寫____________________元)。

第八條本合同經雙方簽字后____日內，受讓人須向出讓人繳付人民幣大寫____________________元(小寫__________元)作為履行合同的定金。定金抵作土地使用權出讓金。

第一期人民幣大寫_________________元(小寫______元)，付款時間：________年____月____日之前。

第二期人民幣大寫_________________元(小寫______元)，付款時間：________年____月____日之前。

第期人民幣大寫_________________元(小寫______元)，付款時間：________年____月____日之前。

分期支付土地出讓金的，受讓人在支付第二期及以后各期土地出讓金時，應按照銀行同期貸款利率向出讓人支付相應的利息。

第三章土地開發建設與利用第十條本合同簽訂后____日內，當事人雙方應依附件《出讓宗地界址圖》所標示座標實地驗明各界址點界樁。受讓人應妥善保護土地界樁，不得擅自改動，界樁遭受破壞或移動時，受讓人應立即向出讓人提出書面報告，申請復界測量，恢復界樁。

第十一條受讓人在本合同項下宗地范圍內新建建筑物的，應符合下列要求：

主體建筑物性質___________________;

附屬建筑物性質___________________;

建筑容積率___________________;

建筑密度___________________;

建筑限高___________________;

綠地比例___________________;

其他土地利用要求_______________________________________.

第十二條受讓人同意在本合同項下宗地范圍內一并修建下列工程，并在建成后無償移交給政府：

第十三條受讓人同意在________年____月____日之前動工建設。

不能按期開工建設的，應提前____日向出讓人提出延建申請，但延建時間最長不得超過一年。

第十四條受讓人在受讓宗地內進行建設時，有關用水、用氣、污水及其他設施同宗地外主管線、用電變電站接口和引入工程應按有關規定辦理。

受讓人同意政府為公用事業需要而敷設的各種管道與管線進出、通過、穿越受讓宗地。

第十五條受讓人在按本合同約定支付全部土地使用權出讓金之日起____日內，應持本合同和土地使用權出讓金支付憑證，按規定向出讓人申請辦理土地登記，領取《國有土地使用證》，取得出讓土地使用權。

出讓人應在受理土地登記申請之日起____日內，依法為受讓人辦理出讓土地使用權登記，頒發《國有土地使用證》。

第十六條受讓人必須依法合理利用土地，其在受讓宗地上的一切活動，不得損害或者破壞周圍環境或設施，使國家或他人遭受損失的，受讓人應負責賠償。

第十七條在出讓期限內，受讓人必須按照本合同規定的土地用途和土地使用條件利用土地，需要改變本合同規定的土地用途和土地使用條件的，必須依法辦理有關批準手續，并向出讓人申請，取得出讓人同意，簽訂土地使用權出讓合同變更協議或者重新簽訂土地使用權出讓合同，相應調整土地使用權出讓金，辦理土地變更登記。

第十八條政府保留對本合同項下宗地的城市規劃調整權，原土地利用規劃如有修改，該宗地已有的建筑物不受影響，但在使用期限內該宗地建筑物、附著物改建、翻建、重建或期限屆滿申請續期時，必須按屆時有效的規劃執行。

第十九條出讓人對受讓人依法取得的土地使用權，在本合同約定的使用年限屆滿前不收回;在特殊情況下，根據社會公共利益需要提前收回土地使用權的，出讓人應當依照法定程序報批，并根據收回時地上建筑物、其他附著物的價值和剩余年期土地使用權價格給予受讓人相應的補償。

第四章土地使用權轉讓、出租、抵押第二十條受讓人按照本合同約定已經支付全部土地使用權出讓金，領取《國有土地使用證》，取得出讓土地使用權后，有權將本合同項下的全部或部分土地使用權轉讓、出租、抵押，但首次轉讓(包括出售、交換和贈與)剩余年期土地使用權時，應當經出讓人認定符合下列第__款規定之條件：

(一)按照本合同約定進行投資開發，完成開發投資總額的百分之二十五以上;

(二)按照本合同約定進行投資開發，形成工業用地或其他建設用地條件。

第二十一條土地使用權轉讓、抵押，轉讓、抵押雙方應當簽訂書面轉讓、抵押合同;土地使用權出租期限超過六個月的，出租人和承租人也應當簽訂書面出租合同。

土地使用權的轉讓、抵押及出租合同，不得違背國家法律、法規和本合同的規定。

第二十二條土地使用權轉讓，本合同和登記文件中載明的權利、義務隨之轉移，轉讓后，其土地使用權的使用年限為本合同約定的使用年限減去已經使用年限后的剩余年限。本合同項下的全部或部分土地使用權出租后，本合同和登記文件中載明的權利、義務仍由受讓人承擔。

第二十三條土地使用權轉讓、出租、抵押，地上建筑物、其他附著物隨之轉讓、出租、抵押;地上建筑物、其他附著物轉讓、出租、抵押，土地使用權隨之轉讓、出租、抵押。

第二十四條土地使用權轉讓、出租、抵押的，轉讓、出租、抵押雙方應在相應的合同簽訂之日起____日內，持本合同和相應的轉讓、出租、抵押合同及《國有土地使用證》，到土地行政主管部門申請辦理土地登記。

第五章期限屆滿第二十五條本合同約定的使用年限屆滿，土地使用者需要繼續使用本合同項下宗地的，應當至遲于屆滿前一年向出讓人提交續期申請書，除根據社會公共利益需要收回本合同項下土地的，出讓人應當予以批準。

出讓人同意續期的，受讓人應當依法辦理有償用地手續，與出讓人重新簽訂土地有償使用合同，支付土地有償使用費。

第二十六條土地出讓期限屆滿，受讓人沒有提出續期申請或者雖申請續期但依照本合同第二十五條規定未獲批準的，受讓人應當交回《國有土地使用證》，出讓人代表國家收回土地使用權，并依照規定辦理土地使用權注銷登記。

第二十七條土地出讓期限屆滿，受讓人未申請續期的，本合同項下土地使用權和地上建筑物及其他附著物由出讓人代表國家無償收回，受讓人應當保持地上建筑物、其他附著物的正常使用功能，不得人為破壞，地上建筑物、其他附著物失去正常使用功能的，出讓人可要求受讓人移動或拆除地上建筑物、其他附著物，恢復場地平整。

第二十八條土地出讓期限屆滿，受讓人提出續期申請而出讓人根據本合同第二十五條之規定沒有批準續期的，土地使用權由出讓人代表國家無償收回，但對于地上建筑物及其他附著物，出讓人應當根據收回時地上建筑物、其他附著物的殘余價值給予受讓人相應補償。

出讓人(簽章)：_________受讓人(簽章)：_________

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

_________年____月____日_________年____月____日

土地抵押三方協議篇十一

甲方：

乙方：

茲因土地抵押借款事宜，經雙方同意訂立各條款如下：

第一條乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。

第二條本約抵押借款金額人民幣_________元。

第三條本約抵押借款期間，自______________年____________月______日起，至______________年____________月______日止，共計______________年。期限屆滿之日清償。

第四條本約抵押借款利息，依? ? 銀行核定的放款利率計算，并于每______月一日計提利息。

第五條本約抵押借款的土地應提向政府主管機關辦理抵押權設定登記，并于辦妥抵押權設定時，甲方應將全部借款一次交付與乙方。

第六條本約辦妥抵押權設定登記后，其土地所有權、他項權利證明書及設定契約書均由甲方收執。

第七條本約辦理抵押權設定登記，所需的印花稅、登記費及代辦費均由乙方負擔。

第八條本約期限屆滿前后，若乙方還清借款時，甲方應會同辦理抵押權涂銷登記，不得借詞刁難或故意拖延，若乙方屆滿不清償，甲方得依法申請法院拍賣抵押的不動產土地。

第九條本約自簽訂日下生效。

第十條本契約書一式_____份，雙方各執一份為憑。

甲方：__________________

住址：__________________

身份證號碼：____________

乙方：__________________

住址：__________________

身份證號碼：____________

土地抵押三方協議篇十二

土地抵押借款合同債權人_______________(以下簡稱甲方)

債務人_______________(以下簡稱乙方)

茲因土地抵押借款事宜，經雙方同意訂立各條款如下：

第一條乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。

第二條本合同抵押借款金額人民幣__________萬元。

第三條本合同抵押借款期間，自________年________月________日起，至________年________月________日止，共計_____年。期限屆滿之日清償。

第四條本合同抵押借款利息，依國家銀行核定的放款利率計算，并于每月一日計提利息。

第五條本合同抵押借款的土地應提向政府主管機關辦理抵押權設定登記，并于辦妥抵押權設定時，甲方應將全部借款一次交付與乙方。

第六條本合同辦妥抵押權設定登記后，其土地所有權、他項權利證明書及設定合同書均由甲方收執。

第七條本合同辦理抵押權設定登記，所需的印花稅、登記費及代辦費均由乙方負擔。

第八條本合同期限屆滿前后，若乙方還清借款時，甲方應會同辦理抵押權涂銷登記，不得借詞刁難或故意拖延，若乙方屆滿不清償，甲方得依法申請法院拍賣抵押的不動產土地。

第九條本合同自簽訂日下生效。第十條本合同書一式兩份，雙方各執一份為憑。

立合同書人甲方：____________

住址：_______________

身份證統一號碼：_______________

乙方：____________

住址：_______________

身份證統一號碼：_______________

________年________月________日