隨著人們法律意識的加強，越來越多的人通過合同來調和民事關系，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。擬定合同的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編給大家帶來的合同的范文模板，希望能夠幫到你喲!

草莓買賣合同案例篇一

賣 方： __________________________ (乙方)

簽訂日期： ____ 年 _____ 月 _____ 日

根據《中華人民共和國民法典》及其他有關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠 信的基礎上，就草莓買賣的有關事宜達成如下協議。

第一條 基本情況

1、保護價：交付草莓時市場價格低于保護價的， 按照保護價成交; 市場價格高于保護價時， 雙方可協商上調 成交價格。

2、 固定價：價格一經確定，不得變更。

3、 市場價：雙方不事先約定價格，以交付草莓時的市場價為基準，協商確定成交價。 市場價確定方式為： ___________________________

第二條 質量要求

1. 品質要求：

草莓應當符合 □ny/t444 草莓標準 □標準，標準編號為： __________________ ，且不得存在檢出國家禁用 農藥或農藥殘留物超標的情形。

2. 外觀要求：

□果實新鮮潔凈無異味 □果實著色度 _______________ %以上(不少于 __________ %) □無霉變 □無汁液 浸岀 □形狀、顏色及光澤符合品種特征□無明顯碰壓傷 無外來水分 □帶新鮮萼片 □無萎蔫變色

3. 等級標準和規格：同一等級果品應當形狀、色澤均勻一致。

(1)特級果：單果重不小于 ___________ g,每盒重量不低于 ___________ g (含包裝盒重量) 盒(kg)。

(2)一級果：單果重不小于 ___________ g,每盒重量不低于 ___________ g (含包裝盒重量) 盒( kg )。

(3)二級果：單果重不小于 ___________ g,每盒重量不低于 ___________ g (含包裝盒重量) 盒( kg )。

(4)三級果：單果重不小于 ___________ g,每盒重量不低于 ___________ g (含包裝盒重量) 盒( kg )。

4. 乙方應當提供的書面資料：

第三條 包裝要求及費用

1. 草莓由 □甲方 □乙方 負責包裝(如選擇“甲方” ,本條下面內容無需填寫)

2. 外包裝質量要求：□包裝牢固 □適宜裝卸運輸。

1)如外包裝為紙箱,應當標注以下內容：

□品名 □品種□凈重□等級□產地 □種植戶、合作社或銷售公司地址電話□采摘日期□包裝日

期 □注冊商標(無注冊商標可不選此項)及注冊商標名稱

( 2 )外包裝為 _________材質，應當符合。

3. 內包裝容器為 _________ ，規格： _______ ，包裝容器應當清潔、無毒、無異味，對草莓應當具

有良好保護作用。 本合同第一條 “單價” 中 □包含 □不包含 包裝費用 (如選擇 “包含”，以下內容無需填寫) 。

4. 包裝費用總計(人民幣)：大寫： ____________ ￥: __________ 。包裝費用由

□甲方承擔

□乙方承 擔

第四條 交付、運輸及驗收

1. 交付地點： ________________ 。

2. 運輸方式： □甲方自提 □乙方運輸至交付地點， 草莓運輸中應當輕裝輕卸， 防止碰撞和擠壓， 運輸工具為，且應當保持整潔并配有防日曬、防凍和防雨淋措施。

3. 運輸費用總計(人民幣) ：大寫： ___________ ￥ ： _______ 。運輸費用由 □甲方負擔 □乙方負 擔

4. 驗收方式及時間： __________________________ 。

第五條 結算方式

1、定金：甲方應當于 ___________ 年 ________ 月 ________ 日前向乙方支付定金___________元(不超過總價款 ___________%)， 結算時抵作價款。

2、預付款： 甲方應當于 ________ 年 _________ 月 _______ 日前向乙方支付預付款____________元， 結算時抵作價款。 選擇定金或預付款方式的，剩余價款的結算時間和方式為： ________________________________________

3、貨到付款： 乙方根據合同約定將草莓交給甲方， 甲方自驗收合格后 日內分 _________________ 次付清價款， 付款時間分別為 __________________________ 。

第六條 違約責任

1. 甲方遲延支付價款或乙方遲延交付草莓的， 應當每日按照遲延部分價款 __________________ %的標準向對方 支付違約金。

2. 乙方交付的草莓不符合約定質量要求或摻入其他品種的， 甲方有權書面通知乙方拒收， 或要求 乙方采取退、換貨或降價等補救措施，由此發生的費用或造成的損失由乙方承擔。

3. 乙方不交付草莓或擅自將草莓岀售給他人的，按照 標準向甲方支付違約金 雙倍返還定 金。

4. 甲方未按照約定收受符合要求的草莓的，按照 標準向乙方支付違約金 ,無權要求乙方返 還定金。

第七條 不可抗力

因發生自然災害等不可抗力導致一方不能按照約定履行合同的，經核實可全部或部分免除責任， 但應當及時通知對方，并在合理期限內提供證明。

第八條 解除合同的條件： ____________________________

第九條 爭議解決方式

本合同項下發生的爭議， 由當事人雙方協商解決或申請調解解決; 協商或調解解決不成的， 按照 下列第_____ 種方式解決：

1. 依法向 ________ 人民法院提起訴訟;

2. 向 ______ 仲裁委員會申請仲裁。

第十條 合同的效力

本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，履行期限自 ___________________ 年 ________ 月 _________ 日至 ________ 年 _______ 月 ______ 日止。 未盡事宜，由雙方共同協商簽訂補充協議。

本合同一式份，甲方 _________ 份，乙方 ________ 份， 具有同等法律效力。

第十一條 其他約定： _____________________________

買方_____________(簽章)賣方________________(簽章)

營業執照號：__________營業執照號：__________

住所：_________________ 住所：_________________

法定代表人：________________法定代表人：________________

委托代理人：______________委托代理人：______________

電話：_______________ 電話：_______________

__________年______月_____日 __________年______月_____日

草莓買賣合同案例篇二

編號：_____________

買方：________________________________________________

賣方：___________________________

簽訂日期：_______年______月______日

買方(甲方)：_________________________

賣方(乙方)：_________________________

根據《民法典》及其他有關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的基礎上，就草莓買賣的有關事宜達成如下協議。

第一條 基本情況保護價

交付草莓時市場價格低于保護價的，按照保護價成交;市場價格高于保護價時，雙方可協商上調成交價格。

固定價：價格一經確定，不得變更。

市場價：雙方不事先約定價格，以交付草莓時的市場價為基準，協商確定成交價。

市場價確定方式為：_____________________

第二條 質量要求

1.品質要求：

草莓應當符合□ny/t444草莓標準□標準，標準編號為：_______，且不得存在檢出國家禁用農藥或農藥殘留物超標的情形。

2.外觀要求：

□果實新鮮潔凈無異味□果實著色度_______%以上(不少于_______%)□無霉變□無汁液浸出□形狀、顏色及光澤符合品種特征□無明顯碰壓傷□無腐爛□無病斑□無塵埃泥物□無外來水分□帶新鮮萼片□無萎蔫變色

3.等級標準和規格：同一等級果品應當形狀、色澤均勻一致。

□特級果：單果重不小于_______g，每盒重量不低于_______g(含包裝盒重量)，每箱裝_______盒(kg)。

□一級果：單果重不小于_______g，每盒重量不低于_______g(含包裝盒重量)，每箱裝_______盒(kg)。

□二級果：單果重不小于_______g，每盒重量不低于_______g(含包裝盒重量)，每箱裝_______盒(kg)。

□三級果：單果重不小于_______g，每盒重量不低于_______g(含包裝盒重量)，每箱裝_______盒(kg)。

4.乙方應當提供的書面資料：____________________________

第三條 包裝要求及費用

1.草莓由□甲方□乙方負責包裝(如選擇“甲方”，本條下面內容無需填寫)。

2.外包裝質量要求：□包裝牢固□適宜裝卸運輸。

(1)如外包裝為紙箱，應當標注以下內容：

□品名□品種□凈重□等級□產地□種植戶、合作社或銷售公司地址電話□采摘日期□包裝日期□注冊商標(無注冊商標可不選此項)及注冊商標名稱

(2)外包裝為材質，應當符合。

3.內包裝容器為_______，規格：_______，包裝容器應當清潔、無毒、無異味，對草莓應當具有良好保護作用。

本合同第一條“單價”中□包含□不包含包裝費用(如選擇“包含”，以下內容無需填寫)。 4.包裝費用總計(人民幣)：大寫：_______￥：_______。包裝費用由□甲方承擔□乙方承擔

第四條 交付、運輸及驗收

1.交付地點：______________。

2.運輸方式：□甲方自提□乙方運輸至交付地點，草莓運輸中應當輕裝輕卸，防止碰撞和擠壓，運輸工具為，且應當保持整潔并配有防日曬、防凍和防雨淋措施。

3.運輸費用總計(人民幣)：大寫：_______￥：_______。運輸費用由□甲方負擔□乙方負擔

4.驗收方式及時間：_____________________。

第五條 結算方式

□定金：甲方應當于_______年_______月_______日前向乙方支付定金元(不超過總價款20%)，結算時抵作價款。

□預付款：甲方應當于_______年_______月_______日前向乙方支付預付款元，結算時抵作價款。選擇定金或預付款方式的，剩余價款的結算時間和方式為：______________。

□貨到付款：乙方根據合同約定將草莓交給甲方，甲方自驗收合格后日內分_______次付清價款，付款時間分別為_____________________。

第六條 違約責任

1.甲方遲延支付價款或乙方遲延交付草莓的，應當每日按照遲延部分價款_______%的標準向對方支付違約金。

2.乙方交付的草莓不符合約定質量要求或摻入其他品種的，甲方有權書面通知乙方拒收，或要求乙方采取退、換貨或降價等補救措施，由此發生的費用或造成的損失由乙方承擔。

3.乙方不交付草莓或擅自將草莓出售給他人的，□按照標準向甲方支付違約金□雙倍返還定金。

4.甲方未按照約定收受符合要求的草莓的，□按照標準向乙方支付違約金□無權要求乙方返還定金。

第七條 不可抗力

因發生自然災害等不可抗力導致一方不能按照約定履行合同的，經核實可全部或部分免除責任，但應當及時通知對方，并在合理期限內提供證明。

第八條 解除合同的條件：___________________

第九條 爭議解決方式

本合同項下發生的爭議，由當事人雙方協商解決或申請調解解決;協商或調解解決不成的，按照下列第種方式解決：

1.依法向_______人民法院提起訴訟;

2.向_______仲裁委員會申請仲裁。

第十條 合同的效力

本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，履行期限自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。

未盡事宜，由雙方共同協商簽訂補充協議。本合同一式份，甲方_______份，乙方_______份，具有同等法律效力。

第十一條 其他約定：_____________________

買方(簽章)：___________賣方(簽章)：______________

營業執照號：______________營業執照號：______________

住所：______________住所：______________

法定代表人：______________法定代表人：______________

委托代理人：______________委托代理人：______________

電話：______________電話：______________

___年___月___日___年___月___日

草莓買賣合同案例篇三

買方(甲方)：________________________

賣方(乙方)： ________________________

根據其他有關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的基礎上，就草莓買賣的有關事宜達成如下協議。

第一條 基本情況

草莓品種等級/規格單位數量交付時間保護價/固定價/市場價單價

元/( )總價

(元)

總計

保護價：交付草莓時市場價格低于保護價的，按照保護價成交;市場價格高于保護價時，雙方可協商上調成交價格。

固定價：價格一經確定，不得變更。

市場價：雙方不事先約定價格，以交付草莓時的市場價為基準，協商確定成交價。市場價確定方式為：________________________ 。

第二條 質量要求

1.品質要求：

草莓應當符合 □ny/t444草莓標準 □ _____ 標準，標準編號為： _____ ，且不得存在檢出國家禁用農藥或農藥殘留物超標的情形。

2.外觀要求：

□果實新鮮潔凈無異味 □果實著色度 _____%以上(不少于70%) □無霉變 □無汁液浸出

□形狀、顏色及光澤符合品種特征 □無明顯碰壓傷 □無腐爛 □無病斑 □無塵埃泥物

□無外來水分 □帶新鮮萼片 □無萎蔫變色 □ ________________________ 。

3.等級標準和規格：同一等級果品應當形狀、色澤均勻一致。

□特級果：單果重不小于 _____ g，每盒重量不低于 _____ g(含包裝盒重量)，每箱裝 _____ 盒(kg)。

□一級果：單果重不小于 _____ g，每盒重量不低于 _____ g(含包裝盒重量)，每箱裝 _____ 盒(kg)。

□二級果：單果重不小于 _____ g，每盒重量不低于 _____ g(含包裝盒重量)，每箱裝 _____ 盒(kg)。

□三級果：單果重不小于 _____ g，每盒重量不低于 _____ g(含包裝盒重量)，每箱裝 _____ 盒(kg)。

4.乙方應當提供的書面資料：________________________ 。

第三條 包裝要求及費用

1.草莓由 □甲方 □乙方 負責包裝(如選擇“甲方”，本條下面內容無需填寫)。

2.外包裝質量要求：□包裝牢固 □適宜裝卸運輸。

(1)如外包裝為紙箱，應當標注以下內容：

□品名 □品種 □凈重 □等級 □產地 □種植戶、合作社或銷售公司地址電話

□采摘日期 □包裝日期 □注冊商標(無注冊商標可不選此項)及注冊商標名稱

□ ________________________________________________

(2)外包裝為 _____ 材質，應當符合 _____ 。

3.內包裝容器為 _____ ，規格： _____ ，包裝容器應當清潔、無毒、無異味，對草莓應當具有良好保護作用。

本合同第一條“單價”中 □包含 □不包含 包裝費用(如選擇“包含”，以下內容無需填寫)。

4.包裝費用總計(人民幣)：大寫： _____ ￥： _____ 。

包裝費用由 □甲方承擔 □乙方承擔 □ _____ 。

第四條 交付、運輸及驗收

1.交付地點：________________________________________________ 。

2.運輸方式：□甲方自提 □乙方運輸至交付地點，草莓運輸中應當輕裝輕卸，防止碰撞和擠壓，運輸工具為 _____ ，且應當保持整潔并配有防日曬、防凍和防雨淋措施。

3.運輸費用總計(人民幣)：大寫： ________________________ ￥： _____ 。運輸費用由 □甲方負擔 □乙方負擔 □ _____ 。

4.驗收方式及時間：________________________ 。

第五條 結算方式

□定金：甲方應當于 _____ 年 _____ 月 _____ 日前向乙方支付定金 _____ 元(不超過總價款20%)，結算時抵作價款。

□預付款：甲方應當于 _____ 年 _____ 月 _____ 日前向乙方支付預付款 _____ 元，結算時抵作價款。

選擇定金或預付款方式的，剩余價款的結算時間和方式為： __________ 。

□貨到付款：乙方根據合同約定將草莓交給甲方，甲方自驗收合格后 _____ 日內分 _____ 次付清價款，付款時間分別為________________________ 。

第六條 違約責任

1.甲方遲延支付價款或乙方遲延交付草莓的，應當每日按照遲延部分價款 _____ %的標準向對方支付違約金。

2.乙方交付的草莓不符合約定質量要求或摻入其他品種的，甲方有權書面通知乙方拒收，或要求乙方采取退、換貨或降價等補救措施，由此發生的費用或造成的損失由乙方承擔。

3.乙方不交付草莓或擅自將草莓出售給他人的，□按照 _____ 標準向甲方支付違約金 □雙倍返還定金。

4.甲方未按照約定收受符合要求的草莓的，□按照 _____ 標準向乙方支付違約金 □無權要求乙方返還定金。

5. ________________________________________________ 。

第七條 不可抗力

因發生自然災害等不可抗力導致一方不能按照約定履行合同的，經核實可全部或部分免除責任，但應當及時通知對方，并在合理期限內提供證明。

第八條 解除合同的條件： ________________________________________________ 。

第九條 爭議解決方式

本合同項下發生的爭議，由當事人雙方協商解決或申請調解解決;協商或調解解決不成的，按照下列第 種方式解決：

1.依法向 __________ 人民法院提起訴訟;

2.向 __________ 仲裁委員會申請仲裁。

第十條 合同的效力

本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，履行期限自 _____ 年 _____ 月 _____ 日至 _____ 年 _____ 月 _____ 日止。

未盡事宜，由雙方共同協商簽訂補充協議。本合同一式 _____ 份，甲方 _____ 份，乙方 _____ 份，具有同等法律效力。

第十一條 其他約定：________________________ 。

買方(簽章)：________________________ 賣方(簽章)：________________________

營業執照號： ________________________ 營業執照號：________________________

住所：________________________ 住所：________________________

法定代表人：________________________ 法定代表人：________________________

委托代理人：________________________ 委托代理人：________________________

電話：________________________ 電話：________________________

年 月 日 年 月 日

草莓買賣合同案例篇四

供方:_________________需方:__________________

地址:___________________地址:__________________

聯系人:_____________聯系人:________________

電話:________________電話:__________________

為保護供需雙方的合法權益,本著自愿,平等,互惠互利,誠實信用的原則,根據<<中華人民共和國民法典>>,經友好協商一致同意簽訂本合同,以資共同恪守履行.

第一條:合同標的合計人民幣:(大寫)_________________________________(小寫)￥______________

第二條:供方對質量負責條件:_____________________________________________

第三條:交(提)貨方式及地點_____________________________________________________

第四條:供貨時間:___________________________________________

第五條:運輸費用負擔:_________________________

第六條:產品價格變動調整:______________________________________

第七條:包裝費用負擔:_____________________________

第八條:驗收方法及提出異議期限____________________________________________

第九條:結算方式及期限________________________________________________

第十條:在同等條件下,需方應恪守老客戶互惠互利的原則,不得隨意擅自與第三方供應商合作.

第十一條:違約責任:

(一)供方違約責任:

(1)供方在交售產品時,未按原來樣品質量標準或雙方約定交付產品質量標準,需方有權拒收并退貨。

(2)供方不按合同規定期限發貨或交貨,每天按合同價款________支付賠償金.

(二)需方違約責任:

(1)需方在合同執行中,無正當理由退貨,必須支付違約金______元.

(2)需方未按合同規定期限付款,每天按合同價款__________%支付滯納金

(3)需方收貨后未執行驗收或驗收后未在期限內提出異議的,視為該批產品質量符合合同規定，以后在生產過程中若出現什么問題,供方不承擔任何責任.

(三)不可抗力:凡因發生不可抗力致使任何一方不能履行本合同時,遇有上述不可抗力的一方,應當即書面通知對方,并應在十日內,提供不可抗力的詳情及本合同不能履行或不能部分履行,或需延長履行理由的證明文件,遭受不可抗力的一方由此而免責.

第十二條:保密條款關于本次交易和簽訂本合同的事實,以及與本次交易相關而獲悉的對方經營方面的秘密等技術信息,供需雙方應嚴格保密,除非得到對方書面形式的事先同意,不得將這此信息披露或者泄露給第三人

第十三條:合同附件:__________________

第十四條:其他約定事項

(1)合同正本一式兩份,雙方各執一份

(2)本合同雙方簽字蓋章后生效,在此之前與本合同文本意思表示相沖突或有可能引起本合同歧義的任何約定無效.,有未盡事宜,可進一步簽訂補充合同.

(3)本合同簽訂有效期自____年____月____日至____年___月____日止.

供方(蓋章):_______________需方(蓋章):_________

______代表人:______________代表人:_______________

開戶銀行:_________________開戶銀行:_________________

帳號:_______________________帳號:____________________

年月日 年月日

草莓買賣合同案例篇五

合同編號：____________

買方：________________________

賣方：________________________

根據《中華人民共和國民法典》及其他有關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的基礎上，就草莓買賣的有關事宜達成如下協議。

第一條基本情況

保護價：交付草莓時市場價格低于保護價的，按照保護價成交;市場價格高于保護價時，雙方可協商上調成交價格。

固定價：價格一經確定，不得變更。

市場價：雙方不事先約定價格，以交付草莓時的市場價為基準，協商確定成交價。市場價確定方式為：____________________________________________。

第二條質量要求

1.品質要求：

草莓應當符合□/444草莓標準□_______________標準，標準編號為：_______________，且不得存在檢出國家禁用農藥或農藥殘留物超標的情形。

2.外觀要求：

□果實新鮮潔凈無異味□果實著色度_____%以上□無霉變□無汁液浸出

□形狀、顏色及光澤符合品種特征□無明顯碰壓傷□無腐爛□無病斑□無塵埃泥物

□無外來水分□帶新鮮萼片□無萎蔫變色□_________________________________。

3.等級標準和規格：同一等級果品應當形狀、色澤均勻一致。

□特級果：單果重不小于_______，每盒重量不低于______，每箱裝_____盒。

□一級果：單果重不小于_______，每盒重量不低于______，每箱裝_____盒。

□二級果：單果重不小于_______，每盒重量不低于______，每箱裝_____盒。

□三級果：單果重不小于_______，每盒重量不低于______，每箱裝_____盒。

4.乙方應當提供的書面資料：__________________________________________。

第三條包裝要求及費用

1.草莓由□甲方□乙方__負責包裝。

2.外包裝質量要求：□包裝牢固□適宜裝卸運輸。

如外包裝為紙箱，應當標注以下內容：

□品名□品種□凈重□等級□產地□種植戶、合作社或銷售公司地址電話

□采摘日期□包裝日期□注冊商標及注冊商標名稱_________

□_______________________________________________________________

外包裝為_______材質，應當符合__________________________________________。

3.內包裝容器為_____________，規格：__________________________，包裝容器應當清潔、無毒、無異味，對草莓應當具有良好保護作用。

本合同第一條“單價”中□包含□不包含包裝費用。

4.包裝費用總計：大寫：________________________￥：___________________。

包裝費用由□甲方承擔□乙方承擔□______________________。

第四條交付、運輸及驗收

1.交付地點：___________________________________________________________。

2.運輸方式：□甲方自提□乙方運輸至交付地點，草莓運輸中應當輕裝輕卸，防止碰撞和擠壓，運輸工具為_______________，且應當保持整潔并配有防日曬、防凍和防雨淋措施。

3.運輸費用總計：大寫：_____________________________￥：____________________。運輸費用由□甲方負擔□乙方負擔□______________________。

4.驗收方式及時間：___________________________________________________。

第五條結算方式

□定金：甲方應當于________年_____月_____日前向乙方支付定金____________元，結算時抵作價款。

□預付款：甲方應當于________年_____月_____日前向乙方支付預付款____________元，結算時抵作價款。

選擇定金或預付款方式的，剩余價款的結算時間和方式為：_________________________________。

□貨到付款：乙方根據合同約定將草莓交給甲方，甲方自驗收合格后________日內分_____次付清價款，付款時間分別為________________________________________________。

第六條違約責任

1.甲方遲延支付價款或乙方遲延交付草莓的，應當每日按照遲延部分價款______%的標準向對方支付違約金。

2.乙方交付的草莓不符合約定質量要求或摻入其他品種的，甲方有權書面通知乙方拒收，或要求乙方采取退、換貨或降價等補救措施，由此發生的費用或造成的損失由乙方承擔。

3.乙方不交付草莓或擅自將草莓出售給他人的，□按照________________標準向甲方支付違約金□雙倍返還定金。

4.甲方未按照約定收受符合要求的草莓的，□按照___________________標準向乙方支付違約金□無權要求乙方返還定金。

5._____________________________________________________________________。

第七條不可抗力

因發生自然災害等不可抗力導致一方不能按照約定履行合同的，經核實可全部或部分免除責任，但應當及時通知對方，并在合理期限內提供證明。

第八條解除合同的條件：______________________________________________。

第九條爭議解決方式

本合同項下發生的爭議，由當事人雙方協商解決或申請調解解決;協商或調解解決不成的，按照下列第____種方式解決：

1.依法向____________________人民法院提起訴訟;

2.向_____________________仲裁委員會申請仲裁。

第十條合同的效力

本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，履行期限自_______年____月____日至_______年____月___日止。

未盡事宜，由雙方共同協商簽訂補充協議。本合同一式______份，甲方_____份，乙方______份，具有同等法律效力。

第十一條其他約定：___________________________________________。

買方：_____________賣方：_____________

營業執照號：_______________營業執照號：_______________

住所：_____________________住所：_____________________

法定代表人：_______________法定代表人：_______________

委托代理人：_______________委托代理人：_______________

電話：_____________________電話：_____________________

__________年_______月____日__________年_______月____日