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各部門安全責任書篇一

任職部門：

職務：

責任期：年年月日

1、按照下發的商超部工作職責，商超部各崗位人員職責開展好各項工作；

2、明確下屬各部門工作方向，從超市到下屬各部門、各崗位建立起責任明確、獎懲掛鉤的運行機制；

3、聽取下屬部門的工作匯報，對日常經營活動中遇到的問題進行協調溝通，保證經營活動的順利進行；

4、召集并主持下屬各部門干部會議，傳達集團公司辦公會議的重要決定、總結，布置工作，動員部門干部、員工完成任務；

5、協調、激勵各個部門的工作。經營指標：實現向集團公司上交純收入40萬元：

如果責任人在指標期限內完成以上工作指標，集團公司將在福利待遇、個人榮譽方面對責任人進行獎勵，除全額支付責任人月報酬外（試用期3個月，按每月5000元計），將在20xx年度對于超出部分，按照指標責任超出部分的8%給予責任人獎勵。

本人確認履行以上崗位職責，努力是實現確定的工作目標。

集團公司認可上述工作目標符合集團公司建立一流企業的發展規劃。

（集團公司負責人）

此責任書一式四份，雙方各執一份，集團辦公室、財務室各執一份。

各部門安全責任書篇二

甲方：________________

乙方：________________

根據上級安全生產目標管理要求和安全生產工作計劃，堅持"安全第一，預防為主"的方針，全面加強安全生產工作，增強安全生產意識，保障人身安全和勞動者合法權益，甲、乙雙方共同協商，簽訂特殊工種操作人員安全責任書。

一、作業要求

1、操作人員進入施工現場必須戴安全帽，高處作業人員系好安全帶，手持電動工具操作時，必須戴絕緣手套，穿防滑鞋，基層處理時必須戴防護眼罩。

2、電動吊籃每天使用前務必對整機進行詳細檢查，做空載試驗。

3、每天使用前，務必對安全鎖，進行性能試驗，合格后方可操作。

4、隨時注意觀察鋼絲繩的使用情況，發現斷股，拉毛，磨損嚴重時及時更換。

5、吊籃內嚴禁穿載，作業人員嚴禁超過一人。

6、施工時吊籃上部作業人員應于下部人員相互配合，確保安全。

7、施工區域嚴禁行人通行，掛好警戒線。

8、清理現場時，禁止將垃圾、雜物從高處往低處拋撒。

9、每天都要做到活完場清，垃圾及時清運。

二、違約責任

1、乙方未按《安全操作規程》操作或未按甲方要求作業，造成一切事故及經濟損失均由乙方承擔。

2、由于乙方原因造成傷亡或重大安全事故，乙方除承擔全部責任外，甲方視情節可將乙方立即清理出場。

3、如因甲方原因造成乙方安全事故，經執法部門調查核實，甲方負主要責任，乙方不予承擔。

4、本安全生產責任書自簽訂之日起生效，工程結束后自行解除。

甲方代表：________________

乙方代表：________________

________年________月________日

各部門安全責任書篇三

為認真貫徹落實國家和省食品安全專項整治工作電視電話會議精神，落實食品安全工作責任制，強化食品安全工作的監督力度，維護正常的市場經濟秩序，特簽訂本責任書。

食品安全工作實行逐級人民政府負責制，政府分管食品安全工作的領導和企業法定代表人為食品安全工作責任人。

(一)以糧、油、肉、蔬菜、水果、酒類、奶制品、豆制品、水產品為責任重點品種，以大型商場為責任重點區域，以食品源頭、生產、加工、流通消費為責任環節，禁止生產經營假冒偽劣、腐敗變質、有毒有害、超過保質期的食品。

(二)加強對食品安全工作的檢查，層層落實責任，把食品安全工作提到重要議事日程。落實食品進貨查驗制度，確保索票索證率在90%以上，把好市場準入關。要與承包、租賃食品攤位、柜臺經營者以及食品批發商和經銷商簽訂食品安全保障協議。

(三)健全食品安全管理機構和組織機構，切實加強食品安全隊伍建設，配備食品衛生管理人員，健全衛生管理制度和崗位責任制。對食品進行強制檢驗。

(四)加強食品生產經營管理，不生產和銷售不符合基本衛生要求的食品。強化食品進出口管理。

(五)因制、售不符合基本衛生要求的食品被執法部門依法查處的，應主動接受處理。對已銷售的不安全食品，要主動找回及時消除隱患。要建立健全質量追溯、封存報告、依法銷毀和重要大宗食品安全購銷檔案等制度。

(六)積極配合執法部門到本企業依法查處不符合基本衛生要求的食品，不得要求在查處案件前先通報案情。

(七)保護食品安全執法人員人身安全和提供辦案條件，不得消極對待食品安全檢查，不得對執法部門及人員進行打擊報復。

(八)認真受理投訴和舉報。要重視消費者舉報和投訴，做到件件有著落、事事有結果，維護人民群眾的切身利益。

(九)加大食品安全宣傳力度，協同新聞媒體做好宣傳工作，形成良好的食品安全氛圍。

(十)企業對食品安全負直接責任。

(一)違反上述責任內容之一的，視情節輕重，依法追究責任人的相關責任。

(二)食品安全重點企業和重點產品違反上述責任內容的，根據以下不同情節，分別作出處理：

1、經限期整治，3個月內達不到質量安全和衛生標準的，由市相關部門給予通報批評或依法處理，所在企業和相關責任人當年不得授予榮譽稱號。

2、經限期整治，6個月內達不到質量安全和衛生標準的，由區人民政府給予通報批評，并依法追究有關人員的責任。

各部門安全責任書篇四

為認真貫徹執行“安全第一、預防為主”的方針，進一步加強全縣安全生產的管理，有效防范各類事故的發生，切實保護國家和人民生命財產安全，確保市人民政府下達給我縣的安全生產目標任務圓滿完成，按照分級管理負責的原則，特簽訂本責任書。

一、各鄉鎮人民政府鄉鎮長、分管安全生產和分管其他工作的副鄉鎮長，縣級各部門主要負責人、分管安全生產負責人和分管其他工作的負責人為本轄區、本系統、本單位安全生產責任人，對本轄區、本系統、本單位安全生產負責。

二、各鄉鎮人民政府、縣級各部門必須認真貫徹執行國家和省政府的安全生產法律、法規、規章及市、縣政府有關安全生產工作的規定、決定，切實履行職責。

三、責任單位安全生產目標責任

(一)事故目標

1.工礦企業、生產、經營行業事故：重傷控制在職工總數0.15‰人以內，死亡控制在職工總數的0.1‰人以內;確保不發生一次死亡3人以上、一次重傷5人以上、一次經濟(財產)損失10萬元以上的事故。

2.消防安全、道路交通運輸、水庫船舶安全、防雷減災按公安、消防、交警、交通、地方海事處、氣象等部門安全目標進行考核。

3.確保全縣鄉鎮、農村不發生一次死亡3人以上、一次重傷5人以上和重特大財產(經濟)損失事故。

(二)工作目標

1.認真貫徹落實黨中央、國務院和上級政府、有關部門的安全生產方針、政策、法規、規章、制度和會議精神。

2.全面完成市政府、縣政府及縣安全生產監督管理委員會和各安全職能部門布置的各項安全生產工作任務。

3.認真貫徹落實縣政府八項安全生產制度。

4.認真落實行業安全管理責任制，做好轄區、系統、行業安全管理和組織、協調、監督、檢查工作。

5.安全生產第一、二責任人和分管其他工作領導必須全面履行《××省人民政府關于進一步加強安全生產工作的決定》和《××縣各級安全生產領導職責》所規定的各項職責，做到逐級落實各級安全生產責任制和簽訂安全生產目標責任書。

6.各級安全機構健全，人員落實，責任明確。

7.按要求準時參加市、縣安全生產工作會議和安全生產培訓。

8.認真落實轄區、系統、行業全民安全生產的宣傳教育、培訓工作。組織。好本轄區內“安全生產月”活動和開展“安全生產大檢查”

9.各類傷亡事故報告及時、準確、不隱瞞、不謊報，做到安全生產信息暢通。

10.轄區、系統內發生各類事故后，主要和分管領導要及時趕赴現場組織搶救，并協助上級部門做好事故調查和善后處理工作。遇事不上下推諉，要確保社會穩定。

11.定期開展本轄區內事故隱患的排查工作，對重、特大事故隱患于5月底前書面向縣安監辦報告，并采取措施做好事故隱患的整治工作和完成省、市、縣下達的隱患整治任務。

12.處理事故要嚴格執行法規和政策，不違背原則，無行政敗訴和行政賠償，妥善解決好上訪、上訴的問題。

13.認真做好轄區危險化學品、煙花爆竹生產、儲存、銷售的安全監管，加大對煙花爆竹非法生產、銷售的打擊力度。

14.認真落實轄區、單位及住房防雷設施、設備的安裝、維修、監測工作。

15.第一、二責任人按要求準時參加縣政府年終安全生產目標考核。

16.各類安全資料齊全，事故檔案建立完善，且合符要求。

四、為使安全生產目標責任落到實處，各目標責任單位需在××××年××月××日前向下達責任方交納安全目標責任金xx元，由縣安監辦統一收取，年底根據考核結果獎勵責任人和有關人員。

五、考核方法、時間、內容及獎懲

(一)考核方法：先由各責任單位自評，寫出書面總結于11月30日前報縣安監辦，再由縣政府組織有關部門進行考核。

(二)考核時間：當年年底前。

(三)考核內容：按《××縣安全生產目標管理考核獎懲辦法》(某府辦發〔××××〕2號)執行。

(四)獎懲

1.對考核得分在70—90分的責任單位為合格單位，91分以上單位為先進單位，由縣政府表彰。考核結果納入縣政府年終綜合工作目標和《××縣安全生產目標考核獎懲辦法》進行獎懲。

2.具有下列情形之一的，對單位及責任人取消評選安全生產先進的資格，并降低年終工作目標獎1—2個等級：凡責任單位年內發生一次死亡2人以下或一次重傷9人以下的事故;雖無人員傷亡其事故經濟(財產)損失一次在10萬元以上30萬元以下的;對事故隱瞞不報、謊報的。

3.具有下列情形之一的，實行一票否決和目標否決：年內發生一次死亡3人以上或一次重傷10人以上的事故;雖無人員傷亡其事故經濟(財產)損失在30萬元以上的事故;年內連續發生兩次各死亡2人的.事故;發生三次各死亡1人的事故。

本責任書一式貳份，下達責任單位、責任單位各執一份，經下達責任單位、責任單位代表簽字生效。

下達責任單位：××縣人民政府責任人：

年月日

責任單位：責任人：

各部門安全責任書篇五

根據《中華人民共和國食品安全法》、國務院頒布的《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》、《綠珠九鼎食品安全管理辦法》等規定，切實落實食品安全第一責任人制度，保障人民健康和生命安全，明確你的責任如下：

1、經營者在交易中應當遵循自愿、公平、平等、誠實信用的原則，遵守公認的商業道德。對其所銷售的商品質量負責，嚴格把好商品質量準入關。

2、經營者要熟悉和掌握有關商品知識。禁止銷售未經國家批準使用的添加劑、色素、激素、農藥殘留超過國家衛生標準的食品。

3、禁止經營摻雜使假、以假充真、以次充好、以不合格食品冒充合格的食品和經營過期、失效、有毒有害、腐爛變質的食品。

4、禁止經營應當檢驗而未經檢驗或檢驗不合格的食品;以及其他不符合國家食品衛生標準、行業標準、地方標準以及有害于人體健康、人身和財產安全的食品。

5、經營者對其銷售的食品，應當建立進貨查驗收制度和進(銷)貨臺賬制度，要求做到供貨單位，進貨數量要記明，食品去向要記清;經營者應索取供貨商資格證件和食品相關證件等資料，接受有關部門檢查。

6、發現重大食品安全隱患或造成重大惡劣影響的事件，要及時向市場管理辦公室、市場監督管理等有關部門報告，并采取積極措施予以制止。

信息檢測部

xxx年3月1日

各部門安全責任書篇六

原則上實行要關閉，并貼上封條。放假前，我學院實驗室老師已對各實驗室進行了一次全面的安全檢查，查隱患、堵漏洞，為暑假期間的實驗室安全做好準備。現由于相關學科的研究工作的需要，實驗室將于年月日到年月日的時間段內開放供使用，此實驗室的安全責任人為。

根據實驗室與設備管理處和管理學院的要求，10年暑假期間的實驗室安全工作主要包括：

1、加強實驗室的安全管理，切實做好防火、防盜、防爆、防雷擊、防破壞等安全防范工作，防止一切責任事故和安全隱患的發生。

2、實驗室開放期間，每天必須由安全責任人或安全責任人授權的值班教師值班（具體的值班安排表須向學院辦公室主任報備）。值班教師必須確保實驗室和所有設備的安全。嚴禁在實驗室吸煙、用膳、夜間留宿、玩游戲，與研究工作無關的人員不得進入實驗室，非工作需要不得使用電器設備。使用電器設備后必須關機，人離開時切斷實驗室總電源，以防止發生雷擊及其他原因造成的火災和爆炸事故。（消防安全責任書）

3、實驗室的安全責任人和值班教師要做好實驗室鑰匙的管理。假期中實驗室的門鑰匙不得擅自借給學生或無關人員使用。

4、實驗室的儀器設備必須規范地使用，保障設備、儀器不受損壞，不得擅自將設備搬離實驗室。

5、實驗室在使用期間必須保持清潔整齊。最后離開實驗室時必須關好所有水、電、氣閥、空調、燈及門窗等設施，確保實驗室安全。

本責任書自簽定之日起生效。

安全責任人簽名：

日期：xxxx年xx月xx日

各部門安全責任書篇七

孩子是祖國的未來和希望，為確保孩子的人身安全，做到每個孩子高高興興到園，安安全全回家，是教師、孩子、家長共同的責任。根據上級的有關精神和我園的實際情況，特與幼兒、家長簽訂安全責任書。

1、幼兒園要加強安全工作的組織領導，制定安全制度，落實安全目標責任，加強對園舍、幼兒活動場地和其他公共設施的安全保衛工作，并在可預見范圍內采取必要的安全措施。

2、幼兒園應采取多種形式加強對幼兒進行教育、并要求各班主任根據本班的實際情況，采取各項安全措施，確保幼兒在園安全。

3、教師要認真組織幼兒學習有關安全常識，討論注意安全事項，經常了解、發現、查找不安全因素，加強安全教育，制定安全防范措施，嚴格要求幼兒遵守幼兒園的安全規章制度，培養幼兒安全意識、自我防范和自救自護能力，力求保證幼兒在園的人身安全。

1、幼兒應嚴格遵守幼兒園的規章制度，嚴格遵守幼兒園、老師提出的有關保證人身安全的各項要求，增強安全意識，不斷增強自救自護的能力，堅決不做任何傷害自身和他人安全的事情。

2、幼兒有特殊要求提前離園的，必須由家長向老師請假，否則幼兒不能私自離園。

3、幼兒應該積極參加安全教育活動，遵守交通規則，注意飲食衛生，不玩火，不亂動電線插座，切實提高自身安全防范意識和自我保護能力。

4、幼兒在園內要時刻增強安全防范意識，堅決不做危險的事情，未經老師允許不能隨便離位喝水、上廁所、扔垃圾等，一定按老師要求排隊喝水、入廁等，不在廁所內打鬧、嬉戲，并按老師要求排隊回教室。

5、戶外活動時，幼兒要嚴格按活動要求，在老師的指導下進行活動。

1、配合幼兒園對幼兒進行安全教育、管理和保護，不讓幼兒攜帶危險物品到園，在送孩子入園前，要對孩子的書包、口袋檢查一遍，如發現有小刀、釘子、玻璃碎片等危險器具或玩具都要及時清除，如果沒有清除，入園時要及時告之老師。、

2、家長應了解幼兒園的作息時間，家長接送幼兒入園離園，請自覺遵守幼兒園的作息時間表，及時接送幼兒入園離園。（早上7∶30入園，8：00關閉大門；未在園吃午飯的幼兒11：10接幼兒離園11：30關閉大門。下午2∶20開門，2∶40關閉大門；5∶00依班次接孩子離園5：30關閉大門。）

3、家長必須將幼兒親自送到門口，交給老師，離園時從教師手中接走幼兒，不能讓幼兒自己到園或將幼兒送到大門口后，不見教師就離開。

4、如有急事需要托他人接送，必須提前打電話告訴老師方可。家長聯系方式如有變化的，應及時告知本班教師。

5、如果孩子患有傳染性疾病，如水豆等，請在家醫治好后方可入園，入園時并將孩子的狀況告訴老師。

5、接送幼兒時在路上請自覺遵守交通規則，如果使用車輛接送的，不得超載、超速行駛。如有違規者，后果自負。家長要做好幼兒不在園的安全保護工作，切實保護幼兒的人身安全。

6、在接送孩子時，請講車輛停放到大路口，保障道路暢。家長應注意幼兒的飲食衛生安全，教育幼兒不帶零食及其他吃的食品到園，更不能在流動攤位上給幼兒買零食吃，如吃了家長提供的零食而引起的事故，由家長自負。

7、幼兒家長（監護人）有義務將幼兒的特異體質、特定疾病或異常心理狀況等情況以書面形式告訴幼兒園，以便幼兒園針對個別幼兒的特殊情況采取適當措施。

幼兒的安全，是幼兒教育工作重中之重，是幼兒健康成長的前提，希望各位家長高度重視幼兒安全工作，本責任書的內容簽字各方面要嚴格遵守，幼兒園與幼兒家長（監護人）要密切配合，切實把幼兒安全工作做好。

幼兒或家長違反以上條款，造成安全事故的，幼兒園不承擔責任。

班主任簽字（章）xxxxxxxxxxxx家長簽字（章）xxxxxxxxxxx

日期：

各部門安全責任書篇八

為明確商品質量管理責任，確保流通環節食品安全，切實維護消費者合格權益，強化經營者的責任，促進經濟社會協調發展，根據《食品安全法》等相關法律法規規定，特擬定食品質量安全責任書：

1、食品經營者須持有營業執照和國家法律、法規規定的有關行政許可證明方可從事食品經營，要嚴格遵守國家的法律、法規，自覺接受消費者和社會各界的監督，要嚴格落實食品質量監管責任，確保食品質量和食品安全，建立并執行食品經營者管理自律制度。

2、食品經營者要建立健全食品進銷貨臺帳，對所購食品的產地、日期、質量檢驗等情況進行登記，并對所經營的食品銷售情況進行登記。

3、食品經營者要建立和完善食品質量查驗制度，對購進倉儲、銷售的食品質量嚴格把關，嚴格落實索證、索票等制度，詳細查驗商品供貨單位的資質證明、質量合格證明定期或不定期對所經營的食品進行檢查，及時清理過期失效變質、“三無”食品和質量不合格食品。

4、食品經營者要嚴格履行食品質量承諾，實施“場廠掛鉤”、“場地掛鉤”等協議準入制度，建立食品自檢和食品退市制度，積極配合食品藥品監督管理部門做好食品質量監督檢查工作，正確引導消費者科學消費，積極宣傳食品質量安全法規和食品安全知識。

5、食品經營者對因經營假冒偽劣食品，“三無”食品、質量不合格食品、以次充好、以假充真、進行虛假宣傳等違法行為給消費者造成損害的必須依法承擔法律和經濟賠償責任。

承諾單位名稱：

承諾人：

日期：

各部門安全責任書篇九

為了全面貫徹落實“預防為主，安全第一，綜合治理”的工作方針，不斷增強教師的綜治安全防范意識，堅決杜絕意外事故的發生，確保校園平安穩定、教育教學工作順利進行，促進學校和諧發展，特制定本責任書：

1、自覺主動學習國家的法律法規及有關安全工作的規章制度，模范履行教師職業道德規范，提高自身修養。

2、自覺遵守交通法規，安全行車、規范停車，不乘坐或駕駛無牌無證的各種機動車輛，不酒后駕車，不無證駕駛。 上下班期間，路途較遠的教師，應乘坐公共汽車，嚴禁騎摩托車和電動車，嚴禁搭乘各種非營運性質的機動車輛。

3、外出時，要維護教師形象，注意人身安全，做好自我保護工作。

4、在日常工作中做到安全用電，不擅自拆卸或安裝各種電器設備。

5、參加學校組織的各種活動及公益勞動，做到遵守秩序，注意安全。

6、在實驗、計算機、體育教學活動中，做到正確操作，正確使用各種儀器設備、器材和藥品，切實保障自己與學生的安全。

7、安全上網，堅決與通過網絡傳播病毒、反動信息、信息、垃圾郵件的違法行為作斗爭;要遠離網站，不要輕易運行電子郵件里的附件，在網絡上不要輕易相信別人。

8、在八小時工作之后的業余時間內，不要進行酗酒、賭博等不健康的活動;在校內更不能酗酒、賭博。

9、上班期間，若非工作原因，無辜不請假外出，造成的安全事故責任自負。

1、在工作中每位教師要關心、愛護學生，要尊重學生人格，不體罰或變相體罰學生，保護學生的合法權益，不給學生布置過量的懲罰性作業。若因體罰或變相體罰學生造成不良影響或嚴重后果的，學校視情節輕重追究其責任。

2、每位教師要教育學生在校園內不追逐打鬧，不隨意攀登校內建筑物及大型器械，不準在樓梯的扶手上滑溜和走廊的護欄上攀爬，若發現學生進行不安全活動時，要及時進行制止和教育。

3、每位教師要認真參加值周工作，準時上、下崗，認真履行崗位職責，及時處理偶發事件，勸阻學生進行不正當的游戲、參加危險性活動。周五放學做好清校工作，督促學生按時離校。

4、任課教師要遵守“誰上課誰負責”的原則。在教學過程中有義務對學生進行安全教育，細心觀察、了解學生在課堂上的表現，防止學生之間發生口角，避免由于出現打架而導致安全事故發生。

5、任課教師在教學中必須堅守崗位，不得中途擅自離開崗位，不準學生隨意私自離開教學場所，不能將學生驅趕出教室，不能以任何理由讓學生離開校園，對學生突發疾病、意外傷害等事件，要及時通知班主任或學生家長，并妥善處理。無辜擅自離開崗位造成的安全事故，該任課教師承擔一切責任。

6、任課教師上課要嚴格點名制度，若發現學生缺勤，要仔細詢問其原因，若情況異常，要及時告知班主任及值周領導，并妥善處理。

7、任課教師在教學中要對學生進行實驗課、計算機課、體育課安全教育，指導學生正確操作，增強學生自我保護意識，要仔細檢查教學場所及所使用的實驗儀器、電源、藥品和體育器材等，消除隱患，避免由于教師或學生使用不當而導致安全事故。

8、按時放學，未經學校許可，不得提前放學。放學后，任課教師若滯留學生，必須自己在場，不允許出現學生在、老師不在的現象。

9、任課教師要了解和掌握基本的安全常識和急救知識，一旦發生安全事故，應及時組織救護，保護現場，及時告知班主任和受傷學生的家長，并向學校匯報。若遇重大災難性突發事故發生，應本著先救護學生的原則及時撤離學生，最后教師方能撤離出危險區域。

10、任課教師組織開展各種校外活動，必須經學校批準，要充分考慮到各種安全因素，確保學生人身安全。

11、學生參加本校各種訓練隊、興趣小組活動，其安全由指導教師負責。

12、班主任對班級安全工作要做到“高度重視，警鐘長鳴，制度健全，措施有力，常抓不懈，確保安全”。經常到班級教室觀察、定期檢查供學生教育教學及開展活動的一切設施，發現問題，及時上報，及時整改，及時排查。

13、放假前各班要利用班會、隊日等對學生進行安全教育。做到安全教育經常講，安全問題天天提，不斷增強學生的安全意識，并有記載。

14、班主任要結合自己的工作，重點對學生進行防火、防電、防盜、防雷擊、防溺水和交通安全的常識教育。

15、班主任要加強飲食衛生安全教育工作，教育學生注意飲食衛生。不喝生水，不買、不吃過期、變質或不符合衛生標準的食品，防止食物中毒和傳染病。

16、值周領導和值周教師作為本周安全工作的主要負責人，應主動協助學校督促全體教師認真履行各崗位職責，及時妥善地處理好學校出現的矛盾和問題。如無法解決，應及時上報學校。

17、在組織學生集體外出活動前，應制定切實可靠的安全保衛措施和應急預案，并預先向學校申報，等學校審批后方能行動。在活動期間，應協調各帶隊教師管理好學生，及時妥善地處理好各種突發事件。如遇到較大突發事件，應及時報告學校。

每位教師都是自己所負責的安全工作的第一責任人，對未完成責任目標、發生事故案件的教師，學校將取消其參加本年度所有評優評先：發生重大安全責任事故的，要依據有關規定追究相關責任人的責任。

本責任書一式兩份。學校、教師個人各執一份。

學校校長(簽名): 學校(公章)：

(教師)(簽名):

年 月 日