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分包工程安全協(xié)議書篇一

專業(yè)分包單位(乙方)：

為了認真貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，牢固樹立“以人為本”的安全管理理念，切實把《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》貫穿到施工生產(chǎn)的全過程，加強安全管理，減少傷亡事故，明確雙方責任，特訂立本協(xié)議。

一、工程名稱：聯(lián)投龍灣二期a區(qū)(二組團)10#樓

分包內(nèi)容：

二、甲方責任

1、報監(jiān)理審核分包方的安全生產(chǎn)資格和專項施工方案，對分包方的安全生產(chǎn)管理配合監(jiān)理進行監(jiān)督檢查。

2、甲方應(yīng)積極做好安全宣傳工作，對進場施工人員進行安全教育，安全交底，張貼安全標語及安全警示標志，做到人人懂安全，人人抓安全，形成一個齊抓共管的安全生產(chǎn)局面。

3、積極宣傳和落實公司、項目部各項安全管理制度，各項安全獎罰規(guī)定。積極消除安全隱患，杜絕安全事故的發(fā)生。

4、甲方應(yīng)積極組織乙方購買安全帽、安全網(wǎng)、安全帶等防護用品，搞好現(xiàn)場安全防護設(shè)施。

5、甲方配備專職安全員負責現(xiàn)場安全管理工作，負責組織檢查機械電器設(shè)備、腳手架及施工電梯等是否符合安全要求

三、乙方責任

1、認真履行安全生產(chǎn)職責，自覺接受甲方對安全生產(chǎn)的管理，遵守當?shù)匦袠I(yè)主管部門安全生產(chǎn)方面有關(guān)管理規(guī)定，執(zhí)行甲方在安全生產(chǎn)方面的規(guī)章制度，服從甲方的安全生產(chǎn)管理.對本分包工程項目的安全工作負責。

2、施工現(xiàn)場應(yīng)配備專職安檢人員和專業(yè)人員進行現(xiàn)場監(jiān)督，及時消除施工過程中的不安全因素。

3、施工電梯等提升工具的使用，應(yīng)服從甲方的調(diào)度安排。

4、加強對現(xiàn)場從業(yè)人員的安全教育與培訓(xùn)，作業(yè)前應(yīng)針對分包工程項目特點進行再教育，提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)及自我防護意識，嚴格按照安全標準組織施工，消除事故隱患，保證作業(yè)環(huán)境的安全。現(xiàn)場從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格，不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員必須持證上崗。

5、根據(jù)本分包工程項目的特點，負責編制專項安全施工方案,采取必要的安全防護措施，并根據(jù)施工進度有針對性地進行安全技術(shù)交底。交底要交到所有作業(yè)人員，并嚴格履行簽字手續(xù)。

5、認真落實工完場清，工序交接制度，安裝完成后將垃圾全部清理出場。

6、對甲方的安全防護設(shè)施(如臨邊防護和連墻件)不得隨意拆除，需拆除的必須書面報甲方批準。

7、檢查從業(yè)人員是否按規(guī)定正確佩戴安全帽、使用勞動保護用品。

8、執(zhí)行甲方的職業(yè)健康安全制度，為現(xiàn)場從業(yè)人員提供符合國家規(guī)定的職業(yè)安全衛(wèi)生條件，防止和減少職業(yè)危害，加強對女職工的勞動保護，嚴禁使用未成年工和年齡超過55周歲的作業(yè)人員。

9、施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故發(fā)生后，應(yīng)當立即上報甲方并按有關(guān)規(guī)定組織調(diào)查處理。

10、因乙方安全管理不善、不服從管理或作業(yè)人員違章操作導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，其責任和由此發(fā)生的費用由乙方承擔。

11、認真貫徹甲方消防責任管理制度，確定消防責任人，對消防安全負主要責任，負責實施各項消防安全管理工作。

四、安全處罰規(guī)定

乙方施工人員出現(xiàn)以下違章作業(yè)造成事故的發(fā)生，由乙方直接負責，甲方概不承擔任何責任;如出現(xiàn)以下違章作業(yè)沒有發(fā)生安全事故，每人次處以50-100元罰款，以示警惕。

1、穿高跟鞋或上下班打鬧玩笑者。

2、酒后上班違章作業(yè)者。

3、玩電器傷著自己或打人者。

4、從高處向下隨意拋物者

5、在工地上打架者

6、腳手架上人、物超載者

7、危險地段施工不帶安全帽、安全帶者

8、晚上打牌，第二天高空作業(yè)造成安全事故者

9、現(xiàn)場禁火區(qū)及木工房吸煙引起火災(zāi)造成自己或他人傷亡事故者

五、成品保護

1、甲方無義務(wù)看守乙方進場的成品材料，如有丟失甲方概不負責。

2、乙方在施工的過程中負責對自己的產(chǎn)品進行成品保護。

3、乙方在施工過程中如對甲方的成品(墻面等)破壞，由乙方負責。

甲方：(章) 乙方：(章)

代表人： 代表人：

簽訂日期： 年 月 日

分包工程安全協(xié)議書篇二

總包單位：

(以下簡稱甲方)

分包單位：

(以下簡稱乙方)

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)管理條例》，本著公平、互利和誠信、等價、有償?shù)脑瓌t，為共同加強對工程建設(shè)的組織及管理工作，正確處理責任經(jīng)濟關(guān)系，分清職責，圓滿地完成施工任務(wù)，經(jīng)雙方一致協(xié)商，特制定本合同條款，雙方嚴格履行。

一、 工程名稱：

哈爾濱職業(yè)技術(shù)學(xué)院圖書館工程

二、 工程地點：

哈平路217號

三、 分包工程項目及名稱：

安全技術(shù)要求：教育工人在哈爾濱職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)要遵守校區(qū)內(nèi)的各項的規(guī)章制度。不準在校區(qū)內(nèi)亂竄擾亂學(xué)生的學(xué)習(xí)生活等，治安問題由乙方負責。在校區(qū)內(nèi)不準酒后作業(yè)。操作前應(yīng)檢查有無不安全因素后方可進行施工。

按定額結(jié)算，轉(zhuǎn)賬支付，按形象進度結(jié)算撥款(人工費包括管理人員工資、勞動保護、因患病或非因工傷、因工傷發(fā)生的一切費用)。

四、 安全生產(chǎn)文明施工

1、 總包單位對施工現(xiàn)場安全負總責，對現(xiàn)場的施工組織和安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理和全面負責，監(jiān)督檢查分包單位的施工現(xiàn)場活動。

2、 總包單位負責分包單位從業(yè)人員辦理意外傷害保險費用。

3、 分包單位要服從總包單位的安全生產(chǎn)管理，制定安全生產(chǎn)責任制度，遵守總包單位的相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程等，對不服從管理導(dǎo)致的生產(chǎn)安全事故由分包單位承擔主要責任。

4、 總包單位負責人對分包方的施工過程的安全生產(chǎn)、文明施工進行監(jiān)控，對進入現(xiàn)場的作業(yè)人員進行施工安全技術(shù)交底。

5、 分包方隊伍進場后要經(jīng)過總包方的安全教育培訓(xùn)。

6、 分包方使用總包方的安全防護設(shè)施設(shè)備應(yīng)辦理交接驗收記錄，有義務(wù)保護現(xiàn)場的安全防護設(shè)施，發(fā)現(xiàn)問題及時報告。

7、 總包方應(yīng)向分包方提供合格的安全防護材料、設(shè)備、工具及生活設(shè)施，提供合格的機械設(shè)備、安全設(shè)施和防護用品。

8、 分包單位要設(shè)置安全生產(chǎn)組織機構(gòu)，設(shè)專職安全人員對生產(chǎn)安全進行負責，對施工現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，消除不安全因素。

9、 總包單位與分包單位對分包合同的安全生產(chǎn)承擔連帶責任，對工程發(fā)生的安全責任以及違約責任承擔民事責任，發(fā)生意見不一致時，可協(xié)商解決。

10、 分包單位認真執(zhí)行安全生產(chǎn)責任狀的內(nèi)容規(guī)定。

11、 分包單位按文明施工標準進行施工，工完場清。

12、 甲方給乙方提供施工現(xiàn)場配合人員，確保機械工、電工等特種作業(yè)人員配合工作，費用乙方負擔。甲方對乙方提供的安全防護裝置設(shè)施等設(shè)備工具和操作人員，由乙方驗收后管理使用。

13、 分包方必須預(yù)防和治理職業(yè)傷害與中毒事故。

14、 分包方必須嚴格執(zhí)行職工因工傷亡報告制度：

①分包方職工在施工現(xiàn)場從事施工過程中所發(fā)生的傷害事故為工傷事故;

②如果發(fā)生因工傷亡事故，分包方應(yīng)在1小時內(nèi)，以最快捷的方式通知總包方的項目主管領(lǐng)導(dǎo)，向其報告事故的詳情。由總包方通過正常渠道及時逐級上報上級有關(guān)部門，同時積極組織搶救工作采取相應(yīng)的措施，保護好現(xiàn)場，如因搶救傷員必須移動現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施者要做好記錄或拍照，總包方為搶救提供必要的條件。

③分包方要積極配合總包方上級部門、政府部門對事故的調(diào)查和現(xiàn)場勘查。凡因分包方隱瞞不報、做偽證或擅自拆毀事故現(xiàn)場，所造成的一切后果均由分包方承擔;

④如果發(fā)生傷亡事故，由分包方負責承擔造成安全事故的經(jīng)濟責任和法律責任;

15、分包方必須執(zhí)行安全工作獎罰制度：分包方要教育和約束自己的職工嚴格遵守施工現(xiàn)場安全管理規(guī)定，對遵章守紀者給予表揚和獎勵，對違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動紀律和規(guī)章制度者給予處罰

16、分包方必須執(zhí)行安全防范制度：

①分包方要對分包工程范圍內(nèi)工作人員的安全負責;

②分包方必須采取一切嚴密的、符合安全標準的預(yù)防措施，確保所有工作場所的安全，不得存在危及工人安全和健康的危險情況，并保證建筑工地所有人員或附近人員免遭工地可能發(fā)生的一切危險;

③分包方的專業(yè)分包商和他在現(xiàn)場雇傭的所有人員都應(yīng)全面遵守各種適用于工程或任何臨建的相關(guān)法律或規(guī)定的安全施工條款;

④施工現(xiàn)場內(nèi)，分包方必須按總包方的要求，在工人可能經(jīng)過的每一個工作場所和其他地方均應(yīng)提供充足和適用的照明，必要時要提供手提式照明設(shè)備;

⑤總包方有權(quán)要求立刻撤走現(xiàn)場內(nèi)的任何分包隊伍中沒有適當理由而又不遵守、執(zhí)行地方政府相關(guān)部門及行業(yè)主管部門發(fā)布的安全條例和指令的人員，無論在任何情況下，此人不得再雇傭于現(xiàn)場，除非事先有總包方的書面同意;

⑥施工現(xiàn)場和工人操作面，必須嚴格按國家、政府規(guī)定的安全生產(chǎn)、文明施工;

⑦對不符合安全規(guī)定的，總包方安全管理人員有權(quán)要求停工和強行整改使之達到安全標準，所須費用從工程款中加倍扣除

五、 工材料及機具供應(yīng)

1、 甲方供應(yīng)的安全防護器具和材料有合格證，乙方應(yīng)按實際需要領(lǐng)取，超出部分乙方負擔。

2、 乙方直接采購用于安全生產(chǎn)的材料應(yīng)有合格證，必須經(jīng)甲方驗收后方可使用。

3、 甲方供給的起重設(shè)備、攪拌機、鋼筋切斷機、砂漿機、木工工具等和使用的一般的工具必須有合格證，安全裝置齊全，經(jīng)檢驗后方可使用。

4、 乙方自備的其它工具應(yīng)完好合格。

5、 乙方借用甲方的工具用后即還，如果損壞或丟失，乙方賠償損失費用。

六、 消防保衛(wèi)工作要求：

1、分包方必須認真遵守國家的有關(guān)法律、法規(guī)及建設(shè)部、哈市政府、哈航頒發(fā)的有關(guān)治安、消防、交通安全管理規(guī)定及條例，分包方應(yīng)嚴格按總包方消防保衛(wèi)制度以及總包方施工現(xiàn)場消防保衛(wèi)的特殊要求組織施工，并接受總包方的安全檢查，對總包方所簽發(fā)的隱患整改通知，分包方應(yīng)在總包方指定的期限內(nèi)立即整改完畢，逾期不改或整改不符合總包方的要求，總包方有權(quán)按規(guī)定對分包方進行經(jīng)濟處罰;

2、分包方須配備至少一名專(兼)職消防安全保衛(wèi)管理人員，負責本單位的消防保衛(wèi)工作;

3、凡由于分包方管理以及自身防范措施不利或分包方工人責任造成的案件、火災(zāi)、交通事故(含施工現(xiàn)場內(nèi))等災(zāi)害事故，事故經(jīng)濟責任、事故法律責任以及事故的善后處理均由分包方獨自承擔，因此給總包方造成的經(jīng)濟損失由分包方負責賠償，總包方可對其處罰。

七、 乙方在施工前和施工中應(yīng)負責事宜：

1、 在未進入施工現(xiàn)場前，按國家、省市有關(guān)規(guī)定，向甲方交出跨省施工介紹信，鄉(xiāng)政府以上介紹信，營業(yè)執(zhí)照，施工資格證書，辦理跨地區(qū)通知書及臨時許可證，提出施工人員名冊。

2、 乙方組織的勞動力必須是年滿18周歲的公民，適應(yīng)施工生產(chǎn)的需要，且身體健康、技術(shù)較好、無劣跡。

3、 教育施工人員遵紀守法，遵守甲方施工現(xiàn)場的操作規(guī)程、質(zhì)量、文明施工等措施，愛護國家財產(chǎn)，服從管理，完成任務(wù)。

4、 施工人員進入現(xiàn)場后不準任意增減調(diào)動，確因工程量增減或變更時，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商后方可調(diào)動。乙方在施工中增減人員必須事先通知甲方，并及時填寫增補人員名單。

八、 爭議的處理

當合約雙方發(fā)生爭議時，可以通過協(xié)商解決或申請哈爾濱市平房區(qū)勞動仲裁委員會仲裁，調(diào)解不成的可以向哈市人民法院起訴。

九、 安全文明施工目標：

按施工建筑面積及總包單位確定的目標為準。

十、 有效期

自 年 月 日生效

甲方

乙方

年月日

分包工程安全協(xié)議書篇三

工程名稱:

總包單位:

分包單位:

簽訂日期:

為了進一步貫徹落實“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，嚴格執(zhí)行勞動保護和安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，強化安全生產(chǎn)管理，落實安全生產(chǎn)責任制，確保項目施工中操作人員的安全與健康，促進施工順利進行，特簽訂本協(xié)議。

一、安全生產(chǎn)方面甲方的責任與義務(wù)

1、貫徹落實國家及北京市有關(guān)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、文明施工的法規(guī)和管理規(guī)定。

2、 協(xié)助乙方了解甲方有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，協(xié)助乙方解決施工過程中碰到的各種涉及安全的問題。從思想上和組織上應(yīng)把乙方安全生產(chǎn)管理納入甲方統(tǒng)一的安全管理體系之中。

3、甲方對乙方進場的人員組織進行三級安全教育和經(jīng)常性安全教育，并檢查乙方班組級安全教育情況。

4、甲方負責編制安全技術(shù)措施和各種專項施工方案，并監(jiān)督檢查其落實情況。

5、甲方根據(jù)相關(guān)規(guī)定對分包單位進行安全技術(shù)交底，并定期檢查安全技術(shù)交底執(zhí)行情況。

6、由甲方提供的機械設(shè)備、腳手架材料、臨時用電等設(shè)施，在搭設(shè)、安裝完畢交付使用前，甲方應(yīng)組織有關(guān)人員按規(guī)定進行驗收，驗收合格后方可由乙方使用，嚴禁在未經(jīng)驗收或驗收不合格的情況下投入使用。

7、 甲方有權(quán)要求乙方立刻撤走現(xiàn)場內(nèi)不遵守、執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標準、操作規(guī)程、安全條例和指令的人員，無論在任何情況下，此人不得再雇傭于現(xiàn)場。

8、對不符合安全規(guī)定的，甲方安全管理人員有權(quán)要求停工，整改合格后方可繼續(xù)施工。

9、 違反安全生產(chǎn)、治安、消防、文明施工規(guī)定的行為，甲方依據(jù)相關(guān)規(guī)定有權(quán)對乙方進行經(jīng)濟處罰。

二、安全生產(chǎn)方面乙方的責任與義務(wù)

1、乙方必須貫徹執(zhí)行國家、北京市、行業(yè)主管部門的安全生產(chǎn)、勞動保護、消防、食品安全的法律法規(guī)、條例、規(guī)定;遵守甲方的安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定及要求，并積極參加各種有關(guān)促進安全生產(chǎn)的各項活動。

2、乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，采取嚴格的安全防護措施。由于未執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、規(guī)章制度或自身安全措施不力而造成事故的責任和因此而發(fā)生的費用由乙方承擔。非分包方責任的傷亡事故，由責任方承擔責任和有關(guān)費用。

3. 乙方要服從甲方的安全生產(chǎn)管理。乙方的負責人必須對本單位人員進行安全教育，以增強安全意識及自我保護能力，自覺遵守安全生產(chǎn)制度。

4、乙方必須認真貫徹執(zhí)行甲方的施工安全技術(shù)措施、專項施工方案、分部分項、分工種施工安全技術(shù)交底要求，并檢查施工人員落實情況。乙方應(yīng)進行了經(jīng)常性的督促、指導(dǎo)，確保施工安全。

5、乙方應(yīng)落實甲方對生活區(qū)域的消防、治安、食品安全方面的各項安全規(guī)定及要求。對生活區(qū)的消防、治安、食品安全等方面的工作負責。應(yīng)經(jīng)常檢查督促本單位人員自覺做好各方面工作。

6、乙方應(yīng)按規(guī)定，認真開展班級安全活動。參加安全教育活動，以及安全、防火、生活衛(wèi)生等檢查，并及時對事故隱患進行整改。

7、乙方人員入場一律接受三級安全教育，考試合格后方準進入現(xiàn)場施工。如果乙方的人員需要變動，必須提出計劃報告甲方，按規(guī)定進行教育、考核合格后方可上崗。

8、乙方的特種作業(yè)人員的配置必須滿足施工需要，特種作業(yè)人員必須持特種操作證方可上崗。

9、乙方在施工期間必須接受甲方的檢查、督促和指導(dǎo)。

10、乙方必須依據(jù)相關(guān)法規(guī)配備專職安全生產(chǎn)管理人員。必須每日上班前對作業(yè)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備的安全狀態(tài)進行認真的檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，應(yīng)及時上報甲方安全管理人員，整改合格后方可作業(yè)。

11、乙方的負責人和專職安全管理人員應(yīng)在本隊人員作業(yè)過程中巡視檢查，隨時糾正違章行為。下班前對作業(yè)中使用的設(shè)施設(shè)備進行檢查，確認機電拉閘斷電箱門上鎖，用火熄滅，活完料凈場地清等情況無誤后方準離開現(xiàn)場。

12、乙方必須嚴格執(zhí)行檢查整改消項制度。

13、乙方必須執(zhí)行安全防護設(shè)施、設(shè)備驗收制度和施工作業(yè)轉(zhuǎn)換后的交接檢驗制度;

14、分包方自帶的各類施工機械設(shè)備，必須是合格產(chǎn)品，且機械性能良好、各種安全防護裝置齊全、靈敏、可靠。

15、乙方的中小型機械設(shè)備和一般防護設(shè)施執(zhí)行自檢后報甲方驗收，合格后方可使用。

16、乙方自帶或租賃的大型防護設(shè)施、材料和大型機械設(shè)備，在自檢的基礎(chǔ)上向甲方申報驗收，驗收合格后方可使用。

17、乙方負責提供的勞動防護用品必須是合格產(chǎn)品。對個人勞動防護用品如：安全帽、安全帶、面罩、眼罩、護耳、絕緣手套、絕緣鞋等定期定量供應(yīng)，并建立勞動防護用品采購、發(fā)放記錄。

19、發(fā)生生產(chǎn)安全事故乙方必須及時向甲方報告。同時參加搶救工作，采取相應(yīng)的措施保護好現(xiàn)場。乙方要積極配合甲方上級部門、政府部門對事故的調(diào)查和現(xiàn)場勘查。凡因乙方隱瞞不報、做偽證或擅自拆毀事故現(xiàn)場，所造成的一切后果均由乙方承擔。

20、如果發(fā)生因工傷亡事故，乙方應(yīng)積極配合甲方做好事故的善后處理工作。乙方應(yīng)直接負責傷亡者家屬的接待善后工作，因此發(fā)生的費用由乙方先行支付，待事故調(diào)查清楚后由責任方支付。

21、乙方要教育和約束自己的職工嚴格遵守施工現(xiàn)場安全管理規(guī)定，對遵章守紀者給予表揚和獎勵，對違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動紀律和規(guī)章制度者給予處罰。

三、消防工作甲乙雙方的責任與義務(wù)：

1、甲、乙雙方必須認真遵守國家的有關(guān)法律、法規(guī)及建設(shè)部和北京市政府、建委頒發(fā)的有關(guān)治安、消防、交通安全管理規(guī)定及條例。

2、甲方應(yīng)建立并監(jiān)督檢查施工現(xiàn)場、生活區(qū)的消防安全措施及消防安全管理制度的落實情況，對存在的安全隱患及時簽發(fā)安全隱患通知書，責令乙方進行整改，未按要求進行整改的，甲方有權(quán)按規(guī)定對乙方進行經(jīng)濟處罰。

3、乙方應(yīng)嚴格按甲方消防保衛(wèi)制度的要求建立義務(wù)消防隊，負責現(xiàn)場初期火災(zāi)的撲救工作。

四、現(xiàn)場文明施工及其人員管理方面甲乙雙的責任與義務(wù)：

1、甲方負責制定現(xiàn)場安全文明施工的各項管理規(guī)定及要求。在現(xiàn)場布置、設(shè)施投入、人員管理等方面統(tǒng)一管理。

2、乙方應(yīng)對其人員加強教育，防止其勞務(wù)人員發(fā)生任何違法或妨礙治安的行為，保持安定局面。并且保護工程周圍人員和財產(chǎn)不受上述行為的危害，否則由此造成的一切損失和費用均由乙方自己負責。

3、乙方必須遵守甲方有關(guān)文明安全施工、消防保衛(wèi)、環(huán)保衛(wèi)生、料具管理和環(huán)境保護等方面的各項管理規(guī)章制度，同時必須按照要求，采取有效的防擾民、防噪聲、防空氣污染、防道路遺灑和垃圾清運等措施。

4、乙方必須嚴格執(zhí)行保安制度、門衛(wèi)管理制度，工人和管理人員要舉止文明、行為規(guī)范、遵章守紀、對人有禮貌，禁止喝酒作業(yè)、尋釁鬧事。

5、乙方應(yīng)嚴格按照生活區(qū)管理制度、工地食堂管理制度的要求采取預(yù)防措施，確保不發(fā)生食物中毒及傳染病。

五、安全管理協(xié)議書的份數(shù)

本協(xié)議書一式三份，由雙方各持一份，報公司工程部備案一份。

六、有效期

本協(xié)議書自簽字(蓋章)之日起生效，待工程竣工自行解除。

甲方(總包方蓋章)： 乙方(分包方蓋章)：

法定代表人(簽字)： 法定代表人(簽字)：

委托代理人(簽字)： 委托代理人(簽字)：

20xx年x月xx日