無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。相信許多人會覺得范文很難寫？接下來小編就給大家介紹一下優秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

以案促改制度完善臺賬篇一

乙方：_______________

機構代碼編號：______

為了依法保護醫療機構(甲方)和藥品生產、經營企業和配送企業(乙方)的合法利益，規范購銷雙方行為，遏制醫藥購銷領域的不正之風，根據國家有關法律和河南省藥品集中采購有關規定，經雙方自愿協商，制定合同如下，以資雙方共同遵守。

第一條、購銷方式：甲方醫療機構向乙方發出訂單，乙方確認訂單，并進行配送，甲方按協定規定時間付款。對同一產品、相同規格中有不同生產廠家的藥品時,因其價格存在差異,故在簽訂藥品數量采購合同時應以低價藥品為主，再兼顧高價藥品。

第二條、乙方提供的藥品必須符合國家的質量標準和有關要求。

第三條、乙方必須提供其合法的有效證件及所供藥品的生產批件或進口藥品注冊證(復印件)、質量標準、價格單等相關文件，首次簽訂合同時須附上述文件為附件。

第四條乙方首批所供藥品須提供省或(市)藥檢所檢測的檢測報告書，每批產品須附該產品合格證;進口藥品應附上供貨單位質量檢驗報告書及進口藥品注冊證。

第六條、藥品包裝標準

一、除對包裝另有規定，乙方提供的全部藥品應按國家標準保護措施進行包裝，以防止藥品在轉運中損壞或變質，確保藥品安全無損運抵指定地點。

二、每一個包裝箱內應附一份詳細裝箱單和質量檢驗報告書或合格證書，如非整件則須附有加蓋鮮章的質量檢驗報告書或合格證書的復印件。包裝，標記和包裝箱內外的單據應符合合同的要求。

第七條、檢驗標準、方法、時間、地點和期限

一、如果甲方確認需要進行藥品質量檢驗，應及時以書面形式把質量檢驗的具體要求通知乙方。乙方收到要求藥品質量檢驗書面通知時，應當同意進行藥品質量檢驗。檢驗在乙方交貨的最終目的地進行。

二、甲方在接收藥品時，應對藥品進行驗貨確認，對不符合合同要求的，甲方有權拒絕接受。乙方應及時更換被拒絕的藥品，不得影響甲方用藥。

三、甲乙雙方對藥品質量存在爭議時，應送甲方所在地藥檢部門檢驗。如送檢藥品存在質量問題，檢驗費用由乙方承擔，甲方有權據此單方中止該品規藥品購銷合同的履行;如送檢藥品無質量問題，合同繼續履行，檢驗費用由雙方各負擔。在藥品送檢期間，甲方臨床用藥暫由其他同類上網品規藥品替代。

四、乙方配送的藥品如在臨床使用過程中多次(三次及三次以上)出現不良反應時，甲方應在及時通報乙方后。同時甲方有權單方中止該品規藥品采購合同的繼續履行，退回剩余藥品，由此造成的所有損失由乙方承擔。

五、為保證藥品質量，避免造成藥品的浪費，甲方對已購進的藥品應妥善儲存和管理。如因乙方藥品質量造成的一切損失由乙方承擔全部責任;如因甲方庫存條件不符合藥品正常儲存，造成的藥品質量問題，由甲方承擔全部責任。

六、甲方在購進藥品________月內可向乙方要求換貨;超過________月甲方仍須向乙方換貨的，由甲乙雙方協商解決;除雙方書面約定外，失效藥品不能退換。

第八條、交貨時間、地點

一、藥品配送由乙方或乙方委托的藥品配送商負責。甲方根據用藥計劃向乙方發送批次采購計劃，乙方據此配送。乙方每次配送的時間和數量必須嚴格按照甲方發送的批次采購計劃執行。

第十條合同解除條件

一、違約終止合同

(一)、發生下列情況，甲方可向乙方發出書面通知書，提出部分或全部終止合同。

1、乙方未能在合同規定的限期或甲方同意延長的限期內提供部分或全部藥品。

2、乙方未能履行合同規定的義務。

3、乙方在本合同的實施過程中有違法、違規行為。

(二)、甲方根據上述規定，終止了全部或部分合同后，可以購買其它品規的藥品，乙方應對甲方購買替代藥品時所超出的乙方供應價款部分的費用負責，并在甲乙雙方結算時予以承擔。甲方有權要求乙方繼續執行合同中未終止的部分。

(三)、如甲方未按采購合同的規定按時結算價款，乙方有權要求甲方支付法定滯納金并承擔相應的違約責任直至終止本合同。

(四)、因企業破產終止合同。如果乙方破產，甲方可在任何時候以書面形式通知乙方，提出終止合同而不給乙方補償。該終止合同將不損害或影響甲方已經采取或將要采取的任何行動或補救措施的權利。

第十一條違約責任

一、乙方有下列行為者，承擔以下違約責任

(一)、如乙方無正當理由拖延交貨，將承擔加收向甲方支付誤期賠償費(以___________元計)或被終止合同，并按省藥招辦有關文件規定進行接受處理等。

2、乙方在支付違約金后，還應當履行應盡的交貨義務。

二、不可抗力違約的約定

(一)、本條所述的"不可抗力"是指那些受影響方無法控制、不可預見的事件，但不包括故意違約或疏忽，這些事件包括但不限于：戰爭、嚴重火災、洪水、臺風、地震及其他雙方商定的事件。

(二)、在不可抗力事件發生后，受影響方應盡快以書面形式將不可抗力的情況和原因通知簽約方。受影響方應盡實際可能繼續履行合同義務，以及尋求采取合理的方案履行不受不可抗力影響的其他事項。不可抗力事件影響消除后，雙方可通過協商在合理的時間內達成進一步履行合同的協議。

(三)、在履行合同的過程中，如果乙方因不可抗力造成不能按時配送藥品和提供伴隨服務的情況時，應及時以書面形式將拖延的事實、可能拖延的時間和原因通知甲方。甲方在收到乙方通知后，應盡快對情況進行核實.并由甲方確定是否酌情延長交貨時間以及是否收取違約金或終止合同。延期應通過修改合同的方式由雙方認可并重新簽署。

第十二條、合同爭議解決方式。本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成時，則可依照有關法律規定提交仲裁或向人民法院起訴。

四、其他義務

(一)、伴隨服務乙方可能被要求提供下列服務中的一項或全部服務：

1、藥品的現場搬運或入庫;

2、提供藥品開箱或分裝的用具;

3、對開箱時發現的破損、近失效期藥品或其他不合格包裝藥品及時更換;

4、其他乙方應提供的相關服務項目。如果乙方對以上可能發生的伴隨服務需要收取費用，應在報價時予以注明。

(二)、合同修改，除了雙方簽署書面修改協議，并成為本合同不可分割的一部分的情況之外，本合同的條款不得有任何變化或修改。

第十四條、甲方、乙方在藥品采購中，必須嚴格遵守國家的法律、法規和有關反商業賄賂法律法規等規定。自覺服從行政管理部門的監督管理。

第十五條、甲方按采購合同的規定采購藥品，按約定時間付款，不得另設附加條件。

第十六條、在法律規定的時效期間，任何一方沒有行使其權利或沒有就對方的違約行為采取任何行動，不應被視為對權利的放棄或對追究違約責任的放棄。任何一方放棄針對對方的任何權利或放棄追究對方的任何責任，應有書面放棄聲明。

第十七條、一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起______日內，將變更后的地址通知另一方，否則變更方應對此造成的一切后果承擔法律責任。

第十八條、本合同自雙方的法定代表人或其授權代理人在本合同上簽字并加蓋雙方公章或合同專用章后生效。雙方應在合同正本上加蓋騎縫章。

第十九條、本合同一式三份，電子文檔合同一份，具有相同法律效力，雙方各執一份。

甲方(蓋章)：_____________乙方(蓋章)：______________

______年__________月_____日__________年__________月______日

以案促改制度完善臺賬篇二

甲方：______

乙方：______

本著共同發展，平等互利的原則，經甲、乙雙方友好協商，甲方同意給予乙方優惠價格，乙方承

諾在本合同約定范圍內銷售甲方產品，雙方簽訂本銷售合同，共同遵守下列條款。

銷售產品：______

產品規格：______

包裝：______

生產廠家：______

一、銷售范圍

甲方授權乙方在區域內銷售并推廣甲方所生產產品。

(銷售終端包含銷售范圍內公立醫院，民營醫院，軍區醫院，武警醫院。)

二、優惠價格

1、現款提貨、款到即發貨。

2、優惠價格1ml：______1mg以___________元/支，1ml：______10mg以___________元/支提供給乙方。

3、在合同生效后，甲乙雙方按銷售合同認真、嚴謹執行。

三、雙方權利義務

(一)甲方

1、供給乙方符合國家質量標準的合同產品。

2、按時供貨，保證貨物量和提供經營信息的義務

3、向乙方提供甲方公司的“《藥品生產許可證》、《營業執照》、《gmp認證證書》”、藥品生產合同、藥檢報告書、物價、生產批文等必要的證明文件。

4、按乙方訂貨量的比例提供提供該合同產品的宣傳資料。

5、保證乙方不受其他地區甲方同一藥品的低價(低價指低于甲方市場零售價)沖擊，若岀現上述情況，乙方應及時通知甲方，并協助甲方調查情況，若情況屬實，雙方應立即采取措施，避免沖貨現象再次發生，具體問題由雙方協商解決。

6、甲方有對乙方所在區域的市場督查權。

7、對乙方違反本合同規定的行為，視情節可以縮小銷售范圍、扣除保證金，或者按照本合同約定解除合同并追究經濟、法律責任。

(二)乙方

1、乙方負責產品銷售范圍內的實際銷售，有義務把產品做進520目錄、基藥、醫?；蛘袠四夸?擴大市場份額，提高產品市場競爭力。

2、乙方負責產品在銷售范圍內按《國家藥品法》依法進行銷售及推廣工作，未經甲方同意，乙方向銷售范圍外銷售或調撥產品的按照沖貨處理，乙方應按照沖貨數量的零售價格賠償甲方。

3、乙方應維護市場穩定與甲方利益，乙方存在下列情形時甲方有權縮小銷售范圍、取消優惠價

格或者解除合同，乙方自行承擔全部后果及法律責任，甲方因乙方下列行為發生損失的，乙方還

應當全部賠償。

⑴非質量問題引起的市場(醫院)停用本產品。

(2)乙方在未經甲方同意下擅自把其銷售范圍內的醫院的全部或部分有償或無償轉讓給第三方，即進行二級經銷的。

(3)乙方在經銷本產品的過程中不是通過甲方拿貨的方式進入醫院，而是通過甲方的其他營銷渠

道進入醫院將視為乙方沖貨。

4、乙方在開發醫院后應通知甲方，并于每月______日前提供銷售范圍內的產品銷售流向信息(加

蓋乙方公章)，并以e-mail發送到甲方郵箱。乙方提供銷售流向與甲方實際調

查客戶、銷售數量不符，視為虛假流向，乙方應按虛假流向相關批號發貨金額的三倍賠償甲方，

甲方有權停止供貨，并解除合同。

5、乙方對甲方的產品情況、經營情況、市場策略、價格等信息應盡到保密義務。

6、乙方不得以低于產品的優惠價進行銷售。

7、乙方應確保甲方產品在本合同簽訂后的招標采購中以甲方認可的價格中標。

8、乙方的違約、違規行為導致甲方企業形象受損，社會評價降低的，或者產生罰金、賠償金的，乙方應當賠償甲方的全部損失。

9、乙方承諾本合同有效期內不得展示、銷售非甲方供應的同類產品。

10、乙方不得經營假冒和侵權產品。

11、乙方不得違反國家及當地法律法規，及藥品經營相關法律法規。

12、本合同解除或者終止后，乙方應退還所有甲方文件、資料、授權委托書等。

13、乙方自行處理因銷售甲方產品產生的各種問題，包括簽訂本合同之前的遺留問題，同時要確

保維護該產品及甲方在乙方簽定區域的商業信譽及形像。

四、結算與開票：

1、乙方開岀銀行匯票到甲方指定賬戶，在甲方確認款到后，15天內將該批產品發運給乙方。

2、乙方首次要貨前需提供合法的《藥品經營企業許可證》、《營業執照》、《組織機構代碼證》

《稅務登記證》(國稅一般納稅人證書)副本復印件，并加蓋公司紅章，以便發貨開票。

3、甲方每月根據乙方填寫的開票申請表，按照發貨先后順序和實際數量提供稅票，甲方不實行總額開票法開票。

4、乙方變更開票單位及開票單位開票資料發生變更，應及時以書面形式通知甲方，否則導致錯票的，由乙方承擔相應費用。

五、供貨及運輸：

1、乙方匯款到達甲方賬戶后，甲方在15個工作日內安排發貨到乙方指定目的地和收貨人處,運費由甲方承擔，如需加急快件或者需要甲方提供特殊包裝的，乙方應當在匯款同時書面告知甲方。甲方發貨后以傳真或電話或者電子郵件方式通知乙方。如因乙方所提供的收貨目的地和收貨人信息錯誤而導致貨物未能按期、安全送達的，甲方不承擔責任。

2、乙方收到甲方貨物時，應當場檢驗簽收，運輸過程中如出現破損丟失，或者冷鏈運輸的貨物出現浸濕情況，雙方需出具承運部門的有效證明(包括：承運部門書面證明、乙方與承運人員同時驗收的現場視頻或者照片)，證明破損丟失藥品的品種、規格、及數量后，甲方按證明將所差貨物數額在7工作______日內給乙方補貨;乙方需協助甲方向有關部門索賠。乙方收到貨物后3天內未書面提岀異議并提供有效證明的，則視為乙方對收到貨物的品種、規格、數量、質量沒有異議。

乙方收貨簽收后，貨物的滅失、短少、變質、污染、損壞等一切風險隨之轉移到乙方，甲方不再承擔責任。

3、乙方接收冷鏈運輸的貨物時，應當提供冷鏈環境(2至8度)接貨條件。如果貨物送達時溫度不符合冷鏈環境規定的，乙方可以拒收。如果運輸過程中的溫度符合要求(2至8度)，但貨物送達后因乙方未提供冷鏈環境接貨條件而使溫度超標的，由乙方自行承擔全部責任。

4、如因甲方原因導致產品質量問題的，甲方對不合格產品無償退、換，退、換貨費用由甲方承擔(因乙方儲放產品不當或運輸岀現的產品質量問題除外)。如發生質量事故(由國家法定部門書面裁定)所造成的一切損失由甲方承擔。

5、乙方無人收貨或無故拒絕收貨的，乙方應及時通知甲方，乙方應承擔貨物到達后無人收貨或

無故拒絕收貨所產生的物流倉儲和保管費用。

六、銷售任務

1、乙方在本合同生效后的一個______年度內，應至少向甲方購買萬支，雙方按照以下第_種方式履行和考核。

(1)乙方一______年的采購量分批完成，乙方的首批訂貨量最低為萬支萬支或—___________元，甲方給予乙方6個______月的試銷期。試銷期內，乙方至少應達到萬支或—___________元的銷售額，否則甲方有權解除本合同。

(2)乙方一______年的采購量分______月完成，每月最低任務額為萬支或—___________元，累計2個______月未完成______月任務的，甲方有權解除合同。

2、甲方保證乙方簽約后擁有合同產品在指定銷售范圍內享受優惠價額。

3、結算日為每月________日，如每月________日(以電匯單為準)未購銷，視為乙方放棄銷售權。

甲方代表：______(簽字)乙方代表：______(簽字)

簽定日期：___________簽定日期：____________

以案促改制度完善臺賬篇三

甲方：______(購方)乙方：______(供方)

甲乙雙方本著平等互利、共同發展的原則，按照《中華人民共和國民法典》及有關規定，為明確雙方在商品采購過程中的權利與義務關系，經雙方協商一致，簽訂本協議：______

一、供應商提供藥品的名稱、規格及價格(人民幣;___________元)

藥品名規格產地零售單位每件

包裝量含稅

批發價含稅

供貨價建議

零售價毛利率_______%

(表格不夠填寫，可另附頁)

二、供應商類別

□生產廠家□代理商□批發商□其他

三、采購方式

甲方根據銷售情況進行藥品采購，甲方以“采購訂單”的形式向乙方訂貨，乙方應按甲乙雙方確認的“采購訂單”交貨，如有不符，甲方有權拒收?！安少徲唵巍笔潜竞贤慕M成部分。

四、價格及包裝約定

1、乙方提供的藥品包裝、說明書、標簽、標志均應符合國家的有關規定(如：______廣告法、國家藥品監督管理總局的有關規定等)，所供藥品包裝必須完好無損，符合貨物運輸部門的規定要求和甲方在“采購訂單”中的具體要求。藥品必須有注冊商標。

2、在合作期間，如乙方藥品價格或包裝變更，應提前天書面通知甲方。否則甲方有權拒絕接受該項價格或包裝變更的請求。包裝變更，必須提供新包裝樣品并負責原包裝的更換。

五、質量要求和責任歸屬

1、乙方必須取得法定的經營資質，所銷售藥品具有合法性和質量可靠性。并將上述有效證件的復印件和法人授權的銷售員委托書原件均需乙方加蓋公章，提供給甲方以便存檔備查。

2、乙方須提供以下相關有效文件的復印件，并加蓋乙方公章(紅章)，保證其真實性：______

□營業執照

□稅務登記證

□藥品生產/經營許可證

□進口注冊證書和文件

□藥品批準文件

□衛生檢驗證書

□產品質量標準

□產品合格檢驗報告

□產品鑒定書

□質量認證書

□報價表

□其他

3、①所供藥品必須符合國家藥品質量標準和有關質量要求。②乙方提供的藥品必須附藥品合格證。③藥品包裝必須符合有關規定和運輸要求。④乙方提供的進口藥品必須提供符合規定的證書和文件。⑤因藥品質量問題而造成的一切后果及發生的費用由乙方承擔。⑥乙方必須及時保證甲方所需藥品的供應，所提供藥品有效期不得低于十個______月。

4、乙方向甲方供應藥品的品種數量以甲方每月或每周提供的采購訂單為準。乙方在與甲方合作期間，如遇藥品價格政策性下調時，應給予甲方在庫藥品差價的補償。乙方負責運輸、裝卸及退換貨等費用。

5、所供藥品如果本身存在質量缺陷，或者在有效期內變質，在正常的運輸、儲存、交易、使用過程中，有危害身體健康者，或造成甲方損失，其責任由乙方承擔。

實行有效期規定的藥品，要求其規定有效期不得少于個______月，藥品距出廠(生產)______日期不得大于個______月。尚未實行有效期規定的藥品出廠(生產)______日期不得大于個______月。

6、每一批藥品均應提供合格的檢驗報告。每個不同批號的進口藥品必須提供合格的進口藥檢報告。

7、藥品如因質量問題或滯銷等原因，甲方要求退/換的，乙方應積極配合，辦理退/換手續。如果甲方發出的退/換通知在之內乙方仍未作出任何回應，甲方將視其為放棄權利，甲方有權自行處理該批藥品，并有權扣除該部分藥品的貨款。

8、滯銷三個______月產品乙方保證可辦理退貨。

六、訂貨、交貨及驗收

訂貨、交貨時間及地點：______

①、乙方在收到甲方采購訂單后天內，或在甲乙雙方約定的時間

②、乙方交貨地點：______

□將商品送到甲方指定的地點：______;

□甲方到機場、火車站、汽車站等地自提，提貨費用由乙方承擔;

□甲方到乙方倉庫自提;

□其它。

收貨人：______

③、協議執行地：______濟南市

驗收：______

1、甲方根據藥品專業法規及標準查驗時，藥品外包裝及藥物外觀不合格，拒收入庫。

②、甲方根據購藥計劃查驗時，發現藥品的品名、數量、生產廠家和規格與甲方采購計劃不一致，無有效期或近效期及過期的藥品時，應當辦理退貨手續。

③、甲方應在收到乙方藥品后一______日內驗收。

七、結算、支付款方式

1、甲乙雙方同意的結算方式

□代銷：______□實銷實結□隔批結

□購銷：______□批結□隔批結□______月結□貨到天付款□款到交貨

2、乙方憑甲方出具的電腦入庫驗收單和_______%的增值稅發票，到甲方辦理貨款支付手續。

3、甲方以□支票□電匯□匯票□現金形式支付給乙方貨款。乙方單位名稱應與收款單位完全一致，否則，甲方有權拒付款。

4、付款期限：______

①乙方給予甲方的賬期為九十天。

②付款起始______日期以自乙方所提供藥品進入甲方倉庫之______日起開始計算。

5、如乙方要求支付現金，應由乙方單位開出證明，注明收款人的姓名、性別、身份證號碼，以及申x由此造成的經濟損失，甲方概不負責，并加蓋公章財務章。

八、費用

1、業務推廣費用：______開戶/促銷費讓利或回傭其他

2、運輸、裝卸費用：______藥品進入甲方倉庫之前的所有運輸費用均由乙方承擔，如因退換商品所產生的費用亦由乙方承擔。

3、檢驗費用：______例行的政府抽檢、按規定的例行藥檢費用及供檢樣品由乙方承擔;或協商提供甲方每______年的倉庫損耗和檢驗費用。

九、促銷及培訓

1、乙方若有統一促銷活動計劃應提前天書面通知甲方。

2、甲方策劃的促銷活動將提前天書面通知乙方，乙方應積極響應并參與。

1、應甲方要求，乙方有責任對甲方員工作產品銷售知識的相關培訓。

十、試銷期

1、本合同的有效期已包含試銷期三個______月，試銷期以乙方首批送貨到甲方倉庫第十______日開始計算。

2、試銷期結束，如該品種的銷售情況符合甲方轉入正常銷售條件則自動成為甲方正常銷售品種;反之，對銷售情況不符合甲方正常銷售條件的品種，甲方有權單方面采取為減少甲方損失的措施，如：______停止銷售、停止出庫、停止采購、或者直至有權終止合同。

3、對于試銷期結束后甲方決定退庫的品種，乙方予以辦理退貨手續。

十一、反賄賂條款

①、乙方一旦收到甲方人員以任何形式對其提出索要禮品或回扣的要求，可立即向本公司經理室舉報，電話號碼：______;投訴熱線：______。甲方一經查實，必將嚴厲處理。

2、如乙方為獲得任何不當利益或特殊待遇而給予甲方職員任何形式的禮品、回扣，甲方一經查實，將直接扣除賣方履約質量保證金，并有權終止協議。

十二、免責條款

在本協議執行期間任何一方如遇不可抗力(如自然災害、政府禁令等)影響而導致不能或暫時不能履行全部或部分協議義務，不視為違約，但受不可抗力影響一方，應在5______日內書面通知對方，非受不可抗力一方應積極配合，使受影響一方最大可能的降低因不可抗力影響造成的損失。

l、因不可抗力如戰爭、臺風、地震、禁運等以及雙方同意的其它事件，買賣雙方互不承擔違約責任。

2、不可抗力事件發生后，不能履行合同的一方應當立即將不可抗力的情況通知對方，若無法立即通知對方，應在不可抗力結束后3天內通知對方，并在不可抗力結束后7天內提出不能履行合同的有效之權威獨立的第三者證明。按照不可抗力對合同的影響程度，由雙方協商確定是否變更或解除合同。

十三、違約責任

①、甲乙雙方任何一方違約，由違約方承擔違約責任并賠償給對方造成的損失。

②、乙方未能按時交貨，甲方有權單方決定向其他供應商采購。

③、乙方交付的貨物不符合合同規定的，甲方有權拒收。

④、乙方在與甲方合作期間不允許做給予任何工作人員回扣的行為發生，否則甲方有權終止與乙方的合作。

十四、協議的變更和解除

①、當協議一方要求變更或解除合同時，在新協議未達成前，原協議仍然有效。要求變更的一方應及時通知對方，對方在接到通知x日內給予書面答復，逾期未答復則視為已同意。

②、如乙方要求變更或解除協議，給甲方造成的所有損失由乙方負責。

十五、附則

1、對于本合同所做的任何修改或補充說明只能以書面形式表達并經雙方簽字蓋公章后才能生效。

2、甲、乙雙方對本合同的各項信息均應保密，不得以任何形式向第三方泄露。

3、如本合同在履行中發生糾紛，雙方首先通過友好協商解決;協商不成，任何一方均應向合同簽定地所在的仲裁委員會申請仲裁。

4、本合同一式兩聯，甲方保留一聯，乙方保留一聯，經雙方簽字蓋章后，具有法律效力。

5、本合同自______年______月______日起開始執行，至______年______月______日止，有效期為一______年。合同到期后，如需繼續合作，可續簽合同。

購方：______供方：______(章)

單位地址：______單位地址：______

法人代表(授權代理人)：______法人代表(授權代理人)：______

委托代理人：______委托代理人：______

電話：______電話：______

傳真：______傳真：______

納稅人識別號：______納稅人識別號：______

開戶行及帳號：______開戶行及帳號：______

日期：____________日期：______