人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。相信許多人會覺得范文很難寫？以下是我為大家搜集的優(yōu)質范文，僅供參考，一起來看看吧

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇一

我叫xxx，xx市xx鎮(zhèn)xx村xx組人，xx年x月出生，現(xiàn)年xx歲。家境貧寒，小學時便中途輟學；孩童時期即患眼疾，因窮困未得到有效治療，而致終生殘疾，已被鑒定為四級（見殘疾證書）；自幼營養(yǎng)不良、體弱多病，僅經(jīng)有限治療，至今數(shù)病纏身，多年來經(jīng)常頭痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……雖仍存一定勞動能力，卻不能從事稍重的體力活動，即便較為輕松的體力勞動也難以天天為繼，總要時常休息，嚴重影響農業(yè)生產和家庭收入。

我本抱獨身而終之心，幸姻緣顧盼，xx年x月方良緣喜結，此時早過而立，年以三十六七。妻xxx，生于xx年x月，現(xiàn)年四十又二，天生殘疾，定為四級（見殘疾證書），務農困難，劃算欠缺，更難就業(yè)，一直賦閑在家，僅操持部分家務。兩個苦人，既然聯(lián)結，自始至終，只求溫飽，不求家業(yè)。

xx年x月，兒子降生，初為人父，甚是喜悅。然而，久而久之，喜少憂多：憂家庭生活開支的來源，憂小兒教育學習的費用，憂自己的身體能否支撐……常常愁眉不展。

值得慶幸的是，在黨和當?shù)馗骷壔鶎诱年P懷之下，在眾多親朋的關照之下，通過自己的艱苦奮斗、精打細算、勤儉持家，雖然生活中充滿各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。在此，我們全家由衷地感謝關懷過我家的各級政府領導。

進入xx年以后，隨著小孩的成長和雙方父母的年邁多病，深感家庭開支的日益增大，也因為我和妻子身體尤其是我的身體每況愈下，更感身上負擔沉重。兒子現(xiàn)在x縣xx中讀高一，一年學雜費用、生活費用需要xx萬xx千元，家庭必須的最低日常用度需要xx千元，農業(yè)生產成本xx千xx百元，本人和家人醫(yī)療費用xx千xx百元，父母贍養(yǎng)費用xx千元（已經(jīng)被照顧了），總共家庭開支達到xx萬xx千元。而我家一年的收入只有xx萬xx千元左右，生活十分拮據(jù)，不足部分只有靠借貸和親朋接濟。

現(xiàn)在黨和國家的政策非常英明，更加體恤困難群眾。聽說我家的這種情況可以申請低保，我們異常高興。于是寂靜斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我完全相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府和各級領導會考慮我家的實際困難，解決我家的生活危機，像我家伸出援助之手！

此致

敬禮！

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇二

尊敬的xx：

您好！

我叫冉啟富，德江縣楓香溪鎮(zhèn)鎮(zhèn)上壩村大元組人。 19xx年6月出生，現(xiàn)年61歲，由于原來家境貧寒，小學只讀了三年級，家中有兩口人，我和老伴。現(xiàn)在居住在上壩村大元組自家的房子里，我家收入有限，家中生活困難，特申請低保。

我的家庭情況是：我本人，1954年生，患風濕性關節(jié)炎病，長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。妻子，王正玲，1953年生，經(jīng)常患病（咳喘），沒有參加過工作，沒有任何收入。由于我和我妻子年紀大了，干不動農活了，加上積勞成疾，每年多要到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院住院檢查治療，每次都要花費一筆不小的錢，現(xiàn)在連平時控制病情的藥只好停了；幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。于是幾經(jīng)斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

申請人：xx

20xx年xx月xx日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇三

尊敬的民政辦領導：

本人，男，xx歲，是鄉(xiāng)村屯人，家中有四口人。妻子xxx，生性忠厚，經(jīng)常手腳麻木，行動遲緩，干不了體力活，維持不了自己的基本生活，現(xiàn)在更是需要調養(yǎng)，需要照顧，可她還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔心她受不住。大兒子盧炳慶在讀初中。二兒子盧炳玉4歲，是天生的地中海貧血，每月都要花上千元的費用為其補血。本人要種田或者到外面打工賺錢養(yǎng)活一家四口，已經(jīng)顯得力不從心。為拉扯大兩個兒子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經(jīng)常要靠鄉(xiāng)親們的救濟渡日。

在此情況下，我代表我家特地向鄉(xiāng)民政辦申請為低保戶家庭！

此致

敬禮！

申請人：xxx

xx年xx月xx日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇四

尊敬的各位領導：

我叫xx，家中x口人。現(xiàn)住十堰市路北區(qū)xxxx南樓xx樓xx門xx室。房屋是19xx年住房改革時購買的公有住房。住房面積為46。1平方米。我家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，19xx年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班，于19xx年病退。工廠給生活費207元，再無其它收入。

妻子，王慧，19xx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。兒子，唐明軍，19xx年生，先天性呆傻，無工作無收入。

我還有一女兒叫唐xx，19xx年生。現(xiàn)已出嫁。住湖北十堰小區(qū)x樓x門x室。在十堰第九瓷廠上班，月工資451元。其夫，是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費251元。她有一個女兒，2周。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

請求政府根據(jù)《十堰市城鎮(zhèn)居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。

申請人：xxx

20xx年1月1日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇五

尊敬的領導：

您好！

我叫xxx，是xx公司一名駕駛員，今年xx歲，沒有妻子與子女，只有兩位xx多歲的年邁父母。

我在xx年x月x日入廠，月平均工資xx元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計，然而不幸的是在xx年xx月x日，我因病入住xx醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫(yī)院的病床上，由于家庭無積蓄，短短的一個多月里，為了治病，我已欠下了xx萬多元的債務，近期，醫(yī)院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個療程，每一個療程需x至x萬元的費用，共計需xx多萬元，這個天文數(shù)字我一個工人實在難以支撐呀，但我只有咬牙設法渡過難關，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。

目前我在醫(yī)院進行的治療，為了維持身體基本營養(yǎng)，每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營養(yǎng)液，每瓶xxx元左右，還有日常基本用藥、都非常昂貴，公司見我如此的窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發(fā)放，但整個家庭的全部費用均靠我xx元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費用已經(jīng)入不敷出。為節(jié)省開支，我父母堅持自己拖著年邁的身體日夜守護、親自照料我的生活起居。

相對于其他家庭，我的家庭是一個再普通不過的家庭，工人兢兢業(yè)業(yè)的作風與自律精神，使我參加工作以來，在困難的時候從沒有向工會開過口。目前，家里經(jīng)濟負擔已經(jīng)實在過重，希望在我最困難的時期能得到我們工會的集體溫暖，拿到一些困難補助，以此來挽救我的生命，所以特此提出申請，望能核查批準。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年x月x日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇六

尊敬的上級領導：

我叫，現(xiàn)年歲，家住鄉(xiāng)村組。本人于年至年任村村長，年至年任村支部書記，在任期間，我領導組織全體村民修筑了進村公路；

領導組織全體村民架設高壓電線進村進寨；

組織全體村民擴建池塘，解決了當時頭等“三大難”的交通問題，x通電問題，x農田灌溉問題，為集體事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。

然而，我不幸在年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當年年底主動辭職，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。如今，我病情不見好轉還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；

不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現(xiàn)在連平時控制病情的藥都只好停了。

幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

此致

敬禮

申請人：x

20年月日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇七

尊敬的領導：

您好!

我是申請人，生于1968年7月，名族漢，職業(yè)為務農，現(xiàn)居住于。

我家有五口人，父親、妻子、兩個子女和我。我父親年事已高，常年多病;妻子又病魔纏身;兩個子女都在讀書，女兒在學院讀大學，兒子在實驗中學讀高中。

我常年辛苦在外透過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學費和生活費，對于我們這樣的普通家庭來說，每期巨額的學費已經(jīng)是一個天文數(shù)字，總為它傷透腦筋。

以前為了讓孩子能夠順利上學，經(jīng)常是東拼西湊，向這個親戚借一點，向那個親戚借一點，透過親戚支援，再加上自我辛勤勞動，勉強能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒不知不覺都念大學了，兒子都讀高中了，我此刻發(fā)現(xiàn)自我肩上的擔子再也扛不起了。

他們倆此刻地學費和生活費大大超過了我的想象，女兒平均每期上學要五六千，兒子也要三四千，加起來每期差不多一萬元了，來算算我的收入，年收入但是五千啊，而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們順利上學，我都向銀行申請了一些貸款了。

在我心中一向認為自我苦一點都無所謂，但是必須要讓子女完成學業(yè)，走出大巴山。親戚朋友都勸告我和妻子，“你和你妻子都出去打工吧!這樣能維持一下你們的生活，改善此刻面臨地困境。”我多謝了朋友的勸告，但是他們沒有想過我家里還有一位八十多歲高齡的老人，他需要我們贍養(yǎng)，自古以來我國都一個崇尚孝道的國度，我們家里必須要把它傳承下去，要給子子孫孫留一個好的榜樣。

我的妻子又常年多病，不能在家太勞作，只能在家盡其孝道，她的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補貼家用。

加之最近幾年自然災害頻繁發(fā)生，農作物大大減產，致使家里收入更少，子女學費和生活費以及家庭支出，使我家收支極不平衡，支出遠遠大于收入，使我家在經(jīng)濟上陷入嚴重困難的境地。

在我一籌莫展之時，不幸我看到幸福的期望，趕上以“以人為本”的協(xié)調的社會形態(tài)，黨的恩惠如同陽光一樣照耀著大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體，給予了弱勢群體以的生活保障。

我經(jīng)過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農村低保戶，期望獲得政府的補助，以此來度我家此刻在經(jīng)濟上面臨地困難境地，來幫忙孩子們順利完成學業(yè)，實現(xiàn)他們的夢想，在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮!

申請人：

20xx年xx月xx日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇八

尊敬各位領導：

您們好！

我叫xx，今年31歲，住x省x縣3組，身份證號xxxx，系x鄉(xiāng)x村農民。

我家現(xiàn)有5口人，現(xiàn)有一個父親，已年邁，積勞成疾，身體也很不好，母親與3年前得重病離開人世，留下了高昂醫(yī)藥費，至今未還完，我哥已成家，有兩個孩子家里貧困，而我多年被病痛折磨，現(xiàn)已查明，強直性脊椎炎，（有醫(yī)院證明）已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動能力，生活即將到無法維持。

我今年30多歲，我不想死，我想活，我年輕，我有理想，有抱負，這種病目前世界沒有一例可以治好的，需要長期的治療，可目前我已沒有能力來負擔以后醫(yī)藥費，幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的'稻草。就像黑暗中見到一絲曙光，于是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，相信各位身為人子，為人父的領導，可以理解我此時的心情，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

現(xiàn)特申請最低生活保障，望給予批準為盼。

此致

敬禮！

申請人：xxx

申請時間：xxxx年xx月xx日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇九

尊敬的領導：

您好！

我是申請人xx，生于1943年，民族漢，小的時候由于家境貧寒，只讀了小學三年級，職業(yè)為農民。現(xiàn)居住于xx。

我家有六口人，妻子、兩個女兒、一個兒子、外孫女和我。妻子體弱多病，不能重勞；大女兒xx年結婚，嫁于xx，但不幸的是，剛結婚沒兩年，其丈夫在xx年xx月遭遇車禍死亡，如今留下一個一周歲的女兒xx，而且大女兒也沒有固定的工作；二女兒于20xx年以優(yōu)異的成績考入xx學，現(xiàn)是xx大三學生；隨之兒子于20xx年考入xx大學，現(xiàn)是xx大學大二學生。我也沒什么手藝，由于本村的自然條件差，且土地貧瘠，所以我常年在外打工，留守妻在家務農。我每年辛苦在外通過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付兩個學生的學費和生活費。對于我們這樣的普通家庭來說，每學期巨額的學費已經(jīng)是一個天文數(shù)字，我時常為它傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學，經(jīng)常是東湊西拼，向這個親戚借一點，那個親戚借一點，通過親戚的支援，再加上自己的辛勤勞動，勉強能過日子，生活還得以維持。但是隨著孩子長大，年齡的增長，兩個孩子都上了大學，我現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)自

己肩上的擔子再也扛不起了。兩個孩子的學費和生活費大大超過了我的想象，加起來每年需要三四萬。來算算我的收入，年收入不過五千啊，而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們能夠順利的上學，我都要向銀行申請一些貸款。我們的日子很是艱苦，但在我心中一直認為自己苦一點無所謂，一定要讓子女們完成學業(yè)，實現(xiàn)他們的夢想，體現(xiàn)他們的價值，這是我這個做父母的希望。

我的妻子常年多病，身單力薄，不能重勞，加之最近幾年自然災害頻繁發(fā)生，農作物大大減產，她務農的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補貼家用。致使家里收入更少，而且更糟糕的是xx年xx月在我出工回家的路上，不幸被車所撞，導致右胳膊骨折，又花去近一萬元的醫(yī)藥手術費，而且還需二次手術，所以現(xiàn)在也不能出去打工，只能呆在家中調養(yǎng)，這使得家中的負擔更重。孩子們的學費和生活費、外孫女的奶粉錢以及家庭的日常支出，導致我的家庭收支極不平衡，支出遠遠大于收入。且大女兒因丈夫去世，情緒經(jīng)常失控，照料外孫女的重擔又落在我這個半殘疾人的身上。現(xiàn)在我的家庭是面臨債臺高筑、缺乏勞動力的雙重困境！

幸好，在我一籌莫展之時，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。黨的恩澤如同陽光

一樣照耀著大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體，給予了弱勢群體以的生活保障。我經(jīng)過幾番斟酌特向您們申請我家為農村低保戶，希望獲得政府的補助，以此來度我家現(xiàn)在在經(jīng)濟上面臨的困難處境，來幫助孩子們順利完成學業(yè)，實現(xiàn)他們的夢想，在此我們表示衷心的感謝。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇十

尊敬鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：

我叫于某某，性別男，漢族，出生于19xx年xx月xx日，今年61歲了，系xx市xx鎮(zhèn)xx村六組人。身份證：xxxx。無處安身的我，現(xiàn)居住在八十三歲高齡的老母親家中。

本人因身患糖尿病，多年前已基本喪失了勞動能力。因為該病，已把三間土房賣掉，現(xiàn)已債臺高筑。老伴為了我，為了這個家，兩年前去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了，常年在外，辛苦和艱難萬般，自不必細說。眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的一日三餐，老母親的洗洗涮涮，著實讓我受之有愧，寢食難安。

目前，黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級領導提出對我個人給予最低生活保障的申請，請上級領導體察實情，批準我的低保申請!

此致

敬禮!

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇十一

xx村委員會：

具申請人xx系xx組村民，我家四口人。母親八十多歲，頭發(fā)蒼白，全身多處慢性疼痛，無任何勞動能力，是一個完全依靠贍養(yǎng)的老人。妻子xx，生性忠厚，行動遲緩，本來就干不了多少體力活，維持不了自己的基本生活，可不幸偏偏降臨在她的身上，xxxx年肝膽突發(fā)結石，做了大片切除手術，現(xiàn)在更是需要調養(yǎng)，需要照顧，可他還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔心他受不住。兒子xx讀書不多，沒有一技之長，又因車禍大腿骨折，不能從事重體力活，無技又無力，根本賺不到幾個錢。本人年近花甲，身體瘦弱，勞動能力越來越差，已難以挑起全家人的生活重擔。

故申請被評為農村家庭低保戶。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇十二

尊敬的領導：

我叫xxx，女，現(xiàn)年90歲，一個孤苦伶仃，孤寡老人。

我感嘆人生的不公，命運的悲苦。在我風華正茂時，先后丈夫去世，3歲的兒子夭折。接連的遭遇，無情的打擊，使我失去了生活的勇氣。稀里糊涂的混光陰，也無心去改嫁，孤苦守寡至今。

在我能勞動之時，艱難的度日，挨過一個個春夏，送走了一個個秋冬。僅有一間破屋，年久失修，早已蕩然無存，自然不必談“家”，更無須講“一貧如洗”簡短。

在我不能動時，只好寄居在侄兒家，依賴侄兒生存。我不敢昧著良心說侄兒侄媳不給我溫暖，難免有點磕磕碰碰，難免有點冷遇模板，這些我可以忍氣吞聲地接受，誰叫我無兒無女無親人呢?

我常常抱怨老天不把我接走。它偏偏要折磨我這苦命之人活著，尤其是看到現(xiàn)時侄兒家不景氣，更是撕心裂肺。侄媳體弱多病沒有工作，侄孫讀大學費用又高，侄兒還有一個80多歲的老娘健在。僅靠侄兒一點微薄的工資維持這么大的一個家庭。我雖然年高，但我還沒有很糊涂，我知道侄兒負債累累。侄兒是個讀書之人，也許是受著中國傳統(tǒng)的仁義道德的熏陶，沒有拋棄我。

左鄰右舍及一些好心之人跟我說，黨和政府有好政策，像我這樣的人完全可以享受“低保”，勸我寫個申請。萬般無奈，我只好請人代為寫個申請，叫人替我代辦。

我相信有關領導及經(jīng)辦人定能發(fā)點慈悲之心，帶著一點憐憫之意，接受怎么寫一個無兒無女無依無靠的孤寡老人的請求。批準我“享受低保待格式遇”，涕淚感激 ，特此申請。

此致

敬禮!

申請人：xxx

xx年xx月xx日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇十三

尊敬的領導：

本人xxx，男，61歲，是xxx村委二村人，家中有四人。xx年，兒子不幸患重病早逝，兒媳禁不住沉重的經(jīng)濟負擔，離開了這個家，丟下我老兩口和兩個可憐的孫子，還有兒子的一些債務。長孫xxx，現(xiàn)讀三年級，二孫xxx，現(xiàn)讀四年級。

老兩口是普通的農民，已年過六旬，身體已經(jīng)一年不如一年，要種田或者到外面打工賺錢養(yǎng)活一家四口，已經(jīng)顯得力不從心，現(xiàn)在還要替死去的兒子還債。為拉扯大兩個孫子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經(jīng)常要靠鄉(xiāng)親們的救濟渡日。

在此情況下，我代表我家特地向鎮(zhèn)民政辦申請為低保戶家庭，為盼！

申請人：xxx

申請日期：xxx

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇十四

鎮(zhèn)村委：

我叫xxx，男/女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，丈夫/妻子xx，男/女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)均住xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓在床，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮據(jù)。

為此，為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧，

特申請領取低保，讓我們能安度晚年！望批準！！

此致

敬禮！

申請人：xxx

申請時間：xxxx年xx月xx日

低保申請書的樣板 低保申請書的樣板生病的篇十五

xx鎮(zhèn)xx村（居）委：

我叫__，性別（男、女），20xx年x月xx日出生，漢族，身份證號碼__；妻子__，女，20xx年x月xx日出生，漢族，身份證號碼__，本家庭戶籍為__市（縣）__鎮(zhèn)（鄉(xiāng)），現(xiàn)常住__市__鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）__村（居）__組。現(xiàn)因__（導致生活困難原因）。目前家庭月（年）收入僅__元，致使家庭異常困難，月（年）收入還不能維持基本生活，生活十分拮據(jù)。

為此，需申請（城市）農村最低生活保障待遇，以解決目前基本生活遇到的困，望批準！！

特此申請

申請人：xxx（按手印）

申請日期：xxx年x月x日