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不服工傷保險待遇起訴狀篇一
被告：______________有限公司法定代表人：______________，職務_______________。地址：______________電話：_________________
訴訟請求一、判令被告立即支付經濟賠償金_____________元;
二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;
三、依法判令被告支付一次性傷殘補助金_____________元，一次性傷殘醫療補助金_______________元，一次性傷殘就業補助金_____________元;
四、依法判令被告承擔鑒定費_______________元、交通費_______________元;
五、判令被告承擔本案訴訟費及其它一切法院費用。事實與理由________年____月____日被告招錄原告進入被告公司從事縫紉操作工，月工資約_____________元。________年____月____日下午，原告在工作時不慎受傷，20__年6月9日被認定為工傷，________年____月____日被認定構成工傷十級傷殘。自________年____月____日，被告不再為原告及其他職工繳納社會保險，原告根據相關規定解除勞動合同，被告未能及時支付原告經濟補償金，原告于20__年9月25日申請勞動仲裁。現要求被告支付經濟賠償金6個月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘補助金7個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘醫療補助金5.92個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘就業補助金3個月_____________元/月=_______________元、鑒定費_______________元、交通費_______________元。為維護自身合法權益，原告特訴至貴院，望貴院依法判如所請。
此致
市北區人民法院
具狀人：______________
___________年____月____日
