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住院病人請假條格式篇一

請假外出事由：

外出去向：

外出時(shí)間 20xx年xx月xx日 時(shí)分

預(yù)計(jì)回院時(shí)間 20xx年xx月xx日 時(shí) 分

可聯(lián)系電話：

實(shí)際回院時(shí)間 20xx年xx月xx日 時(shí) 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請假的.，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名：

與患者關(guān)系聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

時(shí)間：20xx年xx月xx日時(shí)分

溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護(hù)人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

住院病人請假條格式篇二

xx醫(yī)師：

您好！

絕于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請假外出處理事務(wù)住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時(shí)間自今日xx時(shí)至xx月xx日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請。

患者本人（簽名+指模）：

電話：

同意醫(yī)生：

時(shí)間：20xx年xx月xx日xx時(shí)

住院病人請假條格式篇三

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院 科 床住院病人，因今天有事 ，于 時(shí)間 請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無關(guān)，望批準(zhǔn)。

請假人：

年 月 日 時(shí) 分

住院病人外出請假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院 科 床住院病人，因今天有事 ，于 時(shí)間 請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的.一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無關(guān)，望批準(zhǔn)。

請假人：

年 月 日 時(shí) 分

住院病人請假條格式篇四

1、外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2、外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負(fù);

3、外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;(公司收購合同)

4、外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);

5、外出超期未歸或者有2、3行為的'醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動出院;

6、病情危重(除自動出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請假;

7、患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理。

8、本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認(rèn)真閱讀上述約定，患方簽名：

聯(lián)系電話：

請假時(shí)間：20xx年x月x日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：

住院病人請假條格式篇五

xxx醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請請假外出。

值班醫(yī)生：

值班護(hù)士：

請假人：xxx

20xx年xx月xx日

住院病人請假條格式篇六

本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

1.生活不便無人照料;2.外出檢查;xx)需請假外出，懇請同意。

1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2.外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負(fù);

3.外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;(公司收購合同)

4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動出院;

6.病情危重(除自動出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請假;

7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無關(guān)住院病人外出請假條4篇住院病人外出請假條4篇。

8.本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認(rèn)真閱讀上述約定，

患方簽名：xx

聯(lián)系電話：xxxx

請假時(shí)間20xx年xx月xx日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：xxx

住院病人請假條格式篇七

領(lǐng)導(dǎo)：

本人妻子分娩在即，生育年齡為 周歲，根據(jù)《廣東省人口與計(jì)劃生育條例》的相關(guān)規(guī)定，屬于晚育，且為計(jì)劃內(nèi)合法生育，男方可享受10日的`看護(hù)假。為了便于照顧妻子和孩子，現(xiàn)特申請休看護(hù)假，自 20xx年xx月xx日到 月 日共10個(gè)工作日，請予以批準(zhǔn)。 特此申請

申請人：

20xx年xx月xx日

附：準(zhǔn)生證 （復(fù)印件） 所屬部門意見：

人事部門意見：

領(lǐng)導(dǎo)意見：

住院病人請假條格式篇八

住院部：

患者xx(住xx床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請假外出(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他xx)，請假時(shí)間為：xx年xx月xx日xx點(diǎn)xx分至xx年xx月xx日xx點(diǎn)xx分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的'意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。

請假人：xx

與患者關(guān)系：xxx

聯(lián)系電話：xxxxx

20xx年xx月xx日