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投保單號和保單號區別篇一
船舶保險投保單?
投保單位：__________________________
隸屬關系：?
茲將下列船舶向中國人民保險*司投保船舶保險.主管部門：?
所有制性質：?
┌────┬──┬───┬────┬───┬────┬────┬───┐?
│船舶名稱│種類│用途│制造年份│總噸位│保險金額│保險費率│保險費│?
├────┼──┼───┼────┼───┼────┼────┼───┤?
│
│
│
│
│
│
│
│
│?
├────┴──┴───┴────┴───┴────┴────┴───┤?
│航行范圍：
│?
├──────────────────────────────────┤?
│總保險金額：人民幣
│?
├──────────────────────────────────┤?
│保險費總數：人民幣
│?
├──────────────────────────────────┤?
│保險期限：個月自年月日零時起至
年月日二十四時止
│?
├────────────────────┬─────────────┤?
│注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發│投保單位：
│?
│
保險單之前，不生保險效力.
│地
址：
│?
│
│電
話：
│?
│保險單號碼
簽發日期
簽單
│聯系人：
年月日│?
└────────────────────┴─────────────┘
投保單號和保單號區別篇二
中國人民保險*司船舶保險投保單
投保單位：
茲將下列船舶向中國人民保險*司投保船舶保險：
┌────┬──┬───┬────┬───┬────┬────┬───┐
│船舶名稱│種類│用 途│制造年份│總噸位│保險金額│保險費率│保險費│
├────┼──┼───┼────┼───┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──┴───┴────┴───┴────┴────┴───┤
│航行范圍： │
├──────────────────────────────────┤
│總保險金額：人民幣 │
├──────────────────────────────────┤
│保險費總數：人民幣 │
├──────────────────────────────────┤
│保險期限： 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止 │
├─────────────────┬────────────────┤
│注意：本投保單在未經保險公司同意或│投保單位： │
│未簽發保險單之前，不生保險效力 │地 址： │
│ │電 話： │
│ │聯系人：│
│保險單號碼 簽發日期 簽 章 │ 年 月 日│
└─────────────────┴────────────────┘
投保單號和保單號區別篇三
國內船舶保險投保單 保單號：＿＿＿＿＿＿＿
投保人＿＿＿＿＿ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿ 電 話：＿＿＿＿＿＿＿
茲將下列船舶向本保險公司投保國內船舶保險：
┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐
│船名│種類│用途│制造│總噸位│載重│保險│費率│保險費│承運貨物責│
│船號│ │ │年份│或馬力│噸 │金額│ │ │任險保險費│
├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │凈值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │估價│ │ │ │
├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤
│船行范圍： │船行證書編號： │投保人簽章：│
├──────────────────┴────────┤│
│總保險金額：人民幣││
├───────────────────────────┤│
│保險費總數：人民幣││
├───────────────────────────┤ 年 月 日 │
│保險期限：個月自 年 月 日零時起至 年月日二十四時止││
├─┬───────────────┬─────────┤│
│分│船殼及附屬設備： │備 注： │代理單位蓋章│
│項├───────────────┤ ││
│保│機器設備及附件： │ ││
│險├───────────────┤ ││
│金│舵、桅、錨、櫓子船： │ ││
│額├───────────────┤ │年 月 日 │
│ │其他附屬船具： │ ││
└─┴───────────────┴─────────┴──────┘
注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不發生保險效力。
審核： 經辦：
投保單號和保單號區別篇四
中國人*保險公司企業財產保險投保單?
投保單位：?
保險財產地址：?
聯系人：
電話：?
────────────────────────────────────?
茲將下列財產向中國人民保險*司投保企業財產保險：?
┌────────────┬──────────┬──────────┐?
│?保險財產名稱?│?保險金額?│?特別約定?│?
├────────────┼──────────┼──────────┤?
│
│
│
│?
├────────────┼──────────┼──────────┤?
│
│
│
│?
├────────────┼──────────┼──────────┤?
│
│
│
│?
├────────────┼──────────┼──────────┤?
│
│
│
│?
├────────────┴──────────┴──────────┤?
│保險金額合計人民幣
│?
├──────────────────────────────────┤?
│保險費率：每千元
元
│?
├──────────────────────────────────┤?
│保險費：人民幣
│?
├──────────────────────────────────┤?
│保險期限：
個月自
年
月
日零時起
│?
│
至
年
月
日二十四時止
│?
├─────────────────────┬────────────┤?
│注意：本投保單在未經保險公司同意，或未簽│
│?
│
發保險單之前，不生保險效力。
│投保單位簽章：
│?
│
│
│?
│
保險單號碼
簽發日期
簽章
│
年月日│?
└─────────────────────┴────────────┘
投保單號和保單號區別篇五
中國人民保險公司機動車輛投保單?
投保人＿＿＿＿
編號：?
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐?
│
│
││
│
車輛損失險
│第三者│
│?
│
│
││
│
│責任險│
│?
│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險費合計│?
│型號│號碼│途│座位│保險│費│保險費│基本保│固定保│
│?
│
│
││
│金額│率│
│險費│險費│
│?
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤?
│
│
││
│
││
│
│
│
│?
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤?
│總保險金額：人民幣
│地址：
│?
├────────────────────┤電話：
│?
│保險費總額：人民幣
│聯系人：
│?
├────────────────────┤開戶銀行：
│?
│
自年月日
時起│帳號：
│?
│保險期限：個月
│
│?
│
至年月日二十四時止│
│?
├────────────────────┤
│?
│
備注：(1)(務請注明保額來源及計算方式│
單位簽章：
│?
│)：
│
經辦人：
│?
│
(2)
│
年月日│?
└────────────────────┴─────────────┘
投保單號和保單號區別篇六
中國人民保險*司機動車輛投保單
投保人＿＿＿＿ 編號：
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐
│ │ │ │ │ 車輛損失險 │第三者│ │
│ │ │ │ ││責任險│ │
│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險費合計│
│型號│號碼│途│座 位│保險│費│保險費│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金額│率│ │險 費│險 費│ │
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤
│總保險金額：人民幣 │地 址： │
├────────────────────┤電 話： │
│保險費總額：人民幣 │聯系人： │
├────────────────────┤開戶銀行： │
│ 自 年 月 日 時起 │帳 號： │
│保險期限： 個月│ │
│ 至 年 月 日二十四時止│ │
├────────────────────┤ │
│ 備注：(1)(務請注明保額來源及計算方式│單位簽章： │
│)： │經辦人： │
│ (2) │ 年 月 日 │
投保單號和保單號區別篇七
中國人民保險*司家庭財產盜竊險投保單?
被保險人：＿＿＿＿?
茲將下開財產向你公司投保家庭財產盜竊險：
編號：＿＿?
┌────────────────────────┬────┬────┐?
│
保險財產項目
│保險金額│?備注?│?
├────────────────────────┼────┼────┤?
│衣服、臥具、家具、用具、器具、家用電器、文化娛樂│
│
│?
│用品、交通工具等生活資料
│
│
│?
├────────────────────────┼────┼────┤?
│代他人保管的財產（應分別列明財產名稱及金額）
│
│
│?
├────────────────────────┼────┼────┤?
│
│
│
│?
├────────────────────────┼────┼────┤?
│
│
│
│?
├────────────────────────┴────┴────┤?
│總保險金額人民幣：
│?
├──────────────────────────────────┤?
│保險期限：壹年，自年月日起至年月日二十四時止
│?
│保險費率：每年每千元
元
│?
│保險費人民幣：
│?
│保險財產地址：
│?
├─────────────────────┬────────────┤?
│注意：本投報單在未經保險公司同意，或未簽發│被保險人簽章：
│?
│
保險單之前，不生保險效力。
│電
話：
│?
│保險單號碼
簽單
│
│?
│簽發日期
復核
│投保日期：年月日│?
└─────────────────────┴────────────┘
投保單號和保單號區別篇八
中國人民保險公司?
船舶保險保險單?
保險單號碼________?
本公司依照船舶保險條款及在本保險單上注明的其他條件，承保被保險單位下列船舶保險:?
┌────┬──┬──┬────┬───┬────┬──┬───┐?
│船舶名稱│種類│用途│制造年份│總噸位│保險金額│費率│保險費│?
├────┼──┼──┼────┼───┼────┼──┼───┤?
│
│
│
│
│
│
│
│
│?
│
│
│
│
│
│
│
│
│?
├────┴──┴──┴────┴───┴────┴──┴───┤?
│航行范圍:
│?
├───────────────────────────────┤?
│總保險金額:人民幣
│?
├───────────────────────────────┤?
│保險費總數:人民幣
│?
├───────────────────────────────┤?
│保險期限:?個月自年月日零時起至年月日二十四時止│?
├────────────────┬──────────────┤?
│注意:收到保險單，請即核對。
│保險公司蓋章
│?
│
如有錯誤，希即通知更正。│
年月日
│?
└────────────────┴──────────────┘
投保單號和保單號區別篇九
企業財產保險投保單?
投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿
投保單號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿?
┌───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┐?
│
│
投保財產
│以何種價│保險金額│費率│保險費│?
│
│
項
目
│值投保│（元）│（‰）│（元）│?
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│
│
│
│
│
│
│?
│基├────────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│
│
│
│
│
│
│?
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│
│
│
│
│
│
│?
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│
│
│
│
│
│
│?
│本├────────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│
│
│
│
│
│
│?
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│
│
│
│
│
│
│?
│
├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│險│特險│
│
│
│
│
│?
│
│
├─────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│
│約財│
│
│
│
│
│?
│
│
├─────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│
│保產│
│
│
│
│
│?
├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤?
│總保險金額人民幣（大寫）
￥：
│?
├───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┤?
│
│
│
│
│
│
│?
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│附│
│
│
│
│
│?
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│加│
│
│
│
│
│?
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│險│
│
│
│
│
│?
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤?
│
│
│
│
│
│
│?
├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤?
│總保險費人民幣（大寫）
￥：
│?
├──────────────────────────────────┤?
│保險責任期限自
年
月
日零時起至
年
月
日二十四時止│?
├────┬──────────────────┬──────────┤?
│特別│
│
│?
│
│
│占用性質：
│?
│約定│
│
│?
├────┴──────────────────┼──────────┤?
│投保人地址：
開戶銀行：
│本投保單未經本公司│?
│電
話：
銀行帳號：
│簽章不發生法律效力。│?
│聯系人：
財產座落地址：＿＿＿│
│?
│行
業：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│
│?
│所有制：
共
個地址
│
│?
├───────────────────────┤
│?
│
本投保人茲聲明上述各
投保人簽章：
│中國人民保險*司簽章│?
│項均屬事實，并同意以本投
│
│?
│保單作為訂立保險合同的依
│
年
月
日│?
│據。
年
月
日│
│?
└───────────────────────┴──────────┘?
本保險也適用于國家機關、事業單位、人民團體投保。?
經（副經）理；
經辦人：
投保單號和保單號區別篇十
中國人民保險*司
分公司?
建筑.安裝工程險投保單?
本投保單由投保人如實和盡可能詳盡地填寫并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險的依據。本投保單為該工程保單的組成部分。?
本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前不發生保險效力。?
投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿?
聯系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿?
┌───────────────┬─────────┬────────┐?
│
工程關系方
│
名稱和地址
│是否被保險人│?
├───────────────┼─────────┼────────┤?
│所有人
│
│
│?
├───────────────┼─────────┼────────┤?
│承包人及其承包能力（級、類）│
│
│?
├───────────────┼─────────┼────────┤?
│轉包人及其承包能力（級、類）│
│
│?
├───────────────┼─────────┼────────┤?
│其它關系方
│
│
│?
├───────────────┴─────────┴────────┤?
│工程名稱和地址
│?
├──────────────────────────────────┤?
│
工
程
期
限
│?
├───────────────┬──────────────────┤?
│首批被保險項目運至工地日期
│
年
月
日
│?
├───────────────┼──────────────────┤?
│建筑、安裝工程期限
│自
年月
日至
年月
日│?
├───────────────┴──────────────────┤?
│
保險項目和保險金額
│?
├────────────────┬────┬───┬───┬────┤?
│
保險項目
│保險金額│費率‰│免賠額│特別約定│?
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤?
│（1）建筑安裝工程（包括永久│
│
│
│
│?
│和臨時工程及物料
│
│
│
│
│?
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤?
│（2）安裝工程項目
│
│
│
│
│?
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤?
│（3）場地清理費
│
│
│
│
│?
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤?
│（4）被保險人在工地上的其它│
│
│
│
│?
│財產（列明名稱）
│
│
│
│
│?
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤?
│（5）建筑、安裝用機器、設備│
│
│
│
│?
│及裝置（另附清單）
│
│
│
│
│?
├────────────────┴────┴───┴───┴────┤?
│保險金額合計人民幣
│?
├──────────────────────────────────┤?
│保險費：人民幣
│?
├──────────────────────────────────┤?
│
工程詳細情況
│?
├──────────────────┬───────────────┤?
│體積：長、寬、高、層數、地下室層數│
│?
├──────────────────┼───────────────┤?
│基礎施工方法，挖掘深度
│
│?
├──────────────────┼───────────────┤?
│主體工程施工方法
│
│?
├──────────────────┴───────────────┤?
│
工地及附近自然條件情況
│?
├──────────────────┬───────────────┤?
│地形特點
│
│?
├──────────────────┼───────────────┤?
│地質及底土條件
│
│?
├──────────────────┼───────────────┤?
│地下水水位
│
│?
├──────────────────┼───────────────┤?
│最近的河、湖、海的名稱、距離和以往│
│?
│最高、一般和最低水位
│
│?
├──────────────────┼───────────────┤?
│以往最大降雨量紀錄
│
│?
├──────────────────┼───────────────┤?
│以往遭受自然災害紀錄
│
│?
├──────────────────┴───────────────┤?
│請隨同本投保單提供下列文件：
│?
│（1）工程合同
│?
│（2）承包金額明細表
│?
│（3）工程設計書
│?
│（4）工程進度表
│?
│（5）工地地質報告
│?
│（6）工地略圖
│?
│（7）承包人的施工承包許可證
│?
│（8）轉包人的施工承包許可證
│?
├───────────────────┬──────────────┤?
│
│投保單位簽章：
│?
│保險單號碼：
│
│?
│簽發日期：
簽單：
│
年
月
日
│?
└───────────────────┴──────────────┘
投保單號和保單號區別篇十一
中國人民保險*司 分公司
耕牛保險投保單
茲將下列耕牛向中國人民保險*司投保耕牛保險
┌──┬──┬──┬──┬──┬────┬───┬────┬────┐
│耕牛│畜齡│畜性│毛色│特征│保險金額│保險費│帳面或 │投保成數│
│種類│ │ │ │ │ │ │市價金額│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴──┴──┴──┴────┴───┴────┴────┤
│總保險金額：人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 │
├─────────────────────────────────┤
│保險費總數：人民幣 萬 仟 佰 拾 元 角 分 保險費率： ％ │
├─────────────────────────────────┤
│保險期限： 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止 │
├─────────────────┬───────────────┤
│備注： │投保人： │
│ │地址：│
│ │電話：│
│ │投保日期： │
│ │ │
└─────────────────┴───────────────┘
注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不生保險效力。
投保單號和保單號區別篇十二
團體人身意外傷害保險投保單?
保險單號碼：
編號：?
┌──────────┬───────────────────────┐?
│?投保單位?│
│?
├──────────┼───────────────────────┤?
│
被保險人人數
│
人（另附被保險人名單一式三份）
│?
├──────────┼───────────────────────┤?
│被保險人的受益人│按所附被保險人名單中所填明的受益人為依據
│?
├──────────┼───────────────────────┤?
│
保險金額總數
│人民幣
│?
│
│（大寫）＿＿＿＿＿＿
│?
├──────────┼───────────────────────┤?
│?保險費率?│每年每千元
元
角
│?
├──────────┼───────────────────────┤?
│
保險費
│人民幣
│?
│
│（大寫）＿＿＿＿＿＿
│?
├──────────┼───────────────────────┤?
│?保險期限?│自
年
月
日零時起
│?
│
│至
年
月
日二十四時止
│?
├──────────┼───────────────────────┤?
│被保險人從事主要工種│
│?
├──────────┼───────────────────────┤?
│
備
注
│每一被保險人附加意外傷害醫療保險金額
元。│?
└──────────┴───────────────────────┘?
投保單位簽章?
年
月
日
投保單號和保單號區別篇十三
國內貨物運輸險投保單
編號：＿＿＿＿
我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：
┌──────────────────────────────────┐
│被保險人│
├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤
│標記或發票號碼│保險貨物名稱│件數│提單或通知單號次│保險金額│
├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤
││││││
││││││
││││││
││││││
├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤
│運輸工具││約啟│賠款償││
│││年月日│││
│(及轉載工具)││于運│付地點││
├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│運輸路線││轉載││
││自經到│地點││
├──────┴─────────┴──┴──────────────┤
│要保險別：基本險附加險別基本險費率‰附加險費率‰│
├─────────────────────┬────────────┤
││投保單位簽章│
│││
│││
│││
││年月日│
│││
└─────────────────────┴────────────┘
投保單號和保單號區別篇十四
中國人民保險*司
機動車輛投保單
￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
投保人：________________________編號：
┌──┬──┬─┬──┬───────┬───────┬───────┐
│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險 │第三者責任險 │ 保險費合計│
│牌子│號碼│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
│ │ │ │座位│保險│費│保險│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金額│率│費 │險 費│險 費│ │
├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤
│總保險金額：人民幣（大寫） │ 地 址：│
├────────────────┤ │
│保險費總數：人民幣（大寫） │ 電 話：│
├────────────────┤ │
│ 自 年 月 日 時起 │ 聯系人：│
│保險期限 個月 │ │
│ 至 年 月 日二十四時止│ 開戶銀行 單位簽章 │
├────────────────┤ 及帳號 │
│注意：本投保單在未經保險公司同意│ │
│或未簽發保險單之前，不生保險效力│ 年 月 日 │
│ │ │
└────────────────┴─────────────────┘
投保單號和保單號區別篇十五
投保單位：__________________________隸屬關系：
茲將下列船舶向中國人民保險公司投保船舶保險主管部門：
所有制性質：
│船舶名稱│種類│用途│制造年份│總噸位│保險金額│保險費率│保險費│
│航行范圍：│
│總保險金額：人民幣│
│保險費總數：人民幣│
│保險期限：個月自________年____月____日零時起至________年____月____日二十四時止│
│注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發│投保單位：│
│保險單之前，不生保險效力。│地址：│
││電話：│
│保險單號碼簽發日期簽單│聯系人：________年____月____日│
投保單號和保單號區別篇十六
茲將下列耕牛向中國人民保險*司投保耕牛保險
耕牛<?xml:namespace?prefix="o">
種類
畜齡
畜性
毛色
特征
保險金額
保險費
帳面或
市價金額
投保成數
總保險金額：人民幣????佰??拾??萬??仟??佰??拾??元整
保險費總數：人民幣????萬??仟??佰??拾??元??角??分??保險費率：??％
保險期限：??個月??自??年??月??日零時起至??年??月??日二十四時止
備注：
投保人：
地址：
電話：
投保日期：
注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不生保險效力。
投保單號和保單號區別篇十七
投保單位：
茲將下列船舶向中國人民保險*司投保船舶保險：
│船舶名稱│種類│用途│制造年份│總噸位│保險金額│保險費率│保險費│
│航行范圍：│
│總保險金額：人民幣│
│保險費總數：人民幣│
│保險期限：個月自______年____月____日零時起至______年____月____日二十四時止│
│注意：本投保單在未經保險公司同意或│投保單位：│
│未簽發保險單之前，不生保險效力│地址：│
││電話：│
││聯系人：│
│保險單號碼簽發日期簽章│______年____月____日│
投保單號和保單號區別篇十八
人壽保險投保單
人壽保險投保單
┏━━━━━━━━┯━━━┓
┃保險單編號
│no.：┃
┠────────┼───┨
┃投保單編號
│no.：┃
┗━━━━━━━━┷━━━┛
□體檢
□免體檢
------------------------------------------------------------------------
公司提示：請您在仔細閱讀保險條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在
此投保單上填報一切有關事實，因為您與本公司之合約將以這些事實為根據，否則
所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項是否重要或如何填寫，請與本公司業務員
聯系。
------------------------------------------------------------------------
第一部分
------------------------------------------------------------------------
1.被保險人姓名
身份證號碼
性別
出生日期
年月日
------------------------------------------------------------------------
年齡
民族
單身□
已婚□
職業
職業編碼
（此內容由本公司人員填寫）
------------------------------------------------------------------------
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
-----------------------------------------------------------------------
電話號碼（宅）
（辦）
與投保人關系
------------------------------------------------------------------------
2.投保人姓名
身份證號碼
性別
出生日期
年月日
------------------------------------------------------------------------
年齡
民族
單身□
已婚□
職業
職業編碼
（此內容由本公司人員填寫）
------------------------------------------------------------------------
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
------------------------------------------------------------------------
電話號碼（宅）
（辦）
------------------------------------------------------------------------
3.受益人姓名身份證號碼
性別年齡
住所與被保險人關系受益份額
＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
------------------------------------------------------------------------
4.投保險種
------------------------------------------------------------------------
5.保險金額（大寫 （￥
）
6.保險份數
份
------------------------------------------------------------------------
7.保險期限
年
8.繳費方式
繳
------------------------------------------------------------------------
9.繳費期年10.開始領取年金年齡歲11.領取方式領12.領取標準元
------------------------------------------------------------------------
13.紅利分派方式
14.保險費
元
------------------------------------------------------------------------
15.附加險
保險金額
費率
起保日期
保險期限
份數保險費
------------------------------------------------------------------------
16.保險費合計人民幣（大寫）
（￥）
------------------------------------------------------------------------
17.付款方式
現金□
支票□
自動轉賬□
------------------------------------------------------------------------
第二部分告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人作身體檢查）
。
投保人必須在“關于被保險人”項下填寫告知事項。
凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關于投
保人”項下的告知事項。
------------------------------------------- ----------------------------
關于被保險人
│關于投保人
1.工作單位名稱
│1.工作單位名稱
2.過去二年平均年收入
元。
│2.過去二年平均年收入
元。
3.身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤│3.身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤
------------------------------------------------------------------------
關于被保險人｜關于投保人
是否｜是否
4.是否從事過現職業以外的職業
□□｜□□
5.是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣
□□｜□□
6.有無機動車駕駛證
□□｜□□
7.是否有已參加或正在申請中的其他保險
□□｜□□
8.過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否
｜
投保單號和保單號區別篇十九
全文
編碼：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □其他｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜住 址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜收費地址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜料｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位：電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業（工種）： 兼職： 職業代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓 名：有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜險｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜住 址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位：電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業（工種）： 兼職： 職業代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保單 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 請 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填寫 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜滿期、生存保險金受益人：姓名：性別：□男 □女與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜益｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保險金受益人：姓名：性別：□男 □女與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超過一人，請在特別約定欄內注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人 ｜
｜ ｜平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜交 別： □年交□半年交□季交月交□躉交 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜保費交付方式：□自動轉帳：□自交 □人工收取 ｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜開戶銀行： 帳號：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返還方式（本項僅適用于“利差返還”型險種）：｜
｜ ｜□抵交保費 □儲存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理） ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保險起期：自 年 月 日起 保險期限：□終身 □定期（ 年） 交費期： 年 約定領取年齡： 周歲 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 主 ｜投 保 項 目｜ 保險金額或份數 ｜ 投 保 檔 次 ｜ 標 準 保 費｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜項｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜｜投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜ 投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 意外傷害保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 附 ｜ 意外傷害醫療保險｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 住院醫療保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 住院安心保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 萬-壽兩全保險 年期 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 險 ｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保費合計：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥元 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
業務員姓名： 投保單號碼： 業務員代碼：
險別： 營 業 部： 暫收收據號：
業務員bp機：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜上述健康、財務及其各項告知，若答復“有”或“是”時，請注明序號及對象（投保人或被保險人），并在說明欄中 ｜
｜｜詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫院名稱及診治結果；如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 ｜
｜｜知內容，本公司承擔保密義務。｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 說 ｜ 序 號 ｜ 說明對象 ｜說 明 內 容｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 欄 ｜ ｜｜ ｜
｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜ ｜｜ ｜
｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜ ｜｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 特別約定： ｜
｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投 ｜ 本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜實，保險人有權解除保險合同，對于合同解除前發生的保險事故，保險人不承擔保險責任。｜
｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監護人簽章： 被保險人簽章：｜
｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜
｜ 欄 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司內部作業欄，客戶無須填寫）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病□有 □無｜
｜｜ （不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明：｜
｜｜ ｜
｜ 業 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 務 ｜2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動□有 □無｜
｜ 員 ｜ 若“有”請說明：｜
｜ 報 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜3.您估計投保人的年收入約為 萬元，來源：｜
｜ 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜4.投保人的家庭財產約 萬元。 ｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜業務員聲明 ｜
｜｜ 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告 ｜
｜｜知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。 ｜
｜｜營業部經理簽名： 業務員代碼：業務員簽名： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜ □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜核保要求｜生調重點｜核保結論 ｜
｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 見 ｜核準保費：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元｜
｜ 欄 ｜｜
｜｜ 核保人簽章：日期： ｜
｜｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ 暫收： ｜ ｜
｜ 初 審 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 復核： ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 問題件 ｜ ｜
｜ 預 收 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 處理 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
編碼：a001
健康告知（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投保人 ｜ 被保險人 ｜｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜詢問事項 ｜
｜ 有 無 ｜ 有 無 ｜｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期體況： ｜
｜ ｜｜ 最近6個月內是否有新發的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復持續頭痛、 ｜
｜ ｜｜ 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內下降超過5公斤）、視力下降。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期診治： ｜
｜ ｜｜ 最近6個月內是否接受過醫師的診察、治療、用藥，對其結果醫師是否提出檢查、治療、住｜
｜ ｜｜ 院或手術建議｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年內健康檢查： ｜
｜ ｜｜ 過去2年內接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、x光、b超、 ｜
｜ ｜｜ ct、核磁共振、腦部等）檢查結果有無異常情形或被醫師建議接受其他檢查 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：過去5年內曾否住院 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.過去曾否患有下列疾病 ｜
｜ ｜｜ 霍亂、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石；甲狀腺疾 ｜
｜ ｜｜ 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病； ｜
｜ ｜｜ 精神疾患、抑郁癥、神經官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經麻痹、癲癇、 ｜
｜ ｜｜ 腦部疾病、脊髓疾病、白內障、青光眼、視網膜或視神經病變；風濕熱、風濕性心臟病、高血 ｜
｜ ｜｜ 壓病、繼發性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 ｜
｜ ｜｜ 疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸； ｜
｜ ｜｜ 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 ｜
｜ ｜｜ 常、膽石病、胰腺疾病；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜
｜ ｜｜ 類風濕性關節炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節疾病；結締組織疾病；自體免疫性疾病；先天性 ｜
｜ ｜｜ 疾病、遺傳性疾病；腦外傷后綜合癥、內臟損傷、中毒。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身體殘障情況：｜
｜ ｜｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜
｜ ｜｜ 覺、四肢及中樞神經系統機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.婦女欄（女性請填寫）： ｜
｜ ｜｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜
｜ ｜｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發現 ｜
｜ ｜｜ ③目前是否有陰道不規則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發現 ｜
｜ ｜｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而接受醫師的診察、治療、用藥和｜
｜ ｜｜ 住院手術 ｜
｜ ｜｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術（包括剖腹生產） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少兒欄（2周歲以下填寫） ｜
｜ ｜｜ ①出生時體重 千克，有無難產、窒息、先天性疾病或畸形｜
｜ ｜｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及過敏史：｜
｜ ｜｜過去有無使用鎮靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 ｜
｜ ｜｜毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有無職業病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜13.被保險人有無吸煙習慣每天 支，約有 年歷史。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜14.被保險人有無飲酒習慣（若有，請在說明欄內說明酒的品種、酒精度數、每周飲酒數量｜
｜ ｜｜及歷史） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜15.被保險人有無機動車駕駛執照 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜
｜ ｜｜被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 ｜
｜ ｜｜病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜
｜ ｜｜性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1－12項情況（附加家庭保單時，請告知）｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜身高體重欄：被保險人身高 厘米，體重千克。 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
財務及其他告知
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有無負債 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜萬元｜萬元｜19.每年固定收入約： ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜20.主要收入來源：（請填寫：工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明） ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜22.過去兩年內是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜
｜ ｜ ｜承保 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.過去有無人身保險金的索賠｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
投保單號和保單號區別篇二十
全文
茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內容如下： 投保單編號：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 保險種類 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜ 與被保險人關系 ｜ ｜
｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜
｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜被保險｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜｜性別｜｜ 身份證號碼 ｜ ｜
｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜
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｜ 保險年期 ｜ ｜ 保險份數 ｜ ｜受益人 ｜｜領取日期｜｜
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｜ 領取年齡 ｜ ｜ 領取方式 ｜ ｜領取金額｜｜
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｜ 保險期限｜ 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止｜
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｜ 基本保險金額｜附加保險金額｜
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｜ 意外傷殘保額 ｜｜ 附加險別 ｜ ｜
｜ 意外身故保額 ｜｜保額 ｜ ｜
｜ 疾病傷殘保額 ｜｜費率 ｜ ｜
｜ 疾病身故保額 ｜｜｜ ｜
｜ 滿期保險金額 ｜｜｜ ｜
｜ 生存給付金｜｜ 附加險別 ｜ ｜
｜｜｜保額 ｜ ｜
｜ 費率｜｜費率 ｜ ｜
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｜ 保險費 ｜ ｜
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｜ 保險本金｜ ｜
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｜ 繳費形式｜一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜
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｜ 付款方式｜｜ 幣 種 ｜ ｜
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｜ 開戶銀行｜｜ 帳 號 ｜ ｜
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｜特別約定： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
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｜被保險人健康狀況： ｜
｜ 1.目前尚在病假中 □有□無 ｜
｜ 2.因病休或因病減輕勞動量 □有□無 ｜
｜ 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤 □有□無 ｜
｜ 4.有無嚴重病史 □有□無｜
｜ 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無｜
｜ ｜
｜投保人是否健康 □是□否｜
｜ ｜
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｜投保聲明： ｜
｜ 1）本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發保單的根據，并成為雙方合約的組 ｜
｜成部分，如日后發現與事實不符，即使保單簽發，你公司仍可不負任何責任。｜
｜ 2）本投保單方格內填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。 ｜
｜ 3）保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據，計算辦法以保戶在起保日最 ｜
｜后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發 ｜
｜生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 ｜
｜ ｜
｜ 投保人（簽章） 年 月 日 ｜
｜ ｜
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（以下由保險公司填寫）
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｜審核意見： ｜
｜｜
｜｜
｜審核人（簽章）公司章 ｜
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｜保險單號碼：簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜
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