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護理文書管理制度標準篇一

1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。

2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學習,全面落實。

3、各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標準。

4、記錄內(nèi)容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫。

5、書寫要實事求是,對患者負責,能提供必要的法律依據(jù)。

6、對于護理觀察病情描述時,應(yīng)突出重點,簡明扼要,使用醫(yī)學術(shù)語,各項記錄內(nèi)容與記錄時間相互對應(yīng),能客觀地反映病情變化,護理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護理效果等。

7、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷時,護理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。

8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。

1、要求各科護士長或質(zhì)控小組成員,對本科室護理病歷進行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄。

2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋病區(qū)護士長,并做好記錄,提出改進措施。

3、每月院護理文書質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運行病歷抽查的結(jié)果,有記錄,評價及反饋措施。

護理文書管理制度標準篇二

一、護理文書包括體溫單、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、住院首次護理記錄單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、護理風險評估單等。

二、護理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

三、護理文書書寫應(yīng)做到文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確，使用醫(yī)學術(shù)語。

四、護理文書應(yīng)當具有法定資格的護理人員按規(guī)范書寫，學生書寫的文書應(yīng)當由老師審閱、修改并簽名。

五、高年護士有審核、修改低年護士書寫的護理文書的責任。修改時應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清晰、可辨。

六、搶救記錄應(yīng)當在搶救6小時內(nèi)，由相關(guān)護士據(jù)實補齊，并加以注明。

七、手術(shù)護理記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束之后及時完成，按規(guī)范要求填寫，并放入病歷夾中。

八、護理文書應(yīng)當在病人出院時歸入醫(yī)院病例中，交病案室保存。

九、制定并落實護理文書檢查考核標準及獎懲細則。

十、護理文書質(zhì)控組每月對護理文書進行抽查，并按分數(shù)評出甲、乙、丙、三等，丙級病歷的書寫者在評先、晉升等方面實行一票否決，并與績效考評掛鉤。

護理文書管理制度標準篇三

一、按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進行護理文書書寫及管理。

二、護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑本、病室交班報告本、護理記錄單、危重病人護理記錄單及手術(shù)護理記錄單等，均按本院護理部編寫的護理文件書寫格式要求填寫。

三、護理文件書寫必須有具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成，實習、進修、試用期護士書寫后應(yīng)有帶教老師簽字。

四、護理文件書寫要求：字跡端正、清晰、無錯別字、眉欄填齊、頁面整潔。合格率達95%以上。

五、各種醫(yī)療護理記錄表格要定點存放，及時補充;病歷中各種表格應(yīng)按順序排列整齊，不得任意撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。

六、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄等應(yīng)連同病歷隨病人出院或死亡后，按規(guī)定排列，及時送病案室保管。醫(yī)囑本的保存期限一般不少于二年，病區(qū)交班本一般不少于三年，以備查閱。

七、因搶救危重患者未能及時書寫護理病歷，當班護理人員應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明時間，執(zhí)行各項治療時間應(yīng)記錄到時分。

八、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時攜帶病歷摘要。

九、護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。