“方”即方子、方法。“方案”，即在案前得出的方法，將方法呈于案前，即為“方案”。方案的格式和要求是什么樣的呢？以下是我給大家收集整理的方案策劃范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

慢病工作方案篇一

（一）、任務目標

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；測血壓率100%，每年至少測二次血壓和一次血糖，

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達90%以上，有效隨訪率達80%。

3.轄區內戶籍居民高血壓發現登記率應達7%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.對納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。

5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

6.加大社區醫務人員的慢病防治知識培訓。

7.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社區居民的高血壓糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少并發癥的發生，提高生活質量。

8.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統。

9.落實基本公共衛生服務規范，建立慢病基礎信息管理系統，認真做好基本公共衛生慢病月報工作。

1、凡經門診、住院體檢或健康檔案普查中發現的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡稱五病），經臨床、病理、心電圖、x線或其它檢查，首次確診新發病例均由首診醫生作好登記并填寫好“五”病報告本交防保所。在門診、住院、普查中發現的慢“五病”病人做到及時治療，并預約進行復診。

2、防保所有專人負責本地區“五病”的上報工作，具體負責報卡的收集、核對、登記、統計、上報工作，每月1日前上報的卡片、月報等。

3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統化管理。

1.各服務站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率

2.各服務站高血壓糖尿病規范管理率

3各服務站高血壓糖尿病控制率

4.社區醫務人員對慢性病管理規范和相關知識掌握程度

5.社區人群高血壓糖尿病防治知識知曉率

6.慢病工作制度和實施情況

7.各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作方案篇二

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據九臺市衛生局慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以社區衛生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區衛生服務中心疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持。管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回

社區衛生服務中心繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

5、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

6、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

7、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

8、在社區每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

9、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

10、在社區開展免費測血壓、血糖活動。

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

1、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、各社區衛生服務中心要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。

(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：

主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規范化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

1.規范化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規范管理率為30%，控制率為25%，，每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。

2.宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月xx日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。并且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

4.繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規范管理慢病人數按要求完成。

(二)居家養老工作：

1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，20xx年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。

2、20xx年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

(三)家庭醫生式服務

根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衛生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。

(四)、高血壓自我管理工作

根據去年衛疾控統一部署，在xx年xxx創示范區，繼續完成高血壓自我管理工作。

慢病工作方案篇三

為了落實紫陽縣疾病控制預防中心工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，結合我鎮實際情況，特制定本工作計劃：本頁地址：

1.執行35歲以上全鎮轄區居民患者首診免費測血壓制度；提高高血壓病的檢出率，我院及各村衛生室在門診日志上登記血壓值，每月執行月報表制度。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范、真實、完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內高血壓發現登記率應達85%，并且執行高血壓、糖尿病規范化管理、隨訪、體檢工作。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑高血壓、糖尿病病人立即建立高危人群監測檔案，及時行的進行隨訪。確診后納入高血壓、糖尿病管理。

3、加強宣傳，告知服務內容，使更多患者和居民主動接受服務。

4、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

5、掌握轄區65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

6、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

7、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

8、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

慢病工作方案篇四

慢性病的防治的重心在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。按照《國家基本公共衛生規范（20xx版）》及上級要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃及實施方案如下：

1、成立慢性病防治工作領導小組，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

1、發現并積極登記高血壓患者。

2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；

4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。

5、高血壓患者健康管理率達到60%以上，規范管理率達到95%以上，規范管理人群血壓控制率達到60%以上。

1、發現并積極登記糖尿病患者。

2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預和效果評價。

4、ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上，規范管理率達到95%以上，規范管理人群血糖控制率達到60%以上。

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行

登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病患者的檢出

利用健康體檢、中心衛生院和村衛生室的診療、首診測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、一般人群的健康促進

根據一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

在縣衛生局正確領導下和縣疾控中心的業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。