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營業(yè)線施工安全協(xié)議書的基本內(nèi)容篇一

工程地址：

甲方單位：

乙方單位：

施工時間： 年 月 日至 年 月 日

為貫徹“安全第一，預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，明確雙方的安全責任，確保施工中人身、設備和生產(chǎn)安全，根據(jù)國家有關法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致簽訂本協(xié)議。

第一條 甲方安全責任

1、開工前甲方對乙方進行入廠安全教育，并應有書面記錄或資料。

2、甲方應要求乙方制定施工安全措施，在開始施工前報甲方備案。

3、甲方有協(xié)助乙方根據(jù)本公司防火防爆生產(chǎn)特點搞好安全生產(chǎn)、安全管理以及督促檢查的義務。甲方有權檢查督促乙方執(zhí)行有關安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定，對乙方不符合本公司防火防爆生產(chǎn)特點及安全文明施工的行為進行制止、糾正并發(fā)出安全整改通知書，直至清退出場。

4、甲方負責簽發(fā)在本公司生產(chǎn)區(qū)施工的動火、動土、用電等工作票，對工作票所填寫的安全措施是否正確完整負責，并履行工作票許可手續(xù)。

5、甲方應創(chuàng)造條件為乙方施工使用提供便利。

6、甲乙雙方的人員，對施工現(xiàn)場的腳手架、各類安全防護設施、安全標志和警告牌，不得擅自拆除、變動。如確實需要拆除變動的，必須經(jīng)施工負責人和甲乙方指派的安全管理人員的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人員擅自拆除所造成的后果，均由該方人員及其單位負責。

7、貫徹誰施工誰負責安全的原則，乙方人員在施工期間，造成傷亡、火警、火災、機械等事故(包括由乙方責任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等)，由乙方負責事故上報，經(jīng)濟賠償及善后處理。甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務，事故的損失和善后處理費用，應按責任，協(xié)商解決。

8、甲方有權對乙方參與施工的人員進行安全技術知識和安全工作規(guī)程的檢查。

9、乙方在施工中發(fā)生的甲方生產(chǎn)設備、化學污染、用電等事故，甲方有責任負責調(diào)查、統(tǒng)計上報。乙方在施工中如發(fā)生國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》所規(guī)定的事故，甲方有權督促乙方立即通知當?shù)卣凸膊块T，要求派人保護現(xiàn)場，并有權要求乙方提供事故調(diào)查書面結論及處理意見。

10、甲方不得要求乙方違反安全管理規(guī)定進行施工。因甲方原因?qū)е碌氖鹿视杉追匠袚熑巍?/p>

第二條 乙方安全責任

乙方作為工程項目的承包單位，對工程施工過程中發(fā)生的人身傷害、設備損壞事故承擔安全責任。乙方應切實履行以下安全責任：

1.加強安全生產(chǎn)宣傳教育，增強全員安全生產(chǎn)意識，建立健全各項安全生產(chǎn)的管理機制和安全生產(chǎn)管理制度，配備專職及兼職安全檢查人員，有組織有領導地開展安全生產(chǎn)活動。負責人、工程技術人員、生產(chǎn)管理人員和具體操作人員。必須熟悉和遵守本條款的各項規(guī)定，做到生產(chǎn)與安全工作同時計劃，布置，檢查。

2、乙方在簽訂工程施工合同后，應向當?shù)叵嚓P部門辦理施工手續(xù)。

3、開工前，乙方應組織全體施工人員到甲方進行廠級安全教育，并將參加安全教育人員名單與考試成績報給甲方備案。特種作業(yè)人員必須持有關部門核發(fā)的合格有效的上崗資格證書。 開工前，乙方應到甲方辦理臨時出入證并佩戴出入證進入施工現(xiàn)場，出入證嚴禁轉(zhuǎn)借他人。

4、乙方所提供的承包工程要求的相關資質(zhì)證明材料應真實、合法、有效。

5、乙方必須貫徹執(zhí)行國家有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，必須制定相應的安全管理制度;嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《工傷保險條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關安全生產(chǎn)法規(guī)和甲方關于工作票制度及其他安全生產(chǎn)規(guī)定、制度。

6、現(xiàn)場施工應遵守國家和地方關于勞動安全，勞務用工法律法規(guī)及規(guī)章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規(guī)定，為施工人員進行人身保險，配備合格的勞動防護用品、安全用具。

7、施工期間，乙方應設有專職安監(jiān)人員，(少于30人者可設兼職)。乙方指派專職安全人員作為安全工作聯(lián)系人。

8、乙方一切施工活動，必須編制安全施工措施，施工前對全體施工人員進行全面的安全技術交底，并在整個施工過程正確、完整地執(zhí)行，無措施或未交底嚴禁布置施工。

9、乙方用于本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用具的數(shù)量和質(zhì)量必須滿足施工需要，并經(jīng)有資質(zhì)檢驗單位檢驗符合安全規(guī)定，乙方對因使用工器具不當所造成的人員傷害及設備損壞負責。

10、乙方必須嚴格執(zhí)行各項防火防爆制度，易燃易爆場所嚴禁吸煙及動用明火。

11、乙方進廠施工，須經(jīng)領導同意，并指定施工負責人，施工現(xiàn)場設立安全監(jiān)督，便于施工過程中的協(xié)調(diào)、聯(lián)系。同時，在不影響甲方安全生產(chǎn)運行的前提下，甲方盡力為乙方提供便利條件和服務。

12. 乙方在有火警緊急情況下能冷靜準確向119報警并滅火、指引和協(xié)助他人逃生。

13、開工前，乙方應組織人員對施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境及使用甲方提供的設施設備、工器具等進行檢查，確認符合安全要求，一經(jīng)開工，就表示乙方已確認施工現(xiàn)場、作業(yè)環(huán)境、設施設備、工器具符合安全要求并處于安全狀態(tài)。

14、乙方應在施工范圍裝設臨時圍欄或警告標志，不得超越指定的施工范圍進行施工，禁止無關人員進入施工現(xiàn)場。未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自使用與施工無關的甲方設施設備;不得擅自拆除、變更甲方防護設施及標識。

15、乙方施工過程中需使用電、水源，應事先與甲方取得聯(lián)系，不得私拉亂接。中斷作業(yè)或遇故障應立即切斷有關開關。

16、乙方施工過程中應做到工完、料盡、場地清，確保安全文明施工。

17、乙方必須接受甲方的監(jiān)督、檢查，對甲方提出的安全整改意見必須及時整改。

18、乙方施工過程中發(fā)生人身傷亡、用電和設備事故或危及生產(chǎn)運行的不安全情況，應立即報告甲方，并積極配合調(diào)查。

乙方應對人員在施工中發(fā)生的人身傷亡事故，必須立即用電話、傳真等向事故所在地的政府安全管理部門、公安部門、工會報告，按規(guī)定組織調(diào)查處理，并由乙方統(tǒng)計上報。

乙方應將事故調(diào)查組的事故調(diào)查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。

第三條 施工安全保證金

乙方若施工過程中發(fā)生有乙方責任的安全事故，在工程款中扣除相應數(shù)額。

第四條 違約責任

1、由于甲方或乙方責任造成對方或第三方的人身傷害、設備損壞等財產(chǎn)損失，由責任方承擔相應責任，并賠償對方或第三方因此造成的全部損失。

2、合同履行中，發(fā)現(xiàn)乙方提供的有關資質(zhì)材料無效，甲方有權解除合同，并由乙方承擔由此造成的一切損失。

3、發(fā)現(xiàn)乙方現(xiàn)場作業(yè)人員有違章行為的，比照甲方有關安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定對甲方職工相類似的違章行為應扣款數(shù)額，承擔相應的違約金。

4、乙方在施工過程中當天產(chǎn)生的垃圾盡量當日清理干凈。清理出的垃圾不能隨意堆放在甲方管理的場地內(nèi)，否則可根據(jù)實際情況進行罰款、扣除部分甚至全部工程款。

5、乙方人員不經(jīng)廠級安全教育，乙方應承擔100元/人次的違約責任;特種人員無證上崗乙方應承擔500元/人次的違約責任。

6、乙方使用甲方提供的設施設備、工器具等造成損壞的，應照價賠償。

7、乙方人員無故到其他生產(chǎn)區(qū)域或擅自動用甲方的設施設備等，乙方按100元至500元/人次承擔違約責任。

8、乙方對甲方提出的安全整改意見不及時整改的，每逾期一天，乙方按200元至1000元/天承擔違約責任。

9、施工過程中發(fā)生人身傷亡、用電和設備事故有隱瞞行為的，除接受政府有關部門處理外，過錯方應承擔3000元至10000元/次的違約責任。

第五條 甲乙雙方約定的其他事項：無

第六條 本協(xié)議執(zhí)行過程中，如發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商、調(diào)解解決;若經(jīng)協(xié)商、調(diào)解不能解決爭議的，任何一方可以向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

第七條 法律適用和爭議解決

本協(xié)議適用中華人民共和國法律、法規(guī)。雙方因本協(xié)議的履行而發(fā)生的爭議，應由雙方友好協(xié)商解決。協(xié)商不成，任何一方均可將爭議提交國家相關法律部門。

除爭議事項外，雙方將繼續(xù)執(zhí)行本協(xié)議未涉爭議及仲裁的其它部分。

第八條 甲乙雙方必須嚴格執(zhí)行本協(xié)議，本協(xié)議的法律效力獨立于主合同。

第九條 本協(xié)議簽訂地點在甲方所在地。

第十條 本協(xié)議有效期限：

自 年 月 日起至 年 月 日止。

第十一條 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

第十二條 本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字并加蓋單位公章后生效。

甲方(加蓋公章)： 乙方(加蓋公章)：

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

簽訂時間： 年 月 日 簽訂時間： 年 月 日

營業(yè)線施工安全協(xié)議書的基本內(nèi)容篇二

甲方：

乙方

為切實貫徹和落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》及有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，遵照“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，確保項目安全生產(chǎn)管理目標的順利實現(xiàn)，甲乙雙方就項目安全生產(chǎn)達成以下共識，特簽訂本安全生產(chǎn)協(xié)議書，雙方共同遵守.

1、安全生產(chǎn)的目標

(1)不發(fā)生生產(chǎn)性人身傷亡事故。

(2)不發(fā)生生產(chǎn)性原因造成的直接經(jīng)濟損失達2萬元以上的機械設備、交通和火災事故。

(3)不發(fā)生生產(chǎn)性原因造成重大環(huán)境污染事故和重大垮塌事故。

(4)不發(fā)生較大以上工程質(zhì)量事故。

(5)不發(fā)生性質(zhì)惡劣影響較大的其它責任事故。

2、安全責任

2.1責任主體及相關者甲方負責統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)全工地的施工安全、社會治安、消防、防汛和防災、救災等工作，乙方應接受甲方的統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)，認真執(zhí)行甲方發(fā)出的有關安全管理工作的任何指令。甲方對安全的統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)工作并不免除乙方按第2.3規(guī)定應負的安全責任。乙方充分理解甲方對于安全生產(chǎn)的重視，愿意切實做好安全施工措施，確保作業(yè)安全。由于乙方責任引起的任何安全事故，乙方承擔一切責任。

2.2甲方的安全責任

(1)甲方按國家政策規(guī)定在合同單價(總價)中計入安全生產(chǎn)費用，為乙方履行安全責任提供必要的資金。

(2)甲方負責組建項目安全生產(chǎn)領導小組，統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)工地的施工安全生產(chǎn)工作，按規(guī)定檢查和監(jiān)督施工安全工作的實施。

(3)甲方負責與工程業(yè)主及相關單位治安部門協(xié)商，共同在工地建立現(xiàn)場治安管理機構，統(tǒng)轄治安管理事宜。

(4)甲方負責與工程業(yè)主在工地的消防隊伍聯(lián)系工作，接受消防隊伍的監(jiān)督檢查。

(5)甲方負責進行防汛檢查，統(tǒng)一指揮防汛救災工作。

2.3乙方的安全責任

(1)在合同履行過程中，乙方應嚴格遵守國家有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，按合同規(guī)定履行其安全職責。乙方應設置必要的安全管理機構和配備專職的安全員，加強作業(yè)安全的管理，制定安全操作規(guī)程，配備必要的安全生產(chǎn)設施和勞動保護用品，并經(jīng)常對其職工進行培訓和教育。

(2)乙方為履行其施工合同中的責任，需要使用、運輸并貯存危險物品時，應事先采取必要的安排或預防措施，并應遵守與上述物品有關的條例、法律和規(guī)定。

(3)乙方應在作業(yè)時采取規(guī)范的安全措施(包括安全網(wǎng)、安全繩等)，給作業(yè)人員配置標準的安全保護和防護器具。對其雇員在作業(yè)中發(fā)生的人身傷亡負責。

(4)乙方應配置專門的機構和人員負責設備的安全管理工作。嚴格遵守各類設備的安全操作規(guī)程，確保設備所有安全保護裝置、機構的齊備、完好、可靠。采取有效的預防控制措施，防止設備的碰撞、傾覆、失控。乙方對其工地范圍內(nèi)的人員、材料和設備的安全負責。(5)乙方必須建立、健全安全管理體系。項目經(jīng)理為安全生產(chǎn)第一責任人，同時配有專人負責各工作面安全工作，以確保安全措施的有效實行。

2.4工傷事故及保險在合同實施期間，乙方應負責為其雇用的所有人員購買人身意外傷害險并報甲方備案。乙方應承擔其所雇傭人員發(fā)生工傷事故的責任，并免除甲方因乙方人員傷亡的賠償責任。

3、安全生產(chǎn)措施費甲方與乙方所簽訂施工合同已計入了相應的安全生產(chǎn)措施費。

4、考評與獎罰

4.1安全生產(chǎn)考評雙方協(xié)商確定，在合同實施過程中，甲方將按管理目標考核辦法對乙方的安全生產(chǎn)、質(zhì)量控制、文明施工等進行綜合考評，并根據(jù)綜合考評結果進行獎勵和處罰。

4.2安全責任事故追加處罰雙方協(xié)商確定，乙方在合同實施期間發(fā)生以下安全生產(chǎn)責任事故時，甲方將按照以下

標準對乙方進行處罰：

1)發(fā)生人身傷亡事故、死亡事故每人次罰款10萬元。

(2)發(fā)生重傷事故，每人次罰款3萬元。

(3)發(fā)生火災、交通等事故，每次罰款萬元。

4)發(fā)生重大環(huán)境污染事故、高空墜落事故或集體中毒事件，每次罰10萬元。

4.3甲方有權根據(jù)本工程業(yè)主、監(jiān)理人對甲方的安全處罰對乙方違章違規(guī)等進行處罰。乙方在安全工作中做出突出貢獻時，甲方將給予特別獎勵。

4.4安全事故的罰款將在工程進度款中扣除。

4.5前述獎罰不包含或抵減政府安全生產(chǎn)管理部門對乙方的安全生產(chǎn)責任事故的獎罰，并不能替代或涵蓋施工合同中規(guī)定的因乙方違約而對乙方課以的違約金處罰。

5、本責任書為合同的組成部分，不因本責任書的簽訂，免除乙方按照合同規(guī)定的其它責任與義務。

甲方：

乙方

現(xiàn)場負責人：

法定代表

(或委托代理人)

日 期： 年 月 日

營業(yè)線施工安全協(xié)議書的基本內(nèi)容篇三

甲方：

乙方：

一、工程概況：

1、施工項目：接建站修庫工程

2、作業(yè)內(nèi)容：基礎承臺、框架柱、砌筑、吊裝屋架等廠房施工項目。

3、作業(yè)時間：________年________月________日至________年________月________日。

4、影響范圍：哈南站修庫車間院內(nèi)(相對王孫下行左側(cè)dk4+258---dk4+312里程)

二、施工責任地段和期限：

1、施工責任地段：哈南站修庫車間院內(nèi)(相對王孫下行左側(cè)dk4+258---dk4+312里程)

2、施工期限：________年________月________日至________年________月________日。

三、雙方所遵循的技術標準、規(guī)程和規(guī)范：

甲方：

1、《鐵路技術管理規(guī)程》鐵道部令(20__)29號;

2、《行車組織規(guī)則》哈鐵總[20__]226號;

3、《鐵路交通事故應急救援和調(diào)查處理條例》國務院令(第501號);

4、《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》(部令第30號);

5、《哈爾濱鐵路局普速鐵路營業(yè)線施工安全管理實施細則》哈鐵總【20__】33號

6、《哈爾濱鐵路安全監(jiān)督管理辦公室鐵路交通事故管理制度》哈鐵監(jiān)管安〔20__〕12號;

乙方：

1、《鐵路技術管理規(guī)程》鐵道部令(20__)29號;

2、《行車組織規(guī)則》哈鐵總[20__]226號;

3、《鐵路交通事故應急救援和調(diào)查處理條例》國務院令(第501號);

4、《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》(部令第30號);

5、《哈爾濱鐵路局普速鐵路營業(yè)線施工安全管理實施細則》哈鐵總【20__】33號

6、《哈爾濱鐵路安全監(jiān)督管理辦公室鐵路交通事故管理制度》哈鐵監(jiān)管安〔20__〕12號;

7、《鐵路信號施工規(guī)范》tb10206-99;

8、《鐵路信號工程施工質(zhì)量驗收標準》tb10419-20__;

9、《鐵路信號設備9050安裝標準》tb10419-20__;

10、《鐵路電力管理規(guī)則》及《鐵路電力安全工作規(guī)程》鐵運(1999)103號;

11、《鐵路電力設備安裝標準》(80)鐵機字1817號;

12、《接觸網(wǎng)安全工作規(guī)程》鐵運(20__)69號;

13、《哈爾濱鐵路局接觸網(wǎng)作業(yè)車管理辦法》哈鐵供電[20__]240號;

四、安全防范內(nèi)容、措施

甲方：

1、行車安全：施工作業(yè)期間，施工作業(yè)地點以及施工作業(yè)影響范圍內(nèi)甲方不得安排行車作業(yè)。

2、施工安全：施工作業(yè)期間，甲方在施工區(qū)域所屬信號樓設監(jiān)控人員，落實好安全控制措施和行車組織辦法。

3、人身安全：施工作業(yè)期間，甲方人員進出施工作業(yè)區(qū)域，做好人身安全防護，不得干擾乙方正常天窗內(nèi)施工作業(yè)。

4、結合部安全分工：甲方負責按照乙方請求，對乙方登、銷記內(nèi)容進行審核和簽認，及時向上級部門申請并轉(zhuǎn)發(fā)命令。

5、按照乙方要求組織乙方工程車輛進出作業(yè)地點，對乙方作業(yè)進行監(jiān)督、檢查。

乙方：

1、行車安全：施工作業(yè)期間，工程車輛在站內(nèi)進行作業(yè)時，由乙方自行負責止輪;作業(yè)機具禁止超出作業(yè)地點范圍。

2、施工安全：施工作業(yè)不得擾動、破壞管線、電纜等隱蔽設備，施工負責人職務不到位，作業(yè)人員不足、準備不充分、影響范圍不符，嚴禁進行作業(yè)，施工作業(yè)安全防護措施、控制辦法。

3、人身安全：自行承擔自身作業(yè)的人身及作業(yè)安全責任，施工前乙方組織對作業(yè)人員進行安全教育，嚴格執(zhí)行《安規(guī)》等相關文件規(guī)定，確保作業(yè)人員人身安全。

4、結合部安全分工：

1)按規(guī)定在施工作業(yè)地段，行車管理單位管轄行車室(信號樓)設置專職駐站聯(lián)絡員，作業(yè)現(xiàn)場設置現(xiàn)場防護員。

2)按要求認真準備施工，設專人到車站進行登記請令，駐站聯(lián)絡員要按規(guī)定在作業(yè)前40分鐘完成《行車設備施工登記簿》、《鄰近營業(yè)線施工登記簿》登記。

3)牽引供電施工“天窗”作業(yè)應認真執(zhí)行《接觸網(wǎng)v型天窗停電行車限制卡》相關規(guī)定，施工作業(yè)期間與車站值班員共同確認好v型停電行車限制內(nèi)容。

五、對雙方安全責任、權利和義務(包括共同安全職責和雙方各自安全職責)

共同安全職責：

1、嚴格執(zhí)行部、局營業(yè)線施工有關規(guī)章制度。

2、按時參加施工預備會，協(xié)商解決施工過程中發(fā)生的問題。

3、及時發(fā)現(xiàn)和處理施工中存在的問題，通報運輸組織要求和施工安全動態(tài)。

4、發(fā)生施工事故或危及行車安全險情時，施工單位要全力搶修，車務單位和設備管理單位要積極配合，并按規(guī)定及時上報;雙方必須積極配合有關部門進行調(diào)查。

甲方：

1、對乙方在《行車設備施工登記簿》、《鄰近營業(yè)線施工登記簿》登、銷記的內(nèi)容進行嚴格把關。

2、對乙方違章、違規(guī)行為有權進行制止，必要時停止施工作業(yè)。

乙方：

1、提供作業(yè)內(nèi)容，進行技術交底，承擔內(nèi)容不明確，數(shù)據(jù)不清楚造成后果的責任。

2、按照施工作業(yè)計劃提供的影響范圍作業(yè)，承擔超過影響范圍造成后果的責任。

3、按照施工作業(yè)要求作業(yè)，承擔違反施工作業(yè)要求造成后果的責任。

4、乙方遇有特殊情況引起施工作業(yè)進度變更時提前通知甲方。

5、由于施工造成甲方設備、設施損壞由乙方負責。

6、電氣化區(qū)段停電單元作業(yè)時，必須憑停電的調(diào)度命令方可進行作業(yè);送電時，在具備送電條件后，憑送電的調(diào)度命令方可送電，由乙方承擔違章作業(yè)造成后果的責任。

7、提報的牽引供電施工作業(yè)應符合《接觸網(wǎng)v型天窗停電行車限制卡》相關規(guī)定，由乙方承擔錯誤提報《接觸網(wǎng)v型天窗停電行車限制卡》造成后果的責任。

8、乙方負責對乙方人員的人身安全教育及遵紀守法教育，嚴格遵守人身安全及車站關于站序管理的有關規(guī)定，如發(fā)生問題由乙方負全責。

9、乙方進行挖掘作業(yè)前，必須與工務、電務、通信等設備管理單位簽訂安全協(xié)議，施工前通知設備管理單位人員現(xiàn)場采取安全措施，配合作業(yè)，如發(fā)生問題由乙方負全責;

10、在作業(yè)中產(chǎn)生的行車、人身安全問題均由施工方自行負責;

11、未得到車站的準許嚴禁施工機械等運輸工具在站內(nèi)及線路上隨意運行，如違反由乙方負全責。

六、違約責任和經(jīng)濟賠償辦法：(包括發(fā)生行車責任事故時雙方所承擔的法律責任)

按部、局有關規(guī)定辦理。

七、安全監(jiān)督和配合費用：

按部、局有關規(guī)定辦理。

八、法律法規(guī)規(guī)定的其他內(nèi)容：

按相關法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

九、經(jīng)雙方領導簽字后，各報主管業(yè)務部門、安全監(jiān)察室審查。本協(xié)議一式五份。

甲方(公章)：____________乙方(公章)：___________

法定代表人 ：_____________ 法定代表人 ：____________

(或委托代理人) (或委托代理人)

_______年 ______月______日 _______年______月______日